Pasienter som ønsker time for luftveisinfeksjon – hva er helsesekretærens rolle?

Helsesekretærer ved fastlegekontor kan være en viktig ressurs for å få til en riktigere antibiotikabruk i allmennpraksis. Vi har gjennomført en spørreundersøkelse blant helsesekretærer for å høre om deres syn på saken.

Illustrasjonsfoto: Colourbox Illustrasjoner: Colourbox – manipulert

Antibiotikaresistens er et stort og økende folkehelseproblem. All bruk av antibiotika øker sjansen for at resistens skal oppstå og opprettholdes. Mesteparten av antibiotika i Norge blir forskrevet i primærhelsetjenesten, altså på fastlegekontor og legevakt, og omtrent 60 prosent av disse reseptene blir forskrevet mot luftveisinfeksjoner (1, 2). De aller fleste tilfellene av luftveisinfeksjon er imidlertid selvbegrensende, og antibiotika har oftest begrenset eller ingen effekt. Legebesøk for luftveisinfeksjoner kan derfor sies å være en risikofaktor for unødvendig antibiotikabruk, og igjen for økt antibiotikaresistens.

Mens det i hovedsak er sykepleiere som er første kontakt før et legevaktbesøk, er det helsesekretærer som har tilsvarende rolle i fastlegepraksis. Avgjørelsene om hvilke pasienter som prioriteres samme dag og hvilke som kan vente tas ofte uten innblanding av lege. Fastleger blir ansett som helsevesenets «frontlinje», også i Storbritannia. Den britiske fastlegen Nishma Manek kunne etter en dags hospitering konstatere at helsesekretærene kjenner pasientene like godt som fastlegene gjør (3). Som legekontorets ansikt utad, med oversikt og kjennskap til pasientene og direkte linje inn til legen, er det kanskje helsesekretæren som er den egentlige «frontlinjen» eller «portvakten» inn til helsevesenet.

Legen kan ses på som portvakten inn til antibiotika, og helsesekretæren som portvakten inn til legen. Denne rollen er i liten grad tematisert tidligere. Vi ønsket derfor å utforske helsesekretærens rolle i tildeling av ø-hjelptimer til pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon, med hovedvekt på hvordan slike henvendelser blir vurdert og prioritert.

Nettbasert spørreundersøkelse

Vi har gjennomført en nettbasert spørreundersøkelse blant helsesekretærer ansatt på fastlegekontor. Invitasjonene til deltakelse ble sendt pr. post vintersesongen 2017–18 til 100 tilfeldig utvalgte legekontor i Norge – 50 store (fire eller flere fastlegehjemler) og 50 små legekontor (tre eller færre fastlegehjemler). Helsesekretærene ble i invitasjonen bedt om selv å gå inn på survey-nettsiden. For øvrig var prosjektet meldt til og anbefalt av NSD Personvernombudet for forskning (prosjektnummer 57160).

Total responsrate var 52 prosent. Samtlige respondenter var kvinner. Blant disse var det stor variasjon i alder og erfaring. Den gjennomsnittlige respondenten var omtrent 43 år gammel og hadde 14 års erfaring. Langt de fleste hadde helsesekretær som yrkestittel (77 prosent).

92 prosent svarte at nesten alle pasienter snakker med helsesekretær før de får time hos sin lege. Enigheten var stor blant respondentene uavhengig av antall fastlegehjemler på legekontoret de arbeidet ved. Ved timebestilling ble kartlegging av kontaktårsaken ansett som viktig av samtlige. Utforsking av symptomer og det å ta stilling til alvorlighetsgrad før eventuell tildeling av ø-hjelptime var viktig for de aller fleste av respondentene (90–100 prosent).

De fleste respondentene følte at de hadde nok kunnskap om luftveisinfeksjoner til å ta egne avgjørelser ved tildeling av ø-hjelptime. Omtrent 15 prosent følte at de hadde for liten kunnskap om symptomene til å ta en avgjørelse. Ved eventuelt avslag på ø-hjelptime var storparten av respondentene trygge på at det ville gå bra med pasienten, men omtrent 10 prosent var ikke trygge på dette.

Omkring hver femte respondent var enig i at pasienten selv vet best om han eller hun behøver ø-hjelptime, og like stor andel mente at det ikke er helsesekretærens oppgave å sørge for at ø-hjelptimene blir riktig fordelt. Storparten av respondentene mente at det ikke var en forventning fra legene om å fylle opp timeboken med avtaler. 21 prosent svarte at en slik forventning var til stede (se figur 1).

Figur 1. Håndtering av pasienter som ønsker time for luftveisinfeksjon.

Alvorlighetsgrad, enten oppfattet av helsesekretær eller pasienten selv, ble ansett som det viktigste forhold for påvirkning av hvorvidt det tildeles ø-hjelptime eller ikke. Behov for sykmelding var også en viktig grunn for tildeling av ø-hjelptime. Av forholdene som ble presentert for respondentene var alle ansett som viktige, og laveste enighetsandel var omtrent 60 prosent. At pasienten insisterer på time ble ansett som minst viktig, men kun 21 prosent mente at dette ikke var viktig. Ledighet i timeboken ble ansett som like viktig som behov for antibiotika når det gjaldt hva som påvirker tildeling ø-hjelptimer (se figur 2).

Figur 2. Hvilke forhold påvirker om du tildeler ø-hjelptime til en pasient med LVI-symptomer?

Det var delte meninger omkring rådgivning til pasienter med luftveisinfeksjoner. De fleste respondentene følte seg trygge på at rådene deres var til det beste for pasienten og var også trygge på sin kunnskap om luftveisinfeksjoner. Angående pasientens tilfredshet med og ønske om råd fra helsesekretær var svarene mer spredt. Det var minst enighet om hvorvidt råd gis for å spare legen eller ikke. Hver fjerde respondent gir råd for å spare legens tid, mens over halvparten ga ikke råd av denne grunnen (se figur 3).

Figur 3. Råd og informasjon ved luftveisinfeksjoner.

Til sammen 73 prosent av respondentene oppgav at de hadde mindre enn en time internundervising pr. uke.

Helsesekretæren som bindeledd og potensiell portvakt

En forutsetning for betydningen av denne undersøkelsen var at helsesekretærene fortsatt fungerer som et bindeledd mellom pasienter og lege ved tildeling av time. Resultatene viser at de fleste pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon fortsatt snakker med helsesekretæren før de eventuelt snakker med legen sin. Det er allerede vist at høy konsultasjonsrate for luftveisinfeksjoner henger sammen med høy antibiotikabruk (4). Med dette som bakteppe mener vi at helsesekretærene potensielt kan ha en svært viktig «filterfunksjon» ved å bruke sin kompetanse til å vurdere om pasienten bør tilsees av lege samme dag eller ikke.

De siste årene har bestilling av fastlegetime vært i endring. Elektroniske timebestillingsystemer er ofte direkte koblet opp mot timeboken. Det kan gjøre at helsesekretærens funksjoner som bindeledd og potensiell portvakt inn til legen faller bort. Fordelene ved slike systemer er at helsesekretæren er mindre bundet til telefon og i større grad kan konsentrere seg om andre viktige oppgaver. En ulempe er at helsesekretærene mister oversikt over problemstillinger og hastegrad, når pasientene ofte kan bestille time uten å oppgi kontaktårsak. Dette svekker grunnlaget for helsesekretærens viktige prioriterings- og vurderingsarbeid.

En betydelig andel av respondentene i denne undersøkelsen mente at det ikke var deres oppgave å sørge for at pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon, men som ikke behøver legetime, opptok tiden til andre pasienter med høyere prioritet. En omtrent like stor andel kunne si seg enige i utsagnet om at pasienten selv vet best om hun eller han behøver legetime eller ikke. Funnene tyder på at helsesekretærens rolle er noe mellom servicearbeider og portvakt. Noen synes å helle mest mot service-rollen, mens andre heller mot portvaktrollen. Tidligere helsesekretær Tove Rutle hevdet i et portrettintervju i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2013 at ved mange legekontor er helsesekretæren en ubenyttet ressurs (5). Kanskje er respondentenes svar en pekepinn på at de er en ressurs med ulik funksjon ved forskjellige legekontor.

Fastlegens funksjon som portvakt inn til antibiotika er også under press. På kort tid har det utviklet seg et marked for helprivate aktører. Flere av disse tilbyr elektroniske konsultasjoner og videokonsultasjoner hvor pasientens ønske om rask hjelp møtes. Ved bruk av disse tjenestene er det tilsynelatende ingen vurdering av pasientens faktiske behov for legetime. I tillegg til å fjerne den viktige funksjonen helsesekretæren har, slår denne utviklingen sprekker i fastlegens frontlinje-funksjon inn til blant annet antibiotikabehandling. Det er grunn til å tro at disse formene for legepraksis medfører mer unødvendig antibiotikabruk (6).

Ø-hjelptimer til pasienter med luftveisinfeksjon

Ved ø-hjelptimer kreves større grad av medisinsk vurdering enn ved planlagte timer frem i tid. Ø-hjelptimene er en begrenset ressurs i fastlegepraksis og bør reserveres til de pasientene som behøver det mest. Resultatene viste at mange ulike forhold anses som viktige ved tildeling av ø-hjelptimer til pasienter med luftveisinfeksjon. Alvorlighetsgrad, enten oppfattet av pasienten selv eller av helsesekretæren, var ansett som den viktigste faktoren. Dette resultatet bekrefter en generell holdning og også det som er praksis i det offentlige helsevesenet. Vurdering av alvorlighetsgrad hører absolutt hjemme i «frontlinjen» som skal fange opp de sykeste.

Behov for sykmelding, kunnskap om pasienten fra tidligere og ledighet i timeboken var også viktige faktorer for mange av respondentene. Vi må ta høyde for at flere av forholdene presentert i figur 3 kan være til stede ved én og samme vurdering. Det er ikke vanskelig å forstå at man kan være mer tilbøyelig til å tilby time til en pasient med luftveisinfeksjon som insisterer på å se legen og samtidig har behov for sykmelding, hvis det er flere ledige ø-hjelptimer i timeboken samme dag.

21 prosent av respondentene mente at det var en forventning tilstede om å «fylle opp» timeboken for legen. Det økonomiske tapet ved å ikke ha fulle timeboklister hver dag kan være en mulig motivasjon for enkelte leger til å ønske dette. En slik forventning kan bidra til at mer antibiotika forskrives for luftveisinfeksjoner.

Trygghet i egne avgjørelser

«Dr. Google» tilbyr svar på de fleste helseproblemer og pasientene har mer kunnskap enn før. Mer kunnskap fører ofte til høyere og mer spesifikke krav. Det er positivt at pasienter vet mer om egen sykdom, men dessverre kan det også føre til en slags «bestillingskultur» ved legekontorene. Det kreves høy grad av trygghet på egne avgjørelser, både for helsesekretærer og leger – for ikke automatisk å etterkomme slike ønsker.

Vi ønsket å finne ut om helsesekretærene følte seg trygge i sin kunnskap om luftveisinfeksjoner, og om de følte seg trygge på at det ville gå bra med pasienten dersom han eller hun ikke ble tilbudt time hos lege. Resultatene var noe delt. Storparten av helsesekretærene følte seg trygge både på egen kunnskap og på at det kom til å gå bra med pasienten som ikke ble tilbudt time samme dag. Likevel var det en viss andel som følte seg usikker og som ikke delte tryggheten til kollegene sine. Vi så samtidig at så mange som tre av fire hadde mindre enn én time eller ingen internundervising per uke. Respondentenes forslag til hvordan helsesekretærers arbeid kan gi riktigere tildeling av ø-hjelptimer omhandlet etterspørsel etter mer internundervising eller opplæring. Flere kom med ønsker om tilgang til «sjekklister» eller andre hjelpemidler for å styrke egne vurderinger. Mer internundervisning kan være et tiltak for å øke kunnskapen til helsesekretærene. Økt kunnskap fører ofte med seg trygghet i avgjørelser og vurderinger.

Rådgivning

Pasienter med luftveisinfeksjon oppsøker ikke nødvendigvis lege for å få antibiotika, men for å bli undersøkt og betrygget (7). Det er muligens lettere å komme til enighet om å vente og se an for luftveisinfeksjon-pasienter som ønsker time dersom man har tilstrekkelig med kunnskap og råd å gi dem samtidig. Flest respondenter sa at de følte seg sikre på at deres råd var de beste for pasienten, men også her ble det etterspurt mer internundervisning, retningslinjer for rådgivning og liknende. Det var betydelig færre som kunne si seg enig i påstandene om at pasienten ønsket helsesekretærens mening eller råd om luftveisinfeksjoner, og det samme gjaldt påstanden om at pasienten stort sett er fornøyd med rådene om egenomsorg. Dette kan forstås som at helsesekretærer har mye kunnskap om tilstandene, men mangler tillit fra pasienter. Det er ofte vanskelig eller umulig å rådgi en pasient som ikke ønsker helsepersonellets meninger. Når man ikke kommer i mål med rådgivning, kan det være desto vanskeligere å ikke etterkomme pasientens ønske om ø-hjelptime. Det er mulig at etterspørselen etter mer internundervisning og retningslinjer handler om at man vil ha et bedre argumentasjonsgrunnlag i møte med pasienter som vurderes til å ikke haste. Det er antagelig ikke vanskelig for leger å kjenne seg igjen i dette i så fall.

Den viktigste årsaken til at respondentene i noen tilfeller valgte å ikke gi råd til pasienter med luftveisinfeksjon, var at helsesekretæren selv mente rådgivning var en legejobb, og ikke en helsesekretærjobb. Det var imidlertid færre respondenter som opplevde at legene mente at slik rågivning ikke kunne gjøres av helsesekretærer. Det tyder på at helsesekretærene ikke opplever manglende tillit fra legene til å utføre slike oppgaver, men at det er andre faktorer som stopper dem. Det kan tenkes at i de tilfellene hvor respondentene mener at rådgivningen er en legejobb, er det snakk om en vanskeligere problemstilling med flere symptomer.

Andre årsaker til at rådgivning ikke ble gitt var manglende trygghet på egen kunnskap, utilfredsstillende opplæring om luftveisinfeksjon, og respondentens oppfatning av at pasienten hadde manglende tiltro til helsesekretærens råd. For de aller færreste var det dårlig tid som gjorde at de ikke ga råd. Det kan synes som om at det er behov og potensial for å styrke helsesekretærens posisjon ved fastlegekontorene. Leger og helsesekretærer bør enes om hvilke ansvarsområder hver enkelt har, for å fremstå som et trygt og samlet team for pasientene. Samlet kan dette også tyde på at disse tilfellene gjelder for mer kompliserte sykehistorier med flere symptomer enn ved luftveisinfeksjon alene.

Styrker og begrensninger

Studien har en middels responsrate (52 prosent). Dette er lavere enn f.eks. raten ved den regelmessige legeundersøkelsen i Norge (73 prosent i 2016), men betydelig høyere enn i mange mer tilfeldige internettbaserte legeundersøkelser.

Invitasjonene til deltakelse i studien ble sendt ut tidlig februar. På denne tiden av året er det vanligvis sesong for luftveisinfeksjoner. Dette styrker studiens relevans, da respondentene sannsynligvis hadde disse problemstillingene friskt i minne da de svarte på spørreskjemaet.

En svakhet ved studien er at mange «andeler» og tall er estimater fra respondentene og ikke faktisk målte tall. For eksempel er tallene på hvor mange pasienter som snakker med helsesekretær før de snakker med legen sin, kun basert på hva respondentene antar. Likevel tenker vi oss at respondentene har rimelig god oversikt over hvilke forhold som gjelder.

Vi valgte et kvantitativt design på oppgaven, både av ressurshensyn og fordi vi ønsket representative resultater fra norsk allmennpraksis. Et kvalitativt design ville tillatt oss å gå dypere inn i problemstillingen, og latt oss få en bedre forståelse av hvordan helsesekretærene tenker og jobber. Studien representerer også kun helsesekretærenes synsvinkel. En utforskning av pasientenes og legenes syn ville gitt et mer fullstendig bilde.

Konklusjon

Denne studien synes å bekrefte at helsesekretærer har en viktig rolle i frontlinjen av det norske helsevesenet. Helsesekretærer gjør vurderinger og gir råd om luftveisinfeksjoner, men de etterspør mer kunnskap. Vi mener det er behov for å bevare helsesekretærens viktige rolle, og at deres «portvaktfunksjon» er en potensielt viktig ressurs i arbeidet for å begrense unødvendig antibiotikabruk. Undersøkelsen kan tyde på et behov for å øke internundervisning. I tillegg kan det være et forslag å tydeliggjøre eller diskutere innad på legekontorene hvilken rolle helsesekretæren faktisk har, og kan ha, i møte med pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon som ikke behøver time hos lege.

Referanser

  1. Usage of Antimicrobial Agents and occurence of Antimicrobial Resistance in Norway. www.UNN.no; 2017 Report No.: 1502-2307 (print)/1890-9965 (electronic).

  2. Gjelstad S, Dalen I, Lindbæk M. GPs’ antibiotic prescription patterns for respiratory tract infections – still room for improvement. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009; 27 (4): 208–15.

  3. Manek N. www.blogs.bmj.com: BMJ Opinion. 2018. [cited 2018]. Available from: https://blogs.bmj.com/bmj/2018/02/06/nishma-manek-the-real-gatekeepers-of-general-practice/.

  4. Walle-Hansen MM, Hoye S. Geographic Variation in Antibiotic Consumption-Is It Due to Doctors’ Prescribing or Patients’ Consulting? Antibiotics (Basel). 2018; 7 (1).

  5. Rutle T. Medarbeidersamtalen. In: Homlong L, editor. www.tidsskriftet.no: Tidsskriftet for Den norske legeforening; 2013.

  6. Cederberg J. Nätläkare förskriver antibiotika på «dåliga grunder». Lakartidningen. 2017; 114 (22).

  7. van Driel ML, De Sutter A, Deveugele M, Peersman W, Butler CC, De Meyere M, et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Annals of family medicine. 2006; 4(6): 494–9.