Utredning av matoverfølsomhet – sikre rett diagnose, unngå unødvendig strenge kostråd

Matvarereaksjonar hos vaksne er samansett. Ein god samanstilling av anamnese og supplerande undersøkingar trengs for å stille ein diagnose og legge til rette for diettintervensjon der det er nødvendig.

Illustrasjon: Colourbox

Fleire og fleire opplever reaksjonar på matvarer. Ikkje alltid er symptoma reproduserbare. I ein norsk tverrsnittsstudie frå 2016 rapporterte 6,8 prosent av norske kvinner matoverfølsomhet (1). Desse kvinnene hadde også hyppigare andre helseplager. Ein dansk studie viste ein prevalens av sjølvrapportert matoverfølsomhet på 9,7 prosent. Etter oral provokasjon var prevalensen redusert til 3,2 prosent (2). Likeleis hadde 32 prosent av vaksne pollenallergikarar kliniske kryssreaksjonar. I ein nyleg publisert amerikansk studie meinte 19 prosent av dei over 40.000 deltakarane seg allergiske mot matvarer mot reelt 10.8 prosent (3). Overfølsomhet og ikkje-immunologiske reaksjonar er vanlegare enn klassisk IgE-mediert allergi hjå vaksne. Alvorlege allergiar og anafylaksi er lettare å påvise og ofte kjent frå oppvekst. Uynskte matreaksjonar hjå vaksne kan vere vanskeleg å kartlegge, og vi ser ein tendens til overdiagnostikk. Dette kan føre til unødvendige kostrestriksjonar.

Med enkle grep kan mykje avklarast hjå fastlegen eller legge grunnlag for ei god tilvisning til spesialisthelsetenesta. Denne artikkelen gir ikkje ein full oversikt over emnet, men innspel til ei god handtering av denne pasientgruppa. Barneallergi er omtalt i ein eigen artikkel i Utposten nr. 3.

Symptom og differensialdiagnosar

Ei målretta anamnese styrer vidare utredning og kan stå for opp til 80 prosent av diagnostikken. Ein må kartlegge om pasienten har eller har hatt symptom på allergi i form av eksem, angioødem, høysnue/ rhinokonjunktivitt eller astma. Gastrointestinale symptom kan vere diaré, forstopping, magesmerter, oppkast og oppblåsthet. Pollenallergi gir hos mange orale kryssreaksjonar, dette er viktig informasjon. Er reaksjonane verst i pollensesongen? Dreier det seg om kløe i munnen eller også pustevanskar? Få fram best mogeleg karakteristikk av reaksjonane, symptom med tidsrelasjon til antatt utløysande faktorar. Særleg ved akutte reaksjonar kan kofaktorar som alkohol, anstrenging, pågåande infeksjon og NSAIDs ha innverknad. Ta med om det er mistanke om anafylaksi; symptom som oppstår akutt og rammar fleire organsystem. Har pasienten eliminert matvarer, og har dette hatt effekt? Kva skjer ved reintroduksjon og er reaksjonane reproduserbare? Mange pasientar har vanskeleg for å gi presis rapportering av symptom. Ei dagbok med symptomregistrering kan i så fall vere nyttig. Aktuelle differensialdiagnosar ved gastrointestinale reaksjonar på matvarer er: cøliaki, inflammatorisk tarm og i stor grad irritabel tarm. Cøliakiserologi og Kalprotektin i avføring kan dels styre kven som treng vidare gastrointestinal utredning/skopi. Av og til trengs biletdiagno-stikk som til dømes ultralyd ved mistanke om gallestein. Mjølkeproteinallergi er mindre vanleg hos vaksne, det kan ofte dreie seg om laktoseintoleranse. Sjølv om genetisk test på laktoseintoleranse er negativ, er det mange som er klinisk laktoseintolerante. Laktose er eit disakkarid som er eit av fleire tungt fordøyelege karbohydrat, best kjent under akronymet FODMAP (fermenterbare oligosakkarider, disakkarider, monosakkarider og (and) polyoler)

Utredning i primærhelsetenesta

Grenseoppgangen mellom utredning i primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta er avhengig av lokale forhold og kompetanse. Ei utfyllande tilvisning gjer det greiare å vurdere kven som har rett til utredning i spesialisthelsetenesta.

Blodprøver og IgE-målingar

Ved uklåre symptom er det lett å la seg freiste til å ta fødemiddelpanel (fx5 eller fx6) som del av utredninga. Ofte er dette ikkje avklarande. Analyse av spesifikk IgE på matvarene som gir symptom er meir sensitiv. I tillegg må ein sjå verdiane av spesifikk IgE opp mot verdiane av total IgE. Ved lågt total IgE er det risiko for at allergenspesifikt IgE er falskt negativ. Svært forhøga total IgE ser ein ved tilstandar som atopisk eksem og også ved parasittar i avføring. Ein må vere varsam med tolkingar av isolert forhøga spesifikk IgE utan klinikk. Forhøga spesifikk IgE kan representere både ein primær allergi og kryssreaksjon. Måling av andre immunglobulin t.d. IgG4-analyser er ikkje vist å ha verdi ved diagnostikk av matoverfølsomhet (4). Utslag på IgG har ikkje samanheng med kliniske symptom, og IgG4 er eit uttrykk for at ein har blitt eksponert for matvaren/ allergenet.

Ved komponentanalyse, dvs analyse av IgE mot enkeltprotein i matvara, får ein informasjon om kva for allergen personen er sensibilisert mot. Dette kan skilje ein kryssallergi frå ein primærallergi og er dels ei spesialistoppgåve. Ved diaré og oppblåsthet bør ein kartlegge om det føreligg malabsorpsjon. Generelle blodprøver bør då også omfatte jernstatus, vitamin D, vit B12/ vit B6 og i tillegg cøliakiserologi.

Prikktest

Dette gjennomførast hovudsakleg i spesialisthelsetenesta, men også av enkelte i allmennpraksis. Prikktest er ein viktig del av ei allergiutredning. Prikktest vert utført med standardiserte luft- og matallergenekstrakt. Ideelt sett testar ein allergen ein mistenker ut frå anamnesen. Mange har sett opp standardpanel som inneheld dei vanlegaste allergena. Ved RAAO Sør-Øst består luftpanelet av allergena husstøvmidd, muggsopp, bjørk, timotei, burot og hår frå hest, hund og katt. Matvarepanelet for vaksne inneheld reke, torsk, soyabønne, mandel, hasselnøtt, peanøtt og kveitemjøl. I tillegg må ein prikke med ein positiv (histamin) og ein negativ kontroll (NaCl) for å kunne tolke resultata. Det kan også utførast «prikk-i-prikk» test med ferskt materiale, for eksempel fisk, frukt eller grønnsaker. Ei ulempe ved prikktest, som ved IgE-målingar, er at positive utslag ikkje er lik allergi, men kan vere uttrykk for bare sensibilisering. Den siste veka før ein prikktest må pasienten unngå antihistamin for å unngå falskt negativt testresultat.

Aktuelle diagnosar

Primær allergi

Hjå vaksne er dei viktigaste IgE-medierte allergiane: fisk/skalldyr, nøtter og peanøtt. Ein matvareallergi dreier seg som regel om ein reaksjon på protein. Ei sjeldnare form er reaksjon på eit karbohydrat i raudt kjøt: galaktose-alfa-1,3-galaktose (alpha-gal). Denne allergien vert overført av flåttbitt og kan testast ved måling av spesifikk IgE mot alpha-gal. Reaksjonen er ein «forsinka straksreaksjon». Ein konklusjon på om det føreligg ein matvareallergi eller overfølsomhet, bygger på samanstilling av anamnese og supplerande prøver. Ein diagnose kan til dømes ikkje basere seg på ein isolert forhøga spesifikk IgE eller positiv prikktest mot enkelte fødemiddel. Hjå vaksne er matvarereaksjonar sjeldan årsak til forverring av atopisk eksem.

Orale kryssreaksjonar

Dette er vanleg ved pollenallergi. Ved allergi mot bjørk, hassel, or og salix reagerer ein typisk mot nøtter, steinfrukt og rå eple/pære. Burotallergi kan gi reaksjon mot selleri og urter. Inntak av belgfrukter og peanøtt kan medføre reaksjon ved graspollenallergi. Ein kryssreaksjon kan arte seg både som utslag i spesifikk IgE, prikktestar og symptom. Ved orale kryssreaksjonar er reaksjonen mildare enn ved ein primær allergi.

Cøliaki

Denne tilstanden kan manifestere seg med ei rekke ulike og uspesifikke symptom som diaré, ubehag i magen, asteni og mangeltilstandar. Cøliakiantistoff vil som regel vere positive ved ein ubehandla cøliaki. Det er avgjerande å ikkje starte glutenfri diett før adekvat diagnostikk er gjort. Hjå vaksne er det alltid nødvendig med tynntarmsbiopsiar. HLA-typing kan gjerast i tvilstilfelle, særleg for å utelukke cøliaki hjå pasientar som har starta glutenfri diett utan diagnostikk i forkant.

«Atopi i spiserøret»: eosinofil øsofagitt

Ved svelgvanskar eller fastsitjande mat i spiserøret, særleg ved samtidig allergi, må ein tenke på eosinofil øsofagitt. Førekomsten av denne inflammasjonstilstanden er aukande, særleg for yngre menn. Diagnosen stillast ved gastroskopi med biopsiar frå øsofagus. Eosinofil øsofagitt kan behandlast med protonpumpehemmar, lokale steroidar eller eliminasjonsdiett. Oppstart og også oppfølging av behandlinga er ei spesialistoppgåve. Langtidsbehandling er nødvendig og beskytter mot komplikasjonar som strikturdanning.

Irritabel tarm med matvareoverfølsomhet

10–20 prosent av den norske befolkninga fyller kriteria for IBS der 70 prosent får forverring etter inntak av ulike matvarer. Desse matvarene er ofte av typen FODMAP. Døme på slike matvarer er visse typer frukt, brød, lauk, kvitlauk, bønner, kunstig søta pastillar og laktose. Mange som rapporterer glutensensitivitet reagerer ikkje på glutenkomponenten, men på fruktan som er karbohydratdelen i kornet. Spelt og havre inneheld mindre fruktan enn kveite og rug.

Diagnostikk hjå spesialisten

Vi utfører prikktestar, og/eller blodprøver med spesifikke IgE mot mistenkte matvarer og eventuelt komponentanalyser. I tillegg kan ein gjere BAT (basofil aktiveringstest) på enkelt allergen. Dersom ein ikkje har avklart diagnose ved anamnese og blodprøver/ prikktest, nyttar vi matvareprovokasjon. Denne kan vere både open og blinda. Den dobbel-blinde, placebokontrollerte matvareprovokasjonen er rekna som gullstandard i allergiutredning. Ein slik provokasjon er omfattande og ressurskrevjande, og nyttast i spesielle eller meir alvorlege tilfelle. Provokasjon kan i enkelte tilfelle utførast heime. Ved Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet Sør-Øst har dette særleg blitt gjort med gluten. Pasientar med anafylaksi skal tilvisast til spesialist for grundig utgreiing og opplæring i handtering av sin matallergi. Alle med alvorlig allergi skal få forskrive adrenalinpenn. Det er viktig at det gis opplæring i praktisk bruk av adrenalinpennen når denne forskrivast.

Nyttige opplysningar som bør vere med i en spesialisthenvisning.

Bakgrunn

Kjent astma/allergi. Annan relevant sjukdom.

Aktuelt

Karakterisere reaksjonen, relasjon til antatt utløysande faktor.

Anafylaksi?

Diett, eliminasjon?

Undersøkingar

Billeddiagnostikk: CT, UL etc

Skopiar med biopsisvar.

Blodprøver inkludert IgE-analyser og cøliakiserologi.

Prikktestar.

FeCal test.

Medikamentliste

Endeleg diagnose og behandling

Ein må vere varsam med tolkingar av isolert forhøga spesifikk IgE eller positive prikktestar utan klinikk. Forhøga total IgE sjåast ved allergi, særleg ved atopisk eksem og dels også luftvegsallergi. Andre årsakar kan mellom anna vere parasittinfeksjon og fleire ikkje- allergiske tilstandar. Ved høg total IgE kan dette vere ei feilkjelde når ein tolkar forhøga spesifikk IgE.

Forhøga spesifikk IgE kan representere både ein primær allergi og kryssreaksjon. Det kan vere vanskeleg å konkludere med ein diagnose. I allmennpraksis bør ein for ein stor del handtere til dømes klassiske kryssallergiar, avklarte primære matvareallergiar og IBS. Lokale forhold avgjer neste instans. Ein del pasientar treng gastromedisinsk utredning. Andre treng utredning av lege med kompetanse i allergologi. Ein allergolog kan ha bakgrunn frå spesialitetar som allmennmedisin, arbeidsmedisin, gastroenterologi, generell indremedisin, hud- og veneriske sjukdomar, lungesjukdomar, pediatri, og øyre-nase-halssjukdomar. I kvar helseregion er det no etablert eit Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO). Kvart RAAO er både eit regionalt kompetansesenter og eit regionalt behandlingssenter. Ved meir samansette problemstillingar kan ein ha nytte av slik kompetanse der det er tett samarbeid mellom lege/allergolog, klinisk ernæringsfysiolog, psykiater og sjukepleiar

Behandlinga består hovudsakleg i tilrettelegging av kosthaldet. Ved påvist allergi startar ein eliminasjon av aktuelle matvarer. Mange born utviklar toleranse og «veks av seg» sin matvareallergi. Difor må ein sørge for at desse vert tilstrekkeleg følgt opp også i ungdom/vaksen alder og ta stilling til om det er aktuelt med reintroduksjon av matvarer. Ved orale kryssreaksjonar kan ofte ein del frukt og grønsaker tolast når den er varmebehandla. Ved RAAO Sør-Øst har vi møtt mange pasientar med kombinasjonen IBS med matvoverfølsomhet og orale kryssreaksjonar ved pollenallergi. Då må ein prøve å sortere ut dei mest alvorlege og plagsame reaksjonane og legge opp til eit kosthald som er til å leve med. Ved IBS er det verdt å prøve ut eit låg-FODMAP kosthald, informasjon for både pasient og behandlar ligg på nettsida til Nasjonal kompetansetjeneste forfunksjonelle mage-tarmsykdommer (5). Ein del lærings- og mestringssenter ved helseforetaka arrangerer også eigne IBS-kurs.

Referansar

  1. Jakobsen MD, Braaten T, Obstfelder A, Abelsen B. Self-Reported Food Hypersensitivity: Prevalence, Characteristics, and Comorbidities in the Norwegian Women and Cancer Study. PLOS ONE. 2016; 11(12): e0168653.

  2. Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, Høst A, Bindslev-Jensen C. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults. Pediatric Allergy and Immunology. 2005; 16(7): 567–73.

  3. Gupta RS, Warren CM, Smith BM, Jiang J, Blumenstock JA, Davis MM, et al. Prevalence and Severity of Food Allergies Among US Adults. JAMA Netw Open. 2019; 2(1): e185630.

  4. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, Knol EF, Strobel S, Vieths S, et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report*. Allergy. 2008; 63(7): 793–6.

  5. Bergen H. Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer Bergen: Helse Bergen; (Available from: https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-funksjonelle-mage-tarmsykdommer-nkfm.)