Forskningsbehov og forskningsressurser i norsk allmennmedisin

Allmennmedisinsk forskning er blitt styrket både i kvantitet og kvalitet siden sekelskiftet, men vi mangler fortsatt en god nasjonal oversikt over resultatene av forskning rettet mot primærhelsetjenesten. Det trengs en forpliktende satsing på forskning og utdanning i kommunale helsetjenester.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

I den norske helsetjenesten utgjør fastlegeordningen den desidert største arenaen for diagnostikk, behandling, prioritering og oppfølging av sykdom. I 2017 hadde landets fastleger 14,4 millioner pasientkonsultasjoner, 70 prosent av befolkningen var innom sin fastlege, og gjennomsnittlig antall konsultasjoner pr. innbygger var 2.7 (1). Fastlegene representerer således grunnmuren i hele helsetjenesten. Kjernen i ordningen utgjøres av den personlige lege-pasientrelasjonen, en relasjon der idealet er at denne både skal være kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende (KOPF). Portvaktordningen gjør at fastlegene er avgjørende premissleverandører for aktivitetsnivået i spesialisthelsetjenesten. En velfungerende spesialisthelsetjeneste forutsetter derfor en velfungerende fastlegetjeneste. Ved utgangen av første halvår 2018, var det 4753 fastleger i Norge (2). Det siste tiåret har det bare vært en beskjeden økning i antall nye fastlegestillinger, og veksten har vært betydelig lavere enn motsvarende vekst i omsorgssektoren og i spesialisthelsetjenesten. Samtidig ser vi at stadig flere oppgaver som tidligere var spesialisthelsetjenestens ansvar, i dag føres over til fastlegene – uten at det følger ekstra ressurser med. Denne ubalansen, sammen med økte krav til samhandling og dokumentasjon, forklarer mye av dagens «fastlegekrise».

I en klassisk amerikansk studie fra 1961 kartla White og medarbeidere «økologien» i befolkningens helsetjenestesøkningsadferd, illustrert som kuber med utgangspunkt i en representativ normalbefolkning på 1000 innbyggere, deres symptomer/sykdommer og deres bruk av ulike helsetjenester. En slik visualisering gir en god ramme for å forstå og for å planlegge helsetjenestene. De aller fleste helseproblemer blir avklart og behandlet ferdig i primærhelsetjenesten. Basert på Tromsøundersøkelsen (2007–08) som omfattet nær 13 000 deltakere 30 år og eldre, publiserte Ann Helen Hansen og medarbeidere i 2012 en tilsvarende kartlegging:

Estimert månedsprevalens av selvrapporterte symptomer, sykdom og skader i en voksen befolkning 30 år og eldre, og deres bruk av ulike helsetjenester.

Data fra Tromsøundersøkelsen 2012: Hansen AH et al. J Publ Health Res 2012; 1: e28; Hansen AH. personlig meddelelse 2018

Tabellen nedenfor viser antall konsultasjoner hos norske fastleger i 2017 fordelt på diagnosegrupper. Tabellen illustrerer fastlegetjenesten som en klinisk rettet tjeneste og peker også mot aktuelle forsk-ningsområder i tjenestene (SSB 2018).

Tabell. Antall konsultasjoner hos fastlege etter diagnosegrupper, absolutte tall og prosent.

Kilde: SSB 2018; https://www.ssb.no/helse/statistikker/fastlegetj.

Portvaktfunksjonen i fastlegeordningen gjør at bare et lite mindretall av pasientene som kontakter sin fastlege blir henvist til eller blir lagt inn i sykehus. Langt de fleste sykdommer/diagnoser avklares diagnostisk og behandlingsmessig hos fastlegen. På fastlegekontorene reflekteres de demografiske endringene i befolkningen («eldrebølgen») tydelig ved at en stadig større andel av pasientene i dag kjennetegnes av flersykelighet (multimorbiditet) og derav følgende polyfarmasi. Mens kliniske retningslinjer typisk er utviklet for diagnostikk og behandling av enkeltsykdommer, er kunnskapsgrunnlaget i hovedsak fraværende og forskningsbehovet stort for optimal (legemiddel-) behandling av pasienter som har mange ulike sykdommer samtidig.

Allmennleger står også for andre medisinske oppgaver i kommunene, slik som legevakt, legetjenester på sykehjem og KAD, helsestasjon, skolehelsetjeneste mv. Fastlegene samhandler i utstrakt grad med andre yrkesgrupper både innad i kommunen, i første rekke med omsorgstjenestene, og med spesialisthelsetjenesten. Fordi den medisinske virksomheten hos fastleger og legevaktleger innebærer håndtering og avklaring også av akutte og livstruende tilstander, medfører tjenestene høy risiko for ikke-kunnskapsbasert prioritering og tjenesteutøvelse. Kunnskap om optimal oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer er likeledes i kontinuerlig, rask utvikling og begrunner behov for forskningsbasert kunnskapsgrunnlag i tjenestene. Det er stort behov for klinisk og annen pasientnær forskning i fastlegeordningen, på legevakt og i sykehjem.

Det pågår for tiden utprøving og evaluering av nye samarbeidsmodeller i form av primærmedisinske team bestående av fastlege, legesekretær og sykepleier. Denne type følgeforskning vil det fortsatt være behov for framover. Et annet utviklingstrekk handler om elektroniske kontaktformer (e-konsultasjoner) som brukes i økende grad. Helsetjenesteforskning, herunder kost-nytte analyser vil være sentrale i en forskningsmessig evaluering av nye arbeidsmåter.

Fastlegeordningen utfordres i dag av helprivate, kommersielle aktører som opererer på siden av det offentlige helsevesenet. Dette handler om helsetilbud, ofte formidlet via nettet, og som pasient (ev. via private helseforsikringer) må betale fullt ut for. I Sverige er det vist at diagnostikk og behandling av luftveisinfeksjoner utført av kommersielle nettleger («engangsleger» som ikke møter pasientene fysisk), medfører stor risiko for overdiagnostikk og overbehandling med antibiotika (3).

Etablering av en infrastruktur for klinisk forskning (forskningsnettverket PraksisNett) i fastlegepraksis vil muliggjøre langt mer klinisk forskning på allmennmedisinske problemstillinger framover. Det er behov for utbygging av tilsvarende infrastrukturer for legevakt, sykehjem og andre deler av primærhelsetjenesten.

Illustrasjon: Colourbox

Forskningsressurser

I NFR-evalueringen fra 2011 ble de allmennmedisinske forskningsmiljøene vurdert som «very good» til «fair». Her kan det legges til at evalueringen må tolkes med varsomhet siden svært mye har skjedd i positiv retning siden 2011. Men flere av miljøene er fortsatt små og dermed veldig sårbare. Forskningen blir i hovedsak publisert internasjonalt, dels i høyt rangerte tidsskrift.

Ved siden av undervisning i klinisk allmennmedisin på profesjonsstudiet, er så å si all allmennmedisinsk forskning i landet forankret ved de fire allmennmedisinske universitetsenhetene ved landets medisinske fakultet.#Allmennmedisin er imidlertid ikke eget fag ved legeutdanningene i Polen eller Ungarn og flere andre steder der en stor andel av dagens medisinstudenter tar sin utdanning. Dette innebærer at en relativt stor andel av leger som vil arbeide i Norge aldri har fått noen grunnutdanning i allmennmedisin. Det trengs ytterligere kunnskap og forskning om følger av denne vridningen av kunnskapsgrunnlaget for å praktisere som lege i Norge. Et unntak er Bergen, der eksternt finansierte enheter er lagt til UNI Research (nå NORCE) som sorterer under instituttsektoren. Den allmennmedisinske forskningen er rettet mot og har stor relevans for kommunale helsetjenester. Sammenlignet med de store sykehusfagene, er de allmennmedisinske universitetsmiljøene likevel små og sårbare med tanke på kapasitet. Det var et viktig løft at allmennmedisinske forskningsenheter (AFEr) i 2006–7 ble lagt tett på og i synergi med universitetsmiljøene. Dessuten kom det til egne nasjonale kompetansesentra for legevaktmedisin (Nklm), antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (ASP) og distriktsmedisin (NSDM) med forskning som en av flere oppgaver. Disse virksomhetene er alle grunnfinansiert av Helsedirektoratet. Stiftelsen Allmennmedisinsk Forskningsfond (AMFF) etablert av Legeforeningen i 2007, er i dag en av de viktigste finansieringskildene for lønnsmidler til allmennmedisinske forskere som tar doktorgrad.

Selv om allmennmedisinsk forskning er blitt radikalt styrket både i kvantitet og kvalitet siden sekelskiftet, var situasjonen i 2016 slik at bare ca. 3,6 prosent av landets spesialister i allmennmedisin hadde doktorgrad. Til sammenligning var andelen 29,2 prosent for spesialister i indremedisin og 18,4 prosent for alle medisinske spesialiteter samlet (4).

Vi mangler fortsatt en god nasjonal oversikt over resultatene av forskning rettet mot primærhelsetjenesten. Ressursinnsats og resultater for forskning knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester ble forsøkt kartlagt av NIFU i 2016 (5). Rapporten fanget bare i liten grad opp norsk allmennmedisinsk forskning for det aktuelle tidsrommet. Av publikasjoner som for eksempel utgikk fra landets allmennmedisinske forskningsenheter i 2014, ble godt under 20 prosent gjenfunnet i NIFU sitt publikasjonssøk for dette året. Systemet Health Research Classification System (HRCS) som både Forskningsrådet og universitetene benytter, er heller ikke egnet til å skille om forskningen er rettet mot primær- eller spesialisthelsetjenesten. Det er i skrivende stund i gang et arbeid for å utvikle en bedre rutinestatistikk på området, og som også bedre kan tjene til å sammenligne ressursinnsats og resultater av medisinsk forskning utenfor sykehus med det som skjer i spesialisthelsetjenesten.

Det er i dag fortsatt stort behov for oppdatert, systematisk kunnskap som grunnlag for allmennlegers yrkesutøvelse. Dette gjelder både helsetjenesteforskning, samhandlingsforskning og klinisk forskning. Det trengs god forskning om effekt av ikke-farmakologiske tiltak som alternativ til legemiddelbehandling. Noen stikkord for viktige forskningsområder er muskel-skjelettlidelser, kronisk sykdom, psykiatrisk sykdom, rus, medisinsk uforklarte tilstander, antibiotikabruk og -resistens, akuttmedisin, multimorbiditet, polyfarmasi, samt over- og underdiagnostikk.

At kommunale helsetjenester ikke har hatt forskning og utdanning i egne tjenester som lovpålagte oppgaver slik som i spesialisthelsetjenesten, forklarer langt på vei hvorfor primærhelsetjenesten er ekskludert når det gjelder å definere forskningsprioriteringene i sektoren. Samtidig vet vi at leger generelt er svært opptatt av faglig fordyping og utvikling. Gode muligheter i sykehus til å kombinere klinisk praksis med forskning eller undervisning, er trolig også en del av forklaringen til at en økende andel nyutdannede leger foretrekker arbeid i sykehus framfor i fastlegeordningen. Å gi kommunene et «sørge-for-ansvar» for forskning og utdanning i egne tjenester vil være første skritt i å rette opp denne ubalansen. Å satse på forskning og utdanning i kommunale helsetjenester handler om å investere i kvalitet som igjen skal sikre bedre helsetjenester til befolkningen.

Interessekonflikter: Ingen
Teksten er omarbeidet basert på deler av kapittel 3 i en rapport fra Kommunenes Strategiske Forskningsorgan (KSF) til HelseOmsorg21 rådet 2019 og som ble overrakt Helsedepartementet april 2019.

Referanser

  1. SSB 2018; https://www.ssb.no/helse/statistikker/fastlegetj

  2. HOD Prop. 1S 2018–19

  3. Lakartidningen.se 2017-05-17

  4. DNLF: legestatistikk

  5. NIFU Rapport 2016: 32