Riktig rekvirering av vanedannende legemidler

Et kvalitetsutviklingsprosjekt initiert av kommuneoverlegen i Molde kommune, førte til at fastlegene i kommunen i løpet av et år reduserte rekvireringen av vanedannende legemidler med 20 prosent.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Høsten 2017 gjennomført jeg som kommuneoverlege medarbeidersamtaler med samtlige fastleger. I forkant av samtalene ble det sendt ut en elektronisk kartlegging som hver enkelt fastlege besvarte. Hensikten med denne kartleggingen var å effektivisere selve medarbeidersamtalen gjennom at man fikk fram hva legene var opptatt av og ønsket å ta opp.

Medarbeidersamtalene ble gjennomført på fastlegens kontor med en tidsramme på ca. 30 minutter. I samtalene fokuserte vi på tema som den enkelte fastlege opplevde som krevende og tema som legen hadde rapportert om i kartleggingen i forkant.

Fra min side ble fastlegene i kartleggingen utfordret til å sette ett til to mål for egen virksomhet i det kommende året. Mange av fastlegene satte seg mål som omhandlet arbeidstid. I tillegg valgte bortimot alle fastlegene å sette mål for egen rekvireringspraksis av vanedannende legemidler. Siden dette tilsynelatende virket å være en «universell» utfordring, ble dette fulgt opp med møte i allmennlegeutvalget (ALU).

På ALU-møtet ble vi enige om at kommunen skulle utarbeide rutiner og journalnotatmaler. Disse skulle være felles for alle legekontorene i kommunene, og var ment å hjelpe helsesekretærene og fastlegene til å sikre en faglig god rekvireringspraksis av vanedannende legemidler. Utkast til journalnotatmaler og arbeidsrutiner ble sendt ut på høring blant fastlegene. Basert på innspill fra denne høringsprosessen gjorde vi noen tilpasninger i rutinene og journalnotatmalene.

I ALU-møtet ble det også bestemt at jeg som kommuneoverlege, med skriftlig fullmakt fra hver enkelt fastlege, skulle innhente reseptdata fra Reseptregisteret. Det ble innhentet reseptdata for hele 2017. Disse dataene inneholdt alle utleveringer av opioider, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler (z-hypnotika). Basert på disse reseptdataene utarbeidet jeg en oppsummering av rekvireringspraksis for hver enkelt fastlege. Denne oversikten var ment å gi fastlegen en oversikt over egen rekvireringspraksis. I tillegg regnet vi ut gjennomsnittstall for de forskjellige legekontorene.

Disse oppsummeringene ble, etter ønske fra fastlegene selv, gjennomgått i plenum på de enkelte legekontorene. Dette innebar at kollegene på kontoret fikk «se hverandre i kortene», samtidig som man fikk se gjennomsnittstall for de andre legekontorene. Tallene var justert kun for listelengde. Med alle forbehold om ulike listepopulasjoner ble disse tallene et godt utgangspunkt for den gode diskusjonen om temaet på legekontorene.

For å gjøre det enklere utarbeidet vi tilpasset pasientinformasjon, både for enkeltpasienter, som oppslag på venterom og eventuelt på nettsider eller til media. I tillegg laget vi brevmaler, nedtrappingsplaner og andre hjelpeverktøy som fastlegene kunne benytte.

Kommunen ble også involvert, og sørget for å koordinere fastlegenes arbeid med riktig rekvirering av vanedannende legemidler ved å opprette lavterskelkurs for pasienter med angst, søvnproblemer osv. Dette bidro til at fastlegene fikk flere gode ikke-medikamentelle tiltak og alternativer å tilby sine pasienter. Videre ble hjemmesykepleien orientert om tiltakene, og hvordan de kunne spille fastlegen god.

Startskuddet for dette arbeidet gikk i januar 2018 og ble også markert med oppslag i lokalavisen. Som kommuneoverlege har jeg regelmessig snakket med fastleger om de utfordringer de har møtt i dette arbeidet, og har etter beste evne forsøkt å oppmuntre og gi råd.

Nå har det gått mer enn ett år, og vi har hentet ut tall fra legenes journalsystem ved hjelp av dataprogrammet Medrave. Dette er program som kommunen i mellomtiden har kjøpt til alle fastlegene i kommunen. Tallene viser at fastlegenes fokus har gitt resultater. Justert for økt pasientpopulasjon i kommunen har det vært en reduksjon fra 2017 til 2018 på henholdsvis 21,3 prosent og 20,0 prosent for benzodiazepiner og z-hypnotika (se figur 1 nedenfor). Samlet sett fant vi en reduksjon på 20,3. For opioider har det derimot vært en økning på 7,2 prosent.

Figur 1. Rekvirering av benzodiazepiner og z-hypnotika ble redusert med 20 prosent fra 2017 til 2018. (DDD = daglige døgndoser).

Totalt har ble det i 2018 utskrevet nesten 65 000 færre daglige døgndoser (DDD) benzodiazepiner og z-hypnotika enn i 2017. Dette til tross for at pasientpopulasjonen økte med én til to prosent.

Fastlegenes erfaring med dette arbeidet er at utfordringen var størst i starten. Det å innføre hovedregel om oppmøte for resept og «legemiddelsamtale» for aktuelle personer krevde modning i befolkningen. Samtidig forteller også fastlegene at dette roet seg når det ble kjent i befolkningen. At alle legekontorene gjorde dette samtidig, og på samme måte, bidro også positivt.

Fastlegene har selvsagt opplevd tilfeller hvor nedtrapping har vært svært vanskelig, og noen ganger også mislykket. Det som de imidlertid forteller, er at fokuset på riktig rekvirering i alle fall ikke gir «nyrekruttering», og at det i praksis ikke vil skje en doseøkning. Samtidig rapporterer fastlegene mange historier om vellykket nedtrapping. Enkelte pasienter har sågar trappet ned på legemidlene på eget initiativ allerede før de har kommet til fastlegen, fordi de har snakket med andre pasienter om temaet.

Vi planlegger nå en ny opptreden i media for å holde temaet varmt i befolkningen. Samtidig er jeg som kommuneoverlege imponert over den innsatsen og «driven» fastlegene har vist. Kvalitetsarbeid er krevende, men givende!