Gastromedisin

Til denne spalten inviteres representanter for de ulike legespesialitetene i Norge. Hva er de opptatt av og hva tenker de om samarbeid og overdiagnostikk? Velkommen til kollegahjørnet, Mette Vesterhus, leder i Norsk gastroenterologisk forening

  • Leder, Norsk gastroenterologisk forening

  • Førsteamanuensis UiB

  • Overlege phd. Medisinsk avdeling, Haraldsplass Diakonale Sykehus

    Hvor mange gastroenterologer har vi i Norge?

Ifølge Legestatistikk for fagmedisinske foreninger fra Den norske legeforening er det 258 godkjente spesialister i fordøyelsessykdommer i Norge pr. 1. juli 2019. Tallet har ligget noenlunde stabilt de senere årene. Norsk gastroenterologisk forening (NGF) har 402 medlemmer inkludert utdanningskandidater (LIS) og pensjonister.

Hva er de viktigste faglige nyhetene innenfor deres felt de siste årene, og hvilke konsekvenser kan dette få for allmennpraksis?

Revolusjonen innen behandlingen av hepatitt C med direktevirkende antivirale legemidler (DAA) medfører store endringer i behandling og oppfølging av disse pasientene, og dette vil også få konsekvenser for allmennlegene. Det finnes nå effektiv behandling for alle genotyper av HCV. Prisfall de siste årene har bidratt til dramatisk omlegging av behandlingsstrategien. Målsettingen både nasjonalt og internasjonalt er nå at hepatitt C skal elimineres, og regjeringen har lansert en nasjonal strategi mot hepatitter. Derfor skal vi offensivt identifisere og behandle alle pasientene, uavhengig av genotype og fibrosegrad, og ber om at fastlegene henviser også pasienter som tidligere ikke har vært kandidater for behandling. Flere steder (Oslo, Bergen) satses det på lavterskeltilbud med behandling i tilknytning til LAR eller ved egne lavterskelklinikker, og utviklingen kan peke mot en større rolle for allmennpraktikerne i denne behandlingen for å oppnå målet om behandling til alle.

Screening mot tarmkreft er innført i de fleste vestlige land og er besluttet innført i Norge fra 2019. Utrulling av tarmscreeningprogrammet er i gang og vil pågå over fem år. For fagmiljøet i gastroenterologi er koloskopikapasiteten den store bekymringen. Ifølge data fra Norsk pasientregister (NPR) har antall koloskoper økt med om lag 10 prosent hvert år siden årtusenskiftet. Ved flere helseforetak er det allerede lange ventelister, og køene øker mange steder både for skopiundersøkelser på klinisk indikasjon og for konsultasjoner. Vi frykter at det kan oppstå kapasitetsproblemer fremover. For at vi skal kunne prioritere riktig under slike forhold, er gode henvisninger gull verdt. For øvrig er det viktig med fokus på utdanning av nye gastroenterologer for å fylle behovet.

Når det gjelder inflammatorisk tarmsykdom, blir biologisk behandling stadig billigere. Stadig flere får behandling med TNF-alfa-hemmere eller annen biologisk behandling, og etter den gjeldende «top-down»-tankegangen velger vi ofte å starte slik behandling tidligere enn før. Det er mange nye medikamenter i pipeline, og for enkelte pågår forhandlinger med tanke på tilgjengeliggjøring i Norge.

Har deres forening diskutert oppgavefordeling mellom gastroenterologer og fastleger?

Vi er bekymret for at kontrollpasienter som overflyttes fra spesialisthelsetjenesten til fastleger vil bli en belastning. For eksempel er cancerkontrollene pådyttet fastlegene uten at de ble forespurt. Et annet eksempel er pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (IBD) som skal følges opp. Et prøveprosjekt i Ålesund på overflytting av kontroller av IBD-pasienter til fastlege gikk bra og kunne frigjøre kapasitet til de sykeste i spesialisthelsetjenesten. Dette kan være en vei å gå, men her er samarbeid og gode retningslinjer viktig.

Når det gjelder den økende gruppen pasienter med fettlever (NAFLD), er det sannsynlig at det vil komme forandringer, men mye er fortsatt uavklart. Nå som «HCV-gåten» er løst, har legemiddelselskapene rettet fokus mot denne tilstanden, og mange legemidler er i pipeline, men foreløpig avventer vi flere resultater.

Legeforeningen har kampanjen «Gjør kloke valg« mot overdiagnostikk. Har dere noen innspill til denne kampanjen?

Ja, vi har meldt følgende punkter til denne viktige kampanjen:

  • Ikke bruk protonpumpehemmere for mage-tarm symptomer uten å forsøke å slutte med disse eller redusere dosen minst en gang i året for de fleste pasienter

  • Ikke utred pasienter under 45 år med gastroskopi hvis de har dyspepsi uten alarmsymptomer.

  • Unngå å utrede pasienter med forstoppelse med koloskopi hvis de er under 50 år og ikke har tykktarmskreft i nær familien eller alarmsymptomer

  • Kortison skal ikke brukes rutinemessig som langtidsbehandling av inflammatorisk tarmsykdom.

  • Ikke gjenta koloskopier hyppigere enn det som anbefales i nasjonale retningslinjer

  • Jernmangelanemi eller gastrointestinale symptomer trenger ikke utredes med avføringsprøve på blod (hemofec) hvis pasienten har observert friskt blod i avføringen selv.

  • Gentesting for cøliaki skal ikke brukes for å stille cøliakidiagnosen

  • Barretts øsofagus trenger ikke kontrolleres mer enn hvert tredje år hvis ikke det er påvist dysplasi og det er tatt biopsier fra alle fire kvadranter.

    Utposten har i dette nummeret en artikkel om behandling av irritabel tarmsyndrom med tarmfloraterapi i allmennpraksis, og lurer på om du har en kort kommentar til dette? Er tarmfloraterapi med donorfeces en aktuell behandlingsform i Norge i dag?

Tarmfloraterapi med fecestransplantasjon er indisert ved behandlingsrefraktær clostridium-kolitt. Dette er foreløpig den eneste indikasjonen der dette er etablert behandling.

Det foreligger både norske og internasjonale studier som undersøker tarmfloraterapi ved irritabel tarmsyndrom, og det er rapportert om lovende funn. Imidlertid er flere av studiene små, mangler gode placebokontroller eller har kortvarig oppfølging. En randomisert, dobbeltblindet, placebokontrollert studie (Johnsen et al, Lancet Gastroenterol Hepatol 2018) fant effekt ved tre måneders kontroll men ved 12 måneder kontroll var det ikke lenger påvisbar effekt av behandlingen. Det er verdt å merke seg at placeboeffekten er relativt høy, i den nevnte studien opplevde 43 prosent av pasientene i placebogruppen også effekt ved tre måneder. Derfor er det nødvendig med store, gode, placebokontrollerte multisenterstudier med tilstrekkelig varighet og uavhengig validering før anbefaling om at slik behandling kan gis ved IBS. Momenter som formulering (feces fra slektning eller superdonor), administrasjonsmetode, spørsmål om behandling skal repeteres og i så fall hyppighet, samt virkningsmekanisme, trenger også nærmere avklaring.