Sekundærprofylakse etter slag eller hjerteinfarkt (aterosklerotisk karsykdom)

Utposten publiserte i forrige utgave en artikkel om primærforebygging av hjerte- og karsykdom. For pasienter som allerede har fått påvist sykdom, blir tankegangen og anbefalingene litt annerledes.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Primær- og sekundærforebygging

Gerald Caplan foreslo i 1964 en tredeling av forebyggingsbegrepet:

  1. Primærforebygging: Før sykdom, skade eller problem oppstår i befolkningen. Dette er således det vi vanligvis mener når vi bruker ordet «forebygging».

  2. Sekundærforebygging: Når sykdommen eller problemet har oppstått og er aktivt. Siktemålet er å forhindre en ny hendelse eller forverring av sykdommen.

  3. Tertiærforebygging: Forhindre eller forbedre funksjonsfall etter at sykdommen eller problemet er behandlet

Begrepene har siden vært brukt på litt andre måter enn slik Caplan definerte dem. Noen bruker primærforebygging kun om tiltak rettet mot skadelige miljøforhold, mens tiltak rettet mot mestring og risikogrupper har blitt kalt sekundærforebygging. Enkelte bruker begrepet tertiærforebygging om behandling av lidelser generelt.

Hva gjelder hjerte- og karsykdom har det vært vanlig å definere primærforebygging som tiltak rettet mot at sykdom oppstår hos folk som ikke har symptomer på sykdom. Dette omfatter både individrettede og befolkningsrettede tiltak. Med sekundærforebygging menes behandling etter at sykdom har oppstått, for å forhindre ny sykdom eller forverring av tilstanden.

De senere årene har det i allmennmedisinske miljøer dukket opp et nytt begrep knyttet til forebygging: «quaternary prevention». Med dette menes tiltak for å forhindre over-behandling og overdiagnostikk.

Det er vanlig å skille mellom primærforebygging og sekundærforebygging av hjertesykdom (se faktaboks), og det er flere grunner til dette. I primærforebygging anbefales tiltak til personer som er friske, men som har en forhøyet risiko for sykdom sammenliknet med gjennomsnittet. Begrepet risikant er brukt om dette, for å skille fra pasientbegrepet. Det kan være etiske utfordringer forbundet både med å sette en merkelapp som i seg selv kan medføre bekymringer og redusert helse, og med å tilby behandling der vi ikke kan være sikre på at pasienten virkelig har nytte av behandlingen. Selv om effekten på gruppenivå er etablert, kan vi ikke vite om den enkelte pasienten vi har foran oss vil få sykdom eller vil ha effekt av forebyggende behandling.

Når det gjelder sekundærforebygging har vi noen færre problemer. Vi vet for det første at pasienten har etablert karsykdom, for eksempel hjerneslag eller aterosklerose i ett eller flere koronarkar som har ført til symptomer. Da vet vi også at det er høy risiko for en ny sykdomshendelse, med risiko for sekveler eller for tidlig død. Nytten av å forebygge en ny hendelse er stor, både for den enkelte og for samfunnet. Vi vet fortsatt ikke om den enkelte pasient vi har foran oss vil få en slik hendelse, eller om forebyggende tiltak faktisk vil virke på akkurat vår pasient, men for de fleste vil risikoen for nye hendelser klart oppveie risiko for bivirkninger som behandlingen kan medføre. «Merkelapp-problematikken» er heller ikke like gyldig her.

Disse pasientene har ofte andre sykdommer i tillegg, slik at medikamentlistene kan bli lange og muligheten for bivirkninger og uheldige interaksjoner kan mangedobles. Det må brukes mye tid på å informere om nytte og risiko, og pasientene har ofte mange spørsmål. Noen slike spørsmål kommer vi tilbake til nedenfor.

Mens tidligere retningslinjer kun gjaldt primærforebygging, omfatter de nye retningslinjene fra Helsedirektoratet (2017) også råd for medikamentell sekundærforebygging. Disse omtaler de viktigste generelle tiltak i stabil fase etter påvist koronarsykdom, perifer aterosklerose eller hjerneslag. Spesifikk behandling av hjerneslag, hjerteinfarkt eller perifer karsykdom omtales ikke. Forebyggende tiltak ved hjerteklaffefeil, hjertearytmier eller tromboembolisk sykdom er heller ikke omtalt, men det finnes egne retningslinjer og veiledere for disse tilstandene. De enkelte medikamentgrupper, indikasjoner og behandlingsmål gjennomgås nedenfor. Hele retningslinjen finnes på Helsedirektoratets nettsider.

Antitrombotisk behandling

Blodplatehemming inngår som en sentral del av sekundærforebyggingen både ved koronarsykdom, iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom. Alle aktuelle pasienter bør tilbys acetylsalisylsyre 75 mg, alternativt klopidogrel ved salicyl-allergi eller bivirkninger. Etter iskemisk hjerneslag (ikke-embolisk), bør kombinasjonsbehandling med acetylsalicylsyre og dipyramidol vurderes, alternativt monoterapi med klopidogrel (jf. slag-retningslinjen).

Metaanalyser viser at acetylsalicylsyre (ASA) i doser fra 75 til 300 mg gir noe under 20 prosent reduksjon i vaskulære hendelser i sekundærforebygging, med en absolutt risikoreduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser på 1,5 prosent pr. år. Av dette utgjør koronar hendelse 1 prosent og slag 0,5 prosent. Det er liten grunn til å gi høyere dose enn 75 mg, ettersom man ikke får bedre effekt, men økt risiko for bivirkninger.

Acetylsalisylsyre og andre platehemmere øker blødningsrisikoen, også for alvorlige hendelser som akutt gastrointestinal blødning og hemoragisk slag. Kombinasjonsbehandling med ASA og dipyramidol øker blødningsrisikoen ytterligere og er mest indisert ved særlig høy risiko for nye slag.

Fordelene med bruk av acetylsalicylsyre i sekundærprofylakse anses generelt som betydelig større enn ulempene, men pasienter må informeres om bivirkningsrisiko og så langt som mulig involveres i behandlingsbeslutninger. Dette er særlig viktig ved kombinasjonsbehandling med flere antitrombotiske midler, der risikoen er høyere.

For emboliske hjerneslag ved atrieflimmer og for andre hjertesykdommer finnes det egne retningslinjer.

Lipidsenkende behandling

Også dette er en sentral del av sekundærforebyggingen både ved koronarsykdom, iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom. Retningslinjene anbefaler at alle med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling med statiner. Behandlingsmålet er LDL-kolesterol ,1,8 mmol/l.

Kolesterolabsorpsjonshemmer (ezetimib) vurderes ved statinintoleranse, eller når behandlingsmålet ikke nås. Behandling med PCSK-9 hemmere (alirokumab, evolokumab) kan være aktuelt ved utilstrekkelig lipidkontroll. Dette må forskrives av hjertespesialist. Det er ikke grunnlag for rutinemessig tilskudd med omega-3 fettsyrepreparater, men slik behandling kan være aktuell ved særlig høye triglyserider.

Nytten av statiner i sekundærprofylakse er godt dokumentert. Risiko for nytt infarkt og/eller død av hjerte- og karsykdom ble redusert med 25 prosent, total død ble redusert med 13 prosent i nyere metaanalyser. LDL-målet bygger på konsensus og er noe mer omdiskutert. Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser eller død synker med 21 prosent pr. mmol reduksjon i LDL-kolesterol, men det ble ikke funnet effekt på totaldødelighet etter oppnådd LDL på 1,4 sammenliknet med 1,8 mmol/l (IMPROVE-it studien) (1).

En relativt stor andel av pasienter forteller om bivirkninger, mest i form av muskelsmerter og mage/tarm plager. Alvorlige bivirkninger som rabdomyolyse forekommer sjelden, men økning i CK og leverenzymer kan sees. Statiner har en diabetogen effekt, estimert til en faktor på 1,13, og noe høyere ved høydosebehandling. Bivirkninger og motstand mot å ta mange tabletter, sammen med alminnelig skepsis mot statiner, kan være noe av forklaringen på at få pasienter når LDL-målet.

Blodtrykksbehandling

Vi bør tilby medikamentell blodtrykksbehandling til alle med påvist hjerte- og karsykdom som koronarsykdom, hjerneslag, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil og aortaaneurismer når blodtrykket er $140/90 mmHg. Valg av medikament og intensitet av behandlingen må tilpasses den underliggende sykdomstilstand, men det generelle behandlingsmål er blodtrykk ,140/90 mm Hg.

Metaanalyser har vist en relativ risikoreduksjon i området 15–30 prosent for hhv. død eller nytt infarkt eller slag (2). Hvis den absolutte risikoen er 20 prosent, vil den absolutte risikoreduksjonen ligge i området tre til seks prosent, og NNT 16–33, dvs. at 33 personer må behandles i ti år for å forebygge ett dødsfall og 16 personer for å forebygge ett nytt tilfelle av slag eller infarkt. Hvis risikoen bedømmes høyere vil også den absolutte effekten av behandlingen være høyere.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / manipulert

ACE-hemmere

Ved koronarsykdom med klinisk hjertesvikt under infarktforløpet og/eller ved påvist skade på venstre ventrikkel (ved EF , 40 prosent), bør vedvarende behandling med ACE-hemmer tilbys (andrevalg: Angiotensin II-antagonister). Dersom det ikke er større skade på venstre ventrikkel, bør ACE-hemmer (ev. Angiotensin II-antagonister) vurderes, men gevinsten er mindre klar og må veies mot ulemper knyttet til bivirkninger og polyfarmasi. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.

Etter påvist iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom har ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) usikker dokumentert effekt, og kan derfor ikke anbefales som generell behandling. Ved perifer karsykdom kan ACE-hemmer likevel vurderes, særlig når det foreligger symptomer.

Betablokkere

Ved akutt koronarsykdom bør behandling med betablokker startes når pasienten er hemodynamisk stabil og fortsettes i ett til tre år ved ukompliserte tilfeller. Livslang eller langvarig behandling bør tilbys ved større infarktskader og ved anginasymptomer eller systolisk hjertesvikt.

Betablokker har ingen rutinemessig plass etter påvist iskemisk hjerneslag eller ved perifer karsykdom, men kan benyttes som en del av behandlingsopplegget ved hypertensjon.

Bruk av betablokker etter mindre infarkt og PCI-behandling er mer omdiskutert. Dersom pasienten har plagsomme bivirkninger bør behandlingen vurderes seponert. Mange behandles antakelig for lenge med betablokker.

Hva vet vi om kvaliteten av sekundærforebyggende behandling i norsk allmennpraksis?

I en nylig publisert norsk studie om sekundærprofylakse etter slag og hjerteinfarkt blant pasienter med type 2 diabetes (ROSA4-studien) fant vi at bare 30 prosent nådde målet om LDL-kolesterol #1,8 mmol/L, mens 65 prosent nådde behandlingsmålet for blodtrykk (3). Mange pasienter har behov for en gjennomgang av sekundærforebyggende behandling. Det kan være mange grunner til at pasienter ikke når behandlingsmålene, og det er viktige temaer for videre forskning. Vi vet lite om i hvilken grad behandlingsmålene er diskutert med pasientene, og hvilke grunner pasienter har for ikke å bruke statiner eller blodtrykkssenkende legemidler, eller om og i tilfelle hvorfor det brukes for lave doser.

Referanser

  1. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015; 372(25): 2387–97.

  2. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338 (may19_1): b1665.

  3. Gjelsvik B, Tran AT, Berg TJ, Jenum AK et al. Exploring the relationship between coronary heart disease and type 2 diabetes: a cross-sectional study of secondary prevention among diabetes patients. BJGP Open 19 March 2019; bjgpopen18X101636. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgpopen18X101636.