Primærhelseteam Sørlandsparken – en beskrivelse hos oss et år ut i prosjektet

Kan det tenkes at primærhelseteam avlaster oss? Er sykepleieren den manglende medarbeideren i fremtidens legesenter?

F.v. spesialsykepleier somatisk helse Anne Berhus Irgens, sykepleier og koordinator Trine Sandnes, fastlege Alek-sander Sandnes, og spesialsykepleier psykiatri Bjørnar Haugland.

Tidlig 2017 gikk legeforeningen ut med presidenten i spissen og markerte at de var for pilotprosjekt med primærhelseteam. De stilte seg bak det faglige i prosjektet. Dette var før trønder-opprør og artikler om krise i fastlegeordningen virkelig skjøt fart i media. Legesenteret ble invitert til å delta i prosjektet av Kristiansand kommune. Høsten 2017 økte kritikken mot pilotprosjektet i samme styrke som fastlegekrisen, og trønderopprøret markerte seg tydeligere. I desember 2017 ble det kjent at Kristiansand kommune ble antatt som en av forsøkskommunene som helsedirektoratet ville satse på. På dette tidspunktet var mye uavklart med tanke på økonomi og faglig innhold. Vi hadde riktignok en klar formening om å bygge på den modellen vi allerede hadde på senteret med ansatte sykepleiere fra før. Imidlertid så vi en klar trend i at kritikken som ble reist mot prosjektet, bar preg av å være fremtidsrettede advarsler mot hvordan prosjektet kunne komme til å ende, og da spesielt med negativt fortegn for fastlegene og pasientene. Dette var vektige argumenter reist av dyktige og meningsberettigede kolleger. Derfor så vi at kritikken både hadde innhold og substans og var et viktig substrat for utformingen av innholdet i det som siden skulle bli et primærhelseteam hos oss. Vi identifiserte i media i alt 35 ulike uttalelser av den negative karakteren omkring primærhelseteam og formet dem som enkeltstående case som kunne løses.

I januar 2018 var vi så i mål med innhold og utforming av tydelig struktur og jobbinnhold. I samme tidsrom utformet Legeforeningen sitt høringsforslag til pilotprosjektet. De var slik vi oppfattet det, fortsatt positive til det faglige innholdet i piloten, men negative til den økonomiske modellen. Legeforeningen mente at legesentrene tok for stor økonomisk risiko ved å være med i pilotprosjektet. Imidlertid mente vi at vi allerede hadde løst det økonomiske aspektet ved å organisere primærhelseteam som et eget prosjekt-AS utenfor legesenterets egen organisering. En slik organisering ivaretok både lønn, lengder på ansettelseskontrakter, faglig ansvar, pensjonsforhold og avslutning av prosjektet på en ryddig måte for alle involverte parter. Dette handlingsrommet var muliggjort som følge av tidlig konstruktiv kritikk.

Fra vårt ståsted viser det seg derfor at velbegrunnet kritikk kan peke mot handlingsrom man ikke har tenkt på tidligere, eller som vi kan lete oss frem mot. Gode og ikke minst bærekraftige løsninger kan derfor springe ut av det dystre fremtidspeket som tidlig har blitt reist mot prosjektet. Det er mulig når både fastlegen og pasientens beste er målet.

– Bærekraftig har det også blitt med en sykepleier som har ansvar for proaktiv utadrettet faglig aktivitet ved sykebesøk spesielt til hjemmeboende pasienter med utviklings-forstyrrelser, bostedsløse ruspasienter med opphold i nødboliger og hjemmeboende eldre med kommunale tjenester av ulike slag. Det har gitt umiddelbare effekter i form av svært gode tilbakemeldinger fra ansatte i boliger og tjenester omkring ruspasientene. Hovedfokus for sykepleieren er somatisk helse, og kartleggingsvirksomhet med fokus på diagnose, behandling og behandlingsforløp. Fastlegen styrer det medisinske ved direkte kontakt med pasienten og gjennom sykepleieren, med vurdering av diagnose, behandling og oppfølging. Sykepleieren har ansvar for kompliance, og holder oversikt over hva som blir gjort. Denne måten å organisere fastlegetjenesten på, rundt denne pasientgruppen har gitt målbare resultater i og med at fastlegelistene våre har økt med 45 nye pasienter innen gruppen pasienter med utviklingsforstyrrelser hjemmeboende i bofellesskap. Kompetansehevingen på legesenteret og i bofellesskapene er til å ta og føle på, og nasjonale kompetansesentre har vist sin interesse. Fastlegetjenestene er de samme, men organiseringen er ny og etterspurt som en kvalitetsheving av legetjenester til denne pasientgruppen.

Et utfordringsbilde som det er beskrevet fra flere hold, er at PHT ikke representerer noe nytt. Det er mange legesentre som allerede har sykepleiere i sin organisasjon. Det er videre opplagt at fastlegene i utgangspunktet i de aller fleste kommuner allerede driver utstrakt teamarbeid med kommunens primærhelsetjeneste gjennom sykebesøk, møtevirksomhet, behandlingsplaner og PLO-meldinger.

Ville våre sykepleiere kunne tilføre noe nytt til vår kliniske virksomhet? Mye kan tyde på det. Vi organiserte somatisk spesialsykepleiers arbeid inn mot pasienter med dyspne, inkludert hjertesvikt, astma og KOLS. Verktøy som forhåndsbestemte anamneseskjemaer, kliniske undersøkelsesprosedyrer og laboratorieundersøkelser ble implementert i en systematisert konsultasjonsvirksomhet som sykepleieren står ansvarlig for. Resultat av hver konsultasjon blir diskutert med fastlegen i en fem minutters oppsummering sammen med pasient, sykepleier og fastlege. Dybdeintervju med pasienten, forhåndsbestemte undersøkelser og retningslinjestyrte undersøkelser har gitt oss overraskelser. Minst 15 prosent av KOLS pasientene var feildiagnostiserte, feilbehandlet og eller underbehandlet. Overraskende mange har forbedret sine spirometriverdier, og mest overraskende er det at pasienter kan bli kvitt sin KOLS-diagnose med bruk av PPI. Fev1 prosent stigende fra 50-tallet til 70 tallet er en vekker! Ingen nye undersøkelser, bare grundigere bruk av ressursene på legesenteret og satt i et fornuftig klinisk system som forventer resultater.

Spesialsykepleier i psykiatri får sine pasienter tilvist fra fastlege, hvor fastlege ønsker en vurdering i forhold til eventuell henvisning til DPS, eller kartlegging med tanke på sykdom eller for samtaleterapi med fokus på tilbakeføring til arbeid.

Vi visste at psykiatrisk sykepleier ville bli en suksess. Vi har en spesialsykepleier i 100 pst. stilling. Det er dessverre allerede ventetid på to måneder. Men tilbakemeldingene fra pasientene er entydige. Vi sender ikke lenger fra oss de mest sårbare psykiatriske pasientene til ukjente behandlere i 2.-linjetjenesten med lang ventetid i fremmede korridorer på et stort sykehus. Pasienten ønsker å være og bli på legesenteret med sin vanskeligste historie sammen med fastlegen og psykiatrisk sykepleier i samspill. Nærheten og tryggheten som pasienten har til fastlegen i form av lokaler, personell, kom når du vil, tilgjengelighet, har blitt ytterligere styrket og gitt behandlingen uant kraft med psykiatrisk sykepleier i nabokontoret med samme journal. Vi opplever nå å gi et helhetlig tilbud.

Hva med teamarbeid? Kan det gjøres uten merarbeid, møter og heft? Ja, med forbehold. Det kalles relasjonell koordinering. Det innebærer at sykepleier får ansvar og må ta egne avgjørelser.

Sykepleier sørger for å samkjøre fastlege, pårørende, pasient og kommunal tjeneste omkring den informasjonen som er fremskaffet i sykepleierkonsultasjonen, på en strukturert måte. Arbeidsmetodikken gjør det mulig å distribuere medisinsk informasjon raskt uten møter og til rette vedkommende som kan gjøre bruk av informasjonen. Sykepleier lager derfor henvisninger, søknader, klargjør bilderekvisisjoner og kaller inn pasienter til kontroller. Hvem har ansvaret om sykepleier gjør feil? «Virksomheten PHT Sørlandsparken AS», ikke fastlegene.

Men blander vi kortene med hjemmesykepleien? Ikke ifølge hjemmesykepleien selv. Riktignok har kommunens forvaltningsorganer raslet med sablene. Noen kan mene at primærhelseteam skal sortere under kommunens administrasjon, og at primærhelseteam skal være en kommunal tjeneste som skal tildeles av kommunen. Det har det vært litt diskusjon om. Kommunen har derfor kommet tettere på prosjektet og har ønsket mer styring. Men PHT-arbeid er hjemlet i fastlegeforskriften sammen med bla veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten generelt. Kvalitetene på arbeidet har vi derfor målsatt ut fra fastlegeforskriftens intensjoner om diagnose, behandling og oppfølging, og å bredde ut de medisinske oppgavene som fastlegene allerede utfører. Sett i lys av den tidlige kritikken mot primærhelseteam, har en initial organisering av primærhelseteam vært å ikke lage arbeidsoppgaver som omsorgstjenestene allerede utfører. Derfor ledes også primærhelseteam av en fastlege og ikke av en kommuneadministrasjon. Det var også legeforeningens klare premiss for å starte prosjektet.

KLarer vi oss økonomisk? Det går fint. Det er Ikke overskudd eller underskudd. En god del administrasjon og utvikling faller på PHT-leder, og det er ikke avsatt tid til dette, ei heller beregnet lønn. Slike «ting» går på entusiastkontoen. Det er nok ikke bærekraftig i lengden, men det holder to år til. Hva med kollegene? Av 35 spådommer på nedsiden har vi kontroll på alle utom noen få, og noen utfordringer igjen å løse. Det sviver overraskende greit og pasientene er fornøyde. Effektivt teamarbeid er det vanskeligste.

Kan primærhelseteam med disse forutsetninger bidra med noe nytt og gi en grunnleggende bedring i helsetjenesten for pasientene? Vi hadde allerede sykepleier før PHT og har drevet utstrakt team- samarbeid med primærhelsetjenesten i kommunen. Hva kan bli bedre? Tid med pasienten er en etterspurt vare! Sykepleiere utgjør en ressurs i organisasjonen vår, og primærhelseteam sørger for at pasientene får ekstra tid på fastlegekontoret sammen med både fastlege og sykepleier. Tiden som fastlegen bruker sammen med pasienten forholder seg omtrent som før totalt sett, men øker noe for pasienter i primærhelseteam. I sum er denne tiden sannsynligvis liten og ikke merkbar for legen, siden antallet pasienter som inngår i primærhelseteam til enhver tid ikke er mer enn 50 pasienter pr. fastlege. Hos oss er gjennomsnittslisten 1360 pasienter, og 50 pasienter som får en ekstra grundig oppfølging av sykepleier, utgjør derfor kun en marginal del av de vanlige konsultasjonene.

Kunne den tiden som blir tilbudt ekstra til pasientene ved legesenteret, heller ha blitt brukt hos fastlegen istedenfor sykepleier? Sykepleier og fastlege har begge konsultasjonsvirksomhet som del av sin opplæring gjennom studiet og er vant til en til en oppfølging av pasienter. Mer tid hos fastlegen vil de fleste pasienter sette stor pris på. Men det vi kan forvente når pasienten får mer tid hos fastlegen, er etterspørsel etter mer informasjon om ulike plager i den samme konsultasjonen. Pasienten bruker altså mer tid på å ta opp flere problemer. Når pasienten er hos sykepleier, er fokuset kun en problemstilling uavhengig av tidsaspektet. I primærhelseteamkonsultasjonen er pasienten en hel time hos sykepleier. Det blir kun diskutert ett problem. Sykepleier innehar ikke samme breddekompetanse som fastlegen, og sykepleier begrenser derfor konsultasjonen til kun det ene problemet. Vi har fått en ny klinisk konstellasjon med en til en konsultasjon omkring et somatisk problem over en time hvor fokus er på en diagnose, medikamentell behandling og oppfølging. Konsultasjonsteknikken er sykepleiefaglig, men innholdet er allmennmedisinsk. Det er den hovedsakelig store forskjellen mellom tid brukt hos sykepleier og tid brukt hos fastlegen. Det gir et tilsnitt til oppfølging av de tyngste pasientene som er noe annet enn mer tid hos fastlegen eller for den saks skyld flere fastleger (som det også trengs flere av).

Innfallsvinkelen og gjennomføringen av pasientkonsultasjonen kan øke sannsynligheten for god komplianse betydelig. Særlig når sykepleier, pasient og lege er enige. I denne organiseringen blir legen også avlastet med søknader til hjemmetjeneste/ forvaltning / henvisning til sykehus, DPS mm samt at sykepleier håndterer kommunikasjon med pårørende. Denne arbeidsformen er ny i allmennpraksis, men kjent fra sykehusmiljø og avtalespesialister. Satt i system kan det gi tilgang til uutnyttede ressurser på fastlegekontoret for de svakeste gruppene av pasienter som vi har på listene våre og uten at det belaster fastlegene ytterligere. En videre stor forskjell fra tidligere arbeidsmetoder, er at primærhelseteamsykepleier griper fatt i et på forhånd ikke avklart problem, eksempelvis dyspne, dvs. uselekterte pasientproblemstillinger og avklarer og bringer frem forhold rundt plagen. Sykepleier hjelper fastlegen med å samle informasjon fra flere kilder og gjør klinisk undersøkelser som setter fastlegen i stand til å stille diagnoser og sette i gang behandling. Dette gir en dybdeundersøkelse av en allmennmedisinsk problemstilling i samarbeid med fastlegen som er uvanlig fra tidligere måter å jobbe på i allmennpraksis. Men det likner avtalespesialistene sin måte å arbeide på og har blitt karakterisert som en halvannenlinjetjeneste av andre samarbeidspartnere.

Sett i lys av stabil økonomi for oss i forsøket så langt, og god effekt av tiltak og gode tilbakemeldinger fra samarbeidspartnere og pasienter, kan ordningen vise seg å være robust. Et liknende prosjekt som PHT er PSHT i Tromsø som nå har begynt å levere resultater som er svært gode med blant annet nedgang i dødelighet etter utskrivelse fra sykehus. Det er mildt sagt oppsiktsvekkende. Om PHT kan vise det samme er usikkert, men både kvalitative og kvantitative data vil si noe om prosjektet har livets rett ved endepunkt.

Sykepleierne har også funnet sin form i felleskapet. De er svært godt fornøyde med arbeidsmetoder og tilbakemeldinger. Det er en værende, meningsfull og innholdsrik arbeidsplass.

Så langt har vi nå sett at sykepleier kan avlaste fastlegen, og vi vet at det ligger mye god helse i et godt, stabilt og langt forhold til fastlegen. Kan det faktisk tenkes at primærhelseteamsykepleieren styrker dette forholdet og lengden på det, ved å sette det på prøve med utgangspunkt i pasientens beste? Og ledelse er en mangefasettert øvelse. Kan det utøves på et fastlegekontor? Vi vil få svar etter hvert som tiden går.