For mye medisin – vidunderlig?

Den amerikanske filmstjernen Mae West skal ha sagt at «for mye av det gode er vidunderlig». Medisinen er uomtvistelig et gode – ikke minst i dagens høyteknologiske verden. Men kan vi få for mye av det gode? Mye tyder på det.

Illustrasjon: Colourbox

En rekke studier viser at mange av de tjenestene som tilbys har liten verdi, såkalte lav-verdi-tjenester. Forskningen bak kampanjer som «Gjør kloke valg» har identifisert over 1350 lav-verdi-tjenester (1). En lav-verdi-tjeneste («low-value care») defineres som «en intervensjon der evidensen tyder på at den gir svært lite eller intet utbytte for pasienter, eller der risiko for skade overstiger sannsynlige fordeler, eller, mer bredt, der de ekstra kostnadene ved intervensjonen ikke proporsjonalt øker fordelene» (2).

Medisinsk overaktivitet er problematisk økonomisk, kvalitetsmessig og etisk. Alle helsetjenester koster penger, og overforbruk av helsetjenester blir et økonomisk problem, særlig når det fører til at man ikke får råd til høy-verdi-tjenester som ville kunne vært mer nyttige for pasientene. Det å gjøre for mye er også et kvalitetsproblem i den forstand at helsevesenet gjør ting som har liten nytte eller som kan være skadelig. Det er også en etisk utfordring: Det bryter med helsevesenets moralske grunnmål, å hjelpe mennesker, og med profesjonsetiske idealer om å være en god lege.

Det er mange måter å gjøre for mye på

Medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg nevnes ofte i samme åndedrag, og begrepene har også mye felles, som blant annet å gjøre flere mennesker til pasienter. Alle begrepene spiller en viktig rolle i kritikken av moderne medisin og brukes til å drøfte hvilke helsetjenester som er unødvendige, nytteløse eller skadelige – og til å reflektere over grensene for moderne medisin. Medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg har også det til felles at de enklest observeres på befolkningsnivå, oftest er skjult og at de kan være vanskelig å avsløre.

Imidlertid er det noen viktige forskjeller: Medikaliseringsbegrepet kommer utenfra, som en ekstern kritikk av moderne medisin – særlig fra samfunnsvitenskapene (3). Overdiagnostikk, derimot, stammer fra helseprofesjonelles refleksjoner over grensen for når diagnostikk er unødvendig eller mer til skade enn til nytte (4, 5). Kritikken av sykdomssalg kommer både fra samfunnet og medisinen og retter seg ofte mot industrien, men også mot medisinen.

Man kan med rette hevde at sykdomssalg ikke har vært et stort problem i Norge, da vi er mindre markedsstyrte. Men med nye trender innen helse-apper, stor-data, maskinlæring og kunstig intelligens, kan dette komme til å bli mer fremtredende i tiden som kommer. Dessuten er det en brikke i et mønster, som det er viktig å være klar over når man vil undersøke og fastsette medisinens grenser, og når man vil synliggjøre medisinens moralske mål – å hjelpe mennesker (se boks 1 nedenfor).

Boks 1:

Definisjoner av overdiagnostikk, medikalisering, og sykdomssalg

Medikalisering: En utvikling der stadig flere av menneskers erfaringer eller problemer søkes forklart gjennom (bio)medisinske forhold og behandlet av helsevesenet.

Overdiagnostikk: Korrekt diagnose av en tilstand som ikke ville medført symptomer, sykdom eller død, dersom den var forblitt uoppdaget. Det er tilstander personen ville dødd med og ikke av.

Sykdomssalg: Det å gjøre spesifikke medisinsk målbare fenomener til sykdom fordi det fremmer salg av en diagnostisk metode eller en behandling.

Nye fenomener blir til sykdom

Skal sorg, skallethet, rynker og aldring regnes som sykdom? Mange mener ja. Å gjøre slike allment opplevde fenomener til sykdom kalles gjerne medikalisering. Medikaliseringen utvider medisinens virkefelt. Men det skjer også ved sykdomssalg («Disease mongering», sykdomskremmeri, sykdomsfabrikkering) (6, 7). En viktig forskjell er at mens fenomenene ved medikalisering ofte er opplevde symptomer, plager eller kroppslige normalfenomener, er det ikke alltid slik ved sykdomssalg. Fenomener som lavt testosteron gjøres til gjenstand for oppdagelse og behandling (8). Premenstruell dysfori («premenstrual dysphoric disorder») er et annet eksempel (7). Den som har en behandling å tilby (for eksempel et legemiddel) definerer en sykdom for denne.

Vil det utvikle seg til sykdom?

Ved overdiagnostikk finner man også fenomener hos personer som kan være helt symptomfrie. Det kan for eksempel være indikatorer eller forstadier til sykdom. Forskjellen fra medikalisering og sykdomssalg er imidlertid at man ikke vet hvorvidt det man finner vil utvikle seg til manifest sykdom eller lidelse. Om pasienten noen gang vil bli syk eller få problemer relatert til det man har oppdaget er usikkert. Medisinens utvidelse av sitt virkefelt er derfor forskjellig ved overdiagnostikk: man utvider sykdomsbegrepet, ikke til å omfatte nye fenomener slik som sorg eller lavt testosteronnivå, men til å omfatte fenomener som man ikke vet om vil utvikle seg til sykdom. Det er en utvidelse inn i det usikre.

Det er med andre ord ulike former for usikkerhet som gjør seg gjeldende i de tre formene for sykdomsutvidelse. Ved medikalisering er det et spørsmål om hvordan man definerer sykdom. Skal kjønnsinkongruens defineres som en sykdom? Dette er et normativt (og ikke et deskriptivt) spørsmål og kalles gjerne ubestemthet. Det samme gjelder i stor utstrekning sykdomssalg. Ved overdiagnostikk, handler det om prognostisk usikkerhet. Man vet ikke om det vi har identifisert, og som vi vet kan utvikle seg til manifest sykdom og lidelse, rent faktisk vil gjøre det hos den pasienten man har foran seg.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Mekanismene bak for-mye-medisin

Det er mange mekanismer bak de ulike formene for for-mye-medisin. Ved medikalisering er det flere forhold som spiller inn. Det ene er at helsetjenesten i dag oppfattes som universalløser. Fordi den har vist fantastiske evner for å hjelpe folk, søker folk til medisinen for å løse stadig flere av livets utfordringer. Medisinen har selv også hatt det man kan kalle en faustisk iver til å utvide sitt virkefelt, og enkelte vil kritisere medisinen for å utøve en god porsjon overmot (hybris).

Sykdomssalg drives i stor grad av industriens iver etter utvidelse og av kommersielle interesser, ofte godt hjulpet av leger. Helse har blitt et av verdens største og raskest voksende markeder som stadig flere søker innpass i. Det skjer ikke sjelden ved at man har funnet en behandling – som man finner og definerer en sykdom til (6, 7).

For overdiagnostikk er mekanismene bak litt annerledes. Overdiagnostikk drives i utgangspunktet av ønsket om å forhindre sykdom. Ved å oppdage sykdom tidlig og komme tidlig i gang med behandling, ønsker man å begrense sykdomsbyrden. Det som skaper overdiagnostikk er at man mangler kunnskap om hvordan sykdommen utvikler seg. I tillegg til iveren etter å hjelpe, kan også risikoaversjon være en bidragende faktor, samt tanketilbøyeligheter som at «tidlig er bra» (9).

Virkningene

Felles for medikalisering, overdiagnostikk, og sykdomssalg er at de fører til at flere mennesker blir pasienter uten at de nødvendigvis har helsemessig gevinst. Å få en diagnose kan skape uro, angst og plager, men også symptomer. I tillegg utvider medisinen sitt virkeområde i alle tre tilfellene.

Ved medikalisering skjer denne utvidelsen ved at flere aspekter av livet gjøres til helsefaglige anliggender. Ved sykdomssalg får man en diagnose og tilbys en behandling for noe man ikke visste var et problem.

Ved overdiagnostikk blir tilstander som ellers ikke ville være til plage, definert og behandlet som sykdom. Utfordringen, både kunnskapsmessig og praktisk for klinikeren så vel som for personen, er at man ikke vet hvilke tilstander som i fremtiden vil utvikle seg til manifest sykdom, lidelse og eventuelt død. En annen virkning av overdiagnostikk er det som har blitt kalt «popularitetsparadokset»: Mennesker som har blitt overdiagnostisert og unødig behandlet, og som kanskje har fått alvorlige (bi)virkninger av behandlingen, tror at de har blitt reddet av helsevesenet. Overdiagnostikk er derfor vanskelig å observere og informere om på individnivå.

Hva gjør utvidelsene med medisinen?

Som jeg har forsøkt å vise, utvider medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg medisinens virkefelt. Kanskje kan man se på dette som gunstig for sysselsettingen, men det bidrar til økt belastning på en presset helsetjeneste. Samtidig blir det vanskeligere å avgrense medisinens ansvarsområde, og helsearbeiderne blir ansvarlig for å håndtere stadig flere emosjonelle, sosiale og atferdsmessige forhold i tillegg til flere biologiske fenomener og tilstander. Det vil være uenighet om hvorvidt dette er et gode eller ikke, og hvor og hvordan grensedragningen skal foregå.

Medisinens utvidelse kan også endre forholdet mellom lege og pasient, ikke minst når det gjelder tillit. Når eksempelvis sterke økonomiske interesser avsløres ved sykdomssalg kan det redusere folks tillit til helsetjenesten generelt og til legen spesielt. Tar legen denne testen og tilbyr denne behandlingen for sin egen del, for industriens del, eller for å fremme min helse?

Ved medikalisering kan tilliten både øke og synke. Enkelte vil oppleve det at sorgen blir gjort til et helsefaglig anliggende som en anerkjennelse og hjelp. På den annen side har det faktum at homoseksualitet ble gjort til sykdom neppe underbygd tilliten (selv om intensjonene skal ha vært de aller beste).

Overdiagnostikk har en tvetydig virkning på tilliten til legen og helsetjenesten. Som nevnt, opplever mange som blir overdiagnostisert seg som «reddet av legen og helsevesenet» og ikke som unødig diagnostisert og behandlet. For disse vil tilliten kunne øke. De (få) som oppdager at de har blitt overdiagnostisert og overbehandlet opplever ofte et markert fall i tilliten.

På mer overordnet plan skjer det også noe annet vesentlig ved de tre formene for for-mye-medisin som jeg kort har drøftet. Alle bidrar til at medisinen kobler seg fra sitt opprinnelige moralske grunnfenomen – lidelse. Ved overdiagnostikk oppdages og behandles fenomener som aldri ville ha utviklet seg til erfart lidelse om de ikke var blitt oppdaget. Det samme gjelder i stor utstrekning sykdomssalg. Ved medikalisering er det litt annerledes, da det her dreier seg om fenomener som personen opplever, og som kan være plagsomme. Spørsmålet her er hvorvidt disse plagene er helserelaterte utfordringer eller om det er generelle utfordringer som gjelder alle i livet, og som andre institusjoner (nettverk) eller profesjoner er langt bedre til å håndtere.

Det er selvsagt helt legitimt at et fag i rask utvikling, og som står sentralt i et samfunn i stadig bevegelse, endrer karakter og grunnfenomen. Det er for eksempel ikke noe i veien for at man ønsker å utvide helsevesenet til et «velværevesen». Det som dog er vesentlig ved å endre sitt forhold til lidelse som grunnfenomen, er at medisinen endrer sitt moralske mål. Å redusere lidelse har vært et relativt velfungerende mål for helsevesenet i flere tusen år, blant annet fordi det er lettere for enkeltmennesket, for legen, og for filosofen å si noe om hva lidelse er enn hva velvære eller lykke er. Det kan være enklere å være ansvarlig for å redusere menneskers (kroppslige og mentale) lidelse enn å være ansvarlig for dets lykke.

Tabell 1 nedenfor gir en oversikt over forskjeller og likheter mellom medikalisering, sykdomssalg og overdiagnostikk.

Tabell 1. Oppsummering av forskjeller og likheter mellom medikalisering, sykdomssalg og overdiagnostikk.

Medikalisering

Sykdomssalg

Overdiagnostikk

Forhold mellom fenomen og sykdom

Nye fenomener gjøres til sykdom

Usikkert forhold mellom fenomen og sykdom

Oppleves fenomenene av personene selv?

Opplevde fenomener: sorg, søvnvansker, spilleavhengighet

Ikke-opplevde fenomener: lavt testosteron (low-T)

Ikke-opplevde fenomener: ulike forstadier, som kan utvikle seg til sykdom

Type usikkerhet

Ubestemthet

Prognostisk usikkerhet

Mekanismer

Helsevesenet som universalløser.

Faustisk iver.

Hybris.

Industriens iver, kommersielle interesser.

Har en behandling og definerer en sykdom til denne.

Kunnskapsmangel (om sykdomsutvikling).

Ønske om å forhindre sykdom(sutvikling).

Risikoaversjon.

Effekter

Flere mennesker blir pasienter (uten at de har helsemessig gevinst).

Medisinen utvider sitt virkeområde.

Flere aspekter av livet gjøres til helsefaglige anliggender.

Man får en diagnose som det finnes en behandling for.

Behandling som søker og finner en sykdom.

Tilstander som ikke ville være til plage defineres
og behandles som sykdom.

Mennesker tror de er «reddet» av helsevesenet.

Følger

Vanskeligere å avgrense medisinens virkeområde.

Medisinen kobler seg fra dets moralske grunnfenomen (lidelse).

Medisinen endrer sitt moralske mål.

Økt og redusert tillit.

Redusert tillit?

Uforandret eller økt tillit.

Oppsummering

Jeg har i denne artikkelen tatt for meg tre former for det som kan kalles for-mye-medisin, og som har gitt opphav til kampanjen «Gjør kloke valg». Jeg har forsøkt å vise at det er noen vesentlige forskjeller mellom medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg, som er viktige når man skal forsøke å håndtere dem. Medikalisering er hovedsakelig et samfunnsfenomen. Det lar seg ikke styre av å studere og regulere diagnostiske metoder, slik som ved overdiagnostikk. Sykdomssalg er primært et fenomen som oppstår i forholdet mellom industri, profesjonelle og (i en del land) forbrukere.

Det er også viktig å merke seg at det ikke alltid er skarpe skiller mellom medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg. Det kan for eksempelvis være en grunn til at folk kommer til legen og etterspør en sykdom som merkelapp eller forklaring på sine plager. Medikalisering og sykdomssalg kan foregå samtidig. Når aldringsprosesser gjøres til gjenstand for sykdomssalg kan aldring medikaliseres.

I tillegg vil mange hevde at utvidelse av sykdomsbegrepet, slik som ved medikalisering, kan være positivt. Eksempelvis har mange oppfattet det som et fremskritt at sengevæting er klassifisert som en sykdom.

Medisinen utvider sitt virkefelt på mange måter. Medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg er bare tre måter dette kan skje på. Alle reiser spørsmål om medisinens grenser. Når er det nok medisin? Når går man over fra å oppdage, forhindre og behandle sykdom til å skape sykdom? Når går man fra å redusere til å øke folks plager?

Å være klar over kjennetegnene, likhetene og forskjellene mellom medikalisering, overdiagnostikk og sykdomssalg er viktig når man skal gjøre kloke valg i klinikken og i folkehelsearbeidet. De er også viktige for medisinens forståelse av kvalitet og hva det er å være en god lege. Man blir som man gjør. Medisinen skapes gjennom praksis.

I tillegg er disse begrepene vesentlige når man skal stake ut retningen for fremtidens medisin. Jeg har forsøk å vise at alle bidrar til å koble medisinen fra sitt opprinnelige moralske grunnfenomen, lidelse, og derved også fra sin moralske målsetting. Det kan selvsagt finnes grunner til det, men grunnene må være gode og eksplisitte. Det bør være en åpen diskusjon blant fagfeller når medisinen endrer sitt mål og utvider sitt virkefelt og sitt ansvar.

For mye av det gode er altså ikke nødvendigvis vidunderlig, selv ikke når det gjelder et vesentlig gode som moderne medisin. Den gode medisin, utøvd av den gode lege, finner det som er akkurat passe. Ingen enkel oppgave. Den krever innsikt, kløkt og felles refleksjon.

Referanser

  1. Soril LJJ, Seixas BV, Mitton C, Bryan S, Clement FM. Moving low value care lists into action: prioritizing candidate health technologies for reassessment using administrative data. BMC health services research. 2018; 18(1): 640.

  2. Badgery-Parker T, Pearson S-A, Chalmers K, Brett J, Scott IA, Dunn S, et al. Low-value care in Australian public hospitals: prevalence and trends over time. BMJ Quality & Safety. 2018.

  3. Maturo A. Medicalization: Current Concept and Future Directions in a Bionic Society. Mens Sana Monographs. 2012; 10(1): 122–33.

  4. Hofmann B. Medicalization and overdiagnosis: different but alike. Medicine, health care, and philosophy. 2016; 19(2): 253–64.

  5. Hofmann B. Medikalisering og overdiagnostikk i et Nordisk perspektiv. In: Bondevik H, Madsen OJ, Solbrække KN, editors. Snart er vi alle pasienter Medikalisering i Norden: Spartacus; 2017. p. 323–56.

  6. Bringedal B. Sykdomskremmeri eller sykdomssalg? Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2014; 134(17): 1679.

  7. Moynihan R, Henry D. The fight against disease mongering: generating knowledge for action. PLoS medicine. 2006; 3(4): e191.

  8. Schwartz LM, Woloshin S. Low «T» as in «template»: how to sell disease. JAMA internal medicine. 2013; 173(15): 1460–2.

  9. Hofmann B, Skolbekken JA. Surge in publications on early detection. BMJ (Clinical research ed). 2017; 357: j2102.