Folkehelsearbeid fram til 1900

Faksimile fra forelesning i samfunnsmedisin, Anders Smith.

Folkehelse handler om hvordan vi holder oss sunne. Folkehelsearbeidet angår oss alle, hele tiden, over alt. Enten det er vaksiner mot smittsomme sykdommer, sigaretter, luftforurensning eller mobiltelefoner.

Til alle tider har menneskene vært utsatt for påvirkninger fra omgivelsene som har hatt negativ innvirkning på helse og trivsel, på liv og død. Det har dreid seg om, og det dreier seg fortsatt mye om, faktorer som vi på en nøktern og saklig måte kan inndele i fysiske, kjemiske, biologiske og sosiale miljøfaktorer.

Noen ganger burde menneskene på forhånd ha sett konsekvensene av slike påvirkninger og tatt forholdsregler. «Titanic» sank på sin jomfrutur i april 1912. 1500 mennesker omkom, vesentlig fordi det var for få livbåter om bord. I etterkant har lovverk og internasjonale konvensjoner sørget for at det skal være tilstrekkelig antall livbåter på alle skip.

Historieartikkelen i Utposten nr. 2-2019 handlet om den grufulle brannen i Grue kirke i 1822. I brannen omkom 116 personer fordi dørene vendte innover, og den stakkars menigheten ble presset mot en dør som ikke lot seg åpne. Brannen i Grue kirke førte da også til at det kom en lov om at alle dører i offentlige bygg skulle vende utover.

Andre ganger har det vært vanskeligere, om enn ikke umulig, å forutse hva som ville komme til å bli resultatet av en påvirkning: en naturgitt påvirkning eller en menneskeskapt påvirkning. Like umulig har det gjennom århundrene, ja årtusenene, vært å etablere effektive tiltak mot noe man ikke visste hva var. Det klassiske eksempelet her er historien om bekjempelsen av de smittsomme sykdommene. Tallrike tiltak har vært forsøkt eller blitt fastslått i regler og ritualer, og med varierende effekt. Et gjennomgående trekk har hele tiden vært at tiltaket, eller tiltakene, som oftest har vokst frem fra «folkedypet», ved muntlige overleveringer, gjennom religiøse ritualer, ved tro eller overtro eller ved høvdingers og andre lederes bruk av «rå makt». Man kan lure på hvor forankringen av alle tiltakene har vært. Svaret er vel at de har kommet «drivende på ei fjøl». Men det har nok også ligget en del observasjoner til grunn når tiltak er blitt iverksatt. I middelalderen, under pestens gjentatte herjinger, la man merke til at renhold, kontroll med avfallshåndtering og kontroll med fremmede skip kunne hindre videre spredning av denne sykdommen, eller i hvert fall begrense den. De ulike kontrolltiltakene dreide seg om politiske eller administrative beslutninger eller forordninger. Særlig i de større byene knyttet politikerne til seg medisinsk kyndig personell som fikk i oppgave å følge opp tiltakene. Ole Georg Moseng skriver om dette i 1. bind om det offentlige helsevesen 1603–2003 under avsnittet «Maktpolitikk, humanisme og folkehelse»: «Allerede ved de første angrepene i 1347–48 oppnevnte Firenze og Venezia helseråd som hadde som oppgave å ivareta folkehelsen og å forhindre ødeleggelse av omgivelsene»».

Våre forfedre har altså opp igjennom historien gjort mange forsøk på å finne forklaringer og sammenhenger, også ved hjelp av det vi i dag kaller statistikk. Folketellinger har lange tradisjoner. For makthaverne gjaldt det først og fremst å vite hvor mange man hadde under seg i et land eller et område, kanskje også noe om disse undersåttenes alder, kjønn og stammetilhørighet, kfr. budet fra keiser Augustus om at «enhver skulle innskrives i manntall». Man har også tellet antall syke og døde og foretatt registreringer om forhold rundt disse personene. Men hele tiden var det myndighetene som bestemte at slike kartlegginger eller innsamling av opplysninger skulle finne sted. På 1600- og 1700-tallet kalte man flere steder i Europa slik virksomhet for politisk aritmetikk.

Helt siden pestens herjinger begynte og utover i middelalderen og den nyere tid, har menneskene vært opptatt av litt mer systematiske analyser av forholdet mellom faktorer i omgivelsene og enkeltmenneskers og hele befolkningens helse. Noen av erfaringene var oppmuntrende. Dette gjelder for eksempel de svært vellykkede observasjonene om sammenhengen mellom kopper hos mennesker og kopper hos dyr, som førte til innføring av koppevaksinasjon på 1700-tallet.

Man var altså hele tiden på sporet. Kolerabølgene som kom på slutten av 1700-tallet og utover på 1800-tallet, gav etter hvert en nokså klar fornemmelse av at denne sykdommen hadde noe med trangboddhet, fattigdom, dårlig drikkevann og dårlig inneklima å gjøre. I Norge var det en hissig debatt om slike ting i det hele tatt hadde noe å si for sykdomsoppståelse og spredning av sykdom. «Tradisjonistene» tviholdt på miasme-læren, det vil si at kolera skyldtes utsondring av jorddunster, altså miasmer. Og slikt var det lite man kunne gjøre noe med!

Heldigvis for oss og ikke minst støttet av iakttagelser i andre land, fikk vi i 1860 det vi kan kalle vår første folkehelselov: Lov om Sundhedscommissioner og om Foranstaltninger i Anledning af epidemiske og smitsomme Sygdomme. I årene som fulgte, skjedde en utrolig utvikling når det gjaldt sykdomsforståelse og sykdomsbekjempelse, ikke minst på grunn av bakteriologiens store gjennombrudd. Det innebar en helt annen måte å vurdere hvor tiltak skulle settes inn. Skulle de settes inn mot det skadelige agens som sådan, eller at det skadelige agens ikke slapp ut fra sin kilde? Skulle overføringsveien til mottagelige individer brytes eller «ruste opp» folket ved hjelp av alt fra kosthold, personlig hygiene eller vaksinasjon, slik at befolkningen ble uimottakelig for smitte?

Da penicillinets effekt ble oppdaget på 1920-tallet etterfulgt av andre antibiotisk virkende stoffer utover på 1900-tallet, antok helsemyndighetene at infeksjonsproblemer var løst for evig og alltid. På den diagnostiske siden innebar bruk av nye radiologiske metoder en helt ny æra. Så har de senere tiårene vist at også disse seirene har hatt sin bakside, som for eksempel antibiotikaresistens og senskader etter altfor store stråledoser.

Fortsatt gjelder den «ånd» som ble prentet inn i oss gjennom sundhedsloven av 1860. Den var da også, i hvert fall en del av dens paragrafer, gyldig frem til 1995! Sundhedsloven erkjente ganske tydelig at premissene for god helse i en befolkning ikke først og fremst lå i helsevesenet selv, men ute i «storsamfunnet».

Verdifulle synspunkter fra sundhedsloven er behørig tatt vare på gjennom ny smittevernlov som vi fikk i 1995, og kommunehelsetjenesteloven av 1982 som i 2012 ble avløst av folkehelseloven. Disse lovene har også en tydelig erkjennelse av at premissene for god helse ikke først og fremst ligger i helsetjenesten selv, men i langt større grad hos «alle de andre». Dette ble på en fyndig måte erklært av Wildavsky i 1977 i hans «10-90 regel»:

«Det er bare 10% av folks helseproblemer helsetjenesten kan gjøre noe med selv. De resterende 90% må løses utenfor helsetjenesten ved at folk får bedre livsstil og ved bedring av de generelle livsvilkårene».

Derfor sier folkehelseloven av 2012 at medvirkning fra helsetjenestens side er viktig: kfr. folkehelselovens kapittel 2 (Kommunens ansvar), § 4 (Kommunens ansvar for folkehelsearbeid), 3. ledd:

Kommunen skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre myndigheter og virksomheter. Medvirkning skal skje blant annet gjennom råd, uttalelser, samarbeid og deltagelse i planlegging. Kommunen bør legge til rette for samarbeid med frivillig sektor og andre aktører.

Selv liker jeg ofte å omtale helsetjenestens eget arbeid med folkehelsespørsmål som «det lille folkehelsearbeidet», mens det som alle andre gjør, kalles «det store folkehelsearbeidet».