Skogflåttencefalitt

Skogflåttencefalitt (TBE) skyldes infeksjon med tick-borne encephalitis-virus (TBEV) som er et arbovirus i familien flaviviridae. Viruset kan forårsake infeksjon i sentralnervesystemet og smitter primært gjennom flåttbitt.

Sykdommen spres gjennom smittet skogflått (Ixodes ricinus), som finnes i skogsnære områder fra Europa til nordøstlige deler av Asia. Infeksjon med TBE-virus er meldepliktig til Meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) i gruppe A under «virale infeksjoner i sentralnervesystemet» under diagnosen «encefalitt». Sykdommen har vært meldepliktig siden 1975.

Det er i dag fem kjente subtyper av viruset. I Norge er det TBEV-Eu vi finner, og smitte skjer gjennom bitt av smittebærende skogflått. Skogflåtten gjennomgår tre stadier etter klekking; larve, nymfe og voksen (FIGUR 1). Larvestadiet er sjelden smittebærende. Det er spesielt nymfestadiet som er regnet for å utgjøre den største risikoen når det gjelder smitte av flåttbårne patogener til mennesker. Bagrunnen for dette er at det finnes veldig mange flere nymfer enn voksne flått i naturen, og at nymfene er såpass små at de ofte oversees når man får dem på seg. Skogflåtten er i aktivitet i den snøfrie delen av året når det er mer enn fem varmegrader. Smitte er også beskrevet gjennom infisert upasteurisert melk, hovedsakelig geitemelk, men dette regnes for en sjelden smittevei (1).

Ved TBE-infeksjon er det stor variasjon i det kliniske sykdomsbildet, fra asymptomatisk til svært alvorlig sykdom. Studier har vist at omtrent 70 prosent av dem som blir smittet av TBE-virus ikke utvikler sykdom, men tallene er usikre. Dessuten er sykdommen sannsynligvis underdiagnostisert. Inkubasjonstiden er 2–28 dager, og et bifasisk sykdomsforløp er vanlig. Første fase gir feber, hodepine og muskelsmerter i inntil én uke. Etter et feberfritt intervall på ca. én uke får ca. 30 prosent av de syke symptomer på hjernebetennelse med høyere og mer langvarig feber, sterkere hodesmerter, søvnløshet, forvirring, oppkast, nakkestivhet, muskelsmerter og pareser. Mange av de syke kan bli langvarig plaget med hodepine, konsentrasjonsvansker og søvnplager. Varige sekveler i form av nevropsykiatriske symptomer, hodepine, balanse- og bevegelsesproblemer er ikke uvanlige og oppstår hos ca. 10 prosent av dem som får encefalitt. Dødelighet av sykdommen i Vest-Europa er under én prosent, mens ca. tre prosent av de smittede får permanente pareser. Sykdommen har vanligvis et mildere forløp hos små barn (2).

Utbredelse av skogflått (Ixodes ricinus) i Norge

Skogflåtten trives best i fuktig løvskog med rik undervegetasjon, men kan også finnes i blandingsskog og åpen granskog med blåbærlyng og gress. Tørre furuskoger og tørre lyngheier er derimot et lite egnet habitat fordi flåtten er følsom for uttørking. Mengden av flått kan variere mye selv over korte distanser, avhengig av mikroklimatiske forhold, vegetasjon og tilgjengelighet av ulike vertsdyr. Generelt finner man færre flått jo lenger fra kysten og jo høyere opp i fjellet man kommer. I 1943 beskrev zoologen Tambs-Lyche at skogflåtten var utbredt langs kysten fra Østfold i sørøst og nordover til Brønnøysund i Nordland ved 66 °N (3). Dette ble bekreftet i en undersøkelse fra 1983 (4). En landsdekkende utbredelseskartlegging fra 2011 viste at flåtten nå kunne påvises høyere opp i innlandet og lenger nord (69 °N) enn tidligere (5). I to senere feltstudier hvor det ble flagget etter flått i Trøndelag, Nordland og Troms ble det imidlertid ikke gjort funn av flått nord for Dønna ved 66,1°N (6, 7).

Mengden av flått kan variere mye selv over korte distanser, avhengig av mikroklimatiske forhold, vegetasjon og tilgjengelighet av ulike vertsdyr. Generelt finner man færre flått jo lenger fra kysten og jo høyere opp i fjellet man kommer.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Utbredelse av skogflåttencefalitt og TBE-virus

De to første tilfellene av skogflåttencefalitt (TBE) i Norge ble rapportert i 1998 og 1999 hos personer som hadde oppholdt seg på Tromøy i Aust-Agder i tiden før de ble syke (8). TBE-antistoffer hos hunder og TBE-virus i flått har blitt funnet i samme område (9–11). Siden den gang har totalt 169 tilfeller av TBE blitt rapportert i Norge (per januar 2019). Av disse har 139 personer blitt infisert i Norge, mens 30 personer har fått infeksjonen i utlandet eller har en ukjent infeksjonshistorie. Ifølge MSIS har det de siste årene vært mellom 5–16 tilfeller av TBE hvert år, for 2018 har det imidlertid vært en økning til 26 tilfeller – mange av dem fra Vestfold. TBE er rapportert langs kysten av Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud, og risikoen for smitte er høyest i disse områdene. Tilfeller er ikke rapportert fra vestlige eller nordlige kystområder eller fra området øst for Oslofjorden. Dette til tross for at det er funnet TBE-virus i flått fra ulike lokaliteter i fylker langs kysten fra Østfold til og med Nordland (Oslo er ikke undersøkt enda) (FIGUR 2). Utbredelsen av TBE-virus i flått er bekreftet fra humane seroprevalensstudier og serum- og melkeprøver fra dyr (FIGUR 2).

Figur 2. Steder der TBE-virus har blitt detektert i Norge fra 2004 til 2018. I tillegg ble det første antatte isolatet av TBE-virus i Norge påvist i skogflått (I. ricinus) fra Vestlandet i 1978. I det samme området ble antistoffer mot TBE-virus detektert fra humane serumprøver samt serumprøver fra storfe. Det er funnet TBE-virus i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane (upubliserte data).

Illustrasjon: Heidi Lindstedt. Kart: © Kartverket https://www.kartverket.no/ Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

TBE har vært meldepliktig og overvåket av det europeiske senter for forebygging av og kontroll med sykdommer (ECDC) siden 2012. TBE-virus forekommer flekkvis i endemiske områder rundt Østersjøen, Sentral-Europa og Russland. I Sverige har det vært en økning i antall TBE-tilfeller de senere årene, og i 2018 ble det rapportert om 385 tilfeller. I 2016 ble det i EU/EØS-området rapportert 2674 tilfeller. Flest tilfeller pr. 100 000 innbyggere ble rapportert fra Litauen, Estland, Tsjekkia, Latvia, Slovenia, Slovakia og Sverige. I dag er sykdommen endemisk i 27 europeiske land og minst fire land i Asia (12). En økning i dødelighet er observert i Europa, mens det er en nedgang i insidensen i Russland sammenlignet med data fra slutten av 1990 tallet (13).

Smitterisiko

I Norge er det funnet lave mengder av TBE-virus i både flått- og pasientprøver, mye lavere enn for eksempel av bakterien Borrelia burgdorferi. I en studie fra fire regioner i Sverige og Åland i Finland ble totalt 2167 flått samlet fra 1886 personer i perioden 2008–2009. Av disse var 860 vaksinert mot TBE. Det var lav prevalens av TBE-virus i flått tatt fra menneske, bare fem av 2167 undersøkte flått var positive (0,23 prosent) (14). Studien viste også at man kan få antistoffrespons uten å utvikle sykdomstegn. Det vil ikke alltid føre til dannelse av antistoff eller klinisk sykdom ved flåttbitt hvis flåtten har lav mengde TBE-virus og flåttens blodmåltid på mennesket er av kort varighet. Risiko for overføring av TBE-virus ved flåttbitt i Norge kan derfor regnes som lav. (14). Smitte fra upasteurisert melk og melkeprodukter (ku, geit og sau) er en sjelden smittevei, estimert til å utgjøre 0.9 prosent av TBE-tilfellene i Tsjekkia i årene 1997–2008 (1). Det er nylig gjort funn av TBE-virus i kumelk fra gårder i tre norske kommuner (Skedsmo, Mandal og Brønnøy) (15), men det er ukjent om dette utgjør noen smitterisiko.

Hvordan kan man beskytte seg mot flåttbitt?

Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det å bruke langbukser og være godt tildekket ved anklene. Det anbefales å gå på stier i stedet for på steder med høyt gress, bregner, lyng og kratt. Bruk av insektmidler med dietyltoluamid og icaridin på hud og klær kan redusere antall flått som fester seg.

Etter ferdsel i områder med mye flått bør man inspisere huden, både på barn og voksne. Kjæledyr bør også sjekkes, og man bør lete etter flått på klærne. Det anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flåttnymfer fjernes best ved å trekke dem rett ut ved hjelp av pinsett eller fingre. Voksne flått kan med fordel vris rundt samtidig som de trekkes ut. Det anbefales å fjerne flått raskest mulig etter bittet for å redusere risiko for smitteoverføring.

TBE-vaksine

I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ferdes mye i skog og mark og ofte blir bitt av flått langs kysten i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud. Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder. Selv om smitte til mennesker hittil bare har skjedd i sørlige kyststrøk, kan det være risiko for smitteoverføring der det finnes TBE-virus i flått (se FIGUR 2).

Vaksine anbefales ikke ved vanlige turistreiser til endemiske områder i utlandet, men til reisende som skal oppholde seg i skogsområder (f.eks. i forbindelse med orienteringsløp, skogsarbeid, fottur eller camping) i områder hvor sykdommer er endemisk. Om mulig bør lokale kontakter rådspørres om hvorvidt vaksinasjon er nødvendig. I sørlige del av Sverige er det risiko for smitte i kystområder og ved store innsjøer. De siste årene er det registrert flere tilfeller på den svenske vestkysten fra rett sør for Göteborg til nord i Bohuslän. Svenske helsemyndigheter anbefaler at fastboende og personer som om sommeren ferdes mye i skog og mark i disse områdene tilbys vaksine.

TBE-vaksinen har en beskyttelseseffekt på om lag 95 prosent etter fullført grunnvaksinasjon. Vaksinen settes med sprøyte i overarmen (intramuskulært i deltoidområdet) og kan gis til personer over 1 år. For immunfriske personer 1–60 år består grunn-vaksinasjon av to doser med én til tre måneders intervall. Intervallet kan reduseres til 14 dager hvis det er behov for rask beskyttelse. Tredje dose gis etter 5–12 måneder (før neste flåttsesong). Ved behov for fortsatt beskyttelse gis en oppfriskningsdose etter tre år og deretter hvert femte år. For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander består grunnvaksinasjon av fire doser. De tre første dosene gis med én til to måneders intervall. Fjerde dose gis 5–12 måneder etter tredje dose (før neste flåttsesong). Denne anbefalingen går lengre enn doseringsanvisningen i vaksinens preparatomtale. Anbefalinger om et tilsvarende firedoseregime ble innført i Sverige etter at det var funnet svak antistoffrespons etter TBE-vaksinasjon med tre doser hos mange personer over 60 år og med immunsvikt. Noen tilfeller av vaksinesvikt er rapportert i Sverige. Det anbefales ikke vaksine etter eksponering, dvs. etter flåttbitt i endemisk område (16).

Diagnostikk og behandling

Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det å bruke langbukser og være godt tildekket ved anklene.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Det er nødvendig med laboratorieanalyser for å stille TBE-diagnosen, spesielt siden det finnes mange andre agens som kan gi encefalitt. ELISA-påvisning av spesifikke IgM og IgG-antistoffer mot TBE-viruset er standard laboratoriemetode for å stille TBE-diagnosen fra serum og spinalvæske. Det er fire laboratorier i Norge som utfører disse analysene; Sørlandet Sykehus, Sykehuset i Vestfold, Sykehuset Telemark og Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet. Sistnevnte er referanselaboratorium for TBE-virus i Norge. Påvisning av TBE-virus er kun mulig når prøven er tatt i den viremiske fasen av sykdommen. Der det er et alvorlig sykdomsforløp, som for eksempel ved immunsvikt, vil det være mulig å påvise viruset over en lengre periode enn den vanlige viremiske fasen. Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet utfører genteknologisk påvisning av TBE-virus-RNA i serum eller spinalvæske. Det er bare encefalitt- eller meningitt-tilfeller som er meldepliktig til MSIS i Norge. Kriteriet er påvisning av antistoff og/eller TBE-virus RNA i serum eller spinalvæske.

Forskning og trender

På grunn av de pågående miljø- og klimaendringer har det vært et spesielt fokus på vektorbårne sykdommer, som er såkalte «klimasensitive sykdommer». Skogflåtten har endret utbredelse i Europa og Nord-Amerika (17, 5, 18–20) , og mest sannsynlig har også TBE endret utbredelsen over tid (19–20). Dette skyldes imidlertid ikke klimaendringene alene, også andre faktorer som sosioøkonomiske endringer og endringer i landskapet kan påvirke samspillet mellom smittebærende flått, mennesker og andre vertsdyr.

Referanser

  1. Kriz B, Benes C, Daniel M: Alimentary transmission of tick-borne encephalitis in the Czech Republic (1997–2008). Epidemiol Microbiol Imunol 2009; 58; 98–103.

  2. Folkehelseinstituttet, Smittevernveileder. Skogflåttencefalitt – veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/skogflattencefalitt-tbe-virusinfeks/

  3. Tambs-Lyche H. Ixodes ricinus og piroplasmosen i Norge (Meddelelse fra Bergens Museums zoologiske avdeling) Norsk veterinærtidsskrift. 1943; 55: 337–542.

  4. Mehl R. The distribution and host relations of Norwegian ticks (Acari, Ixodides) Fauna norvegica Series B. 1983; 30: 46–51.

  5. Jore S, Viljugrein H, Hofshagen M, Brun-Hansen H, Kristoffersen A, Nygard K, Brun E, Ottesen P, Saevik B, Ytrehus B. Multi-source analysis reveals latitudinal and altitudinal shifts in range of Ixodes ricinus at its northern distribution limit. Parasit Vectors. 2011; 4: 84. doi: 10.1186/1756-3305-4-84.

  6. Soleng A, Edgar K.S., Paulsen K.M, Pedersen B.N, Okbaldet Y.B, Skjetne I.E.B, Gurung D, Vikse R, Andreassen Å.K. Distribution of Ixodes ricinus ticks and prevalence of tick-borne encephalitis virus among questing ticks in the Arctic Circle region of northern Norway. Ticks and Tick-borne Diseases. Volume 9, Issue 1, January 2018, Pages 97–103. https://doi.org/10.1016/j.ttbdis.2017.10.002.

  7. Hvidsten, K. Frafjord, J. Gray, A. J. Henningsson, B. Kristiansen, M. Lager, B. Rognerud M. Slåtsve, F. Stordal, S. Stuen, P. Wilhelmsson. The distribution limit of Ixodes ricinus in north-western Europe. Abstract til 13th International Symposium on Ticks and Tick-borne Diseases, 28–30 March 2019, Weimar, Germany, page 51–51.

  8. Skarpaas, T., et al., Tickborne encephalitis virus, Norway and Denmark. Emerg Infect Dis, 2006. 12(7): p. 1136–8.

  9. Andreassen, A., et al., Prevalence of tick borne encephalitis virus in tick nymphs in relation to climatic factors on the southern coast of Norway. Parasit Vectors, 2012. 5: p. 177.

  10. Kjelland, V., et al., Tick-borne encephalitis virus, Borrelia burgdorferi sensu lato, Borrelia miyamotoi, Anaplasma phagocytophilum and Candidatus Neoehrlichia mikurensis in Ixodes ricinus ticks collected from recreational islands in southern Norway. Ticks Tick Borne Dis, 2018. 9(5): p. 1098–1102.

  11. Csango, P.A., et al.,Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg Infect Dis, 2004. 10(3): p. 533–4.

  12. Suss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond--the epidemiological situation as of 2007. Euro Surveill. 2008 Jun 26; 13(26). pii: 18916.

  13. Erber W, Schmitt HJ. Self-reported tick-borne encephalitis (TBE) vaccination coverage in Europe: Results from a cross-sectional study. Ticks Tick Borne Dis 2018 May; 9(4): 768–777. doi: 10.1016/j.ttbdis.2018.02.007.

  14. Lindblom P, Wilhelmsson P, Fryland L, Sjöwall J, Haglund M, Matussek A, Ernerudh J, Vene S, Nyman D, Andreassen Å.K , Forsberg P, Lindgren P-E. Tick-borne encephalitis virus in ticks detached from humans and follow-up of serological and clinical response. Ticks and Tick-borne Diseases. Volume 5, Issue 1, February 2014, Pages 21-28. https://doi.org/10.1016/j.ttbdis.2013.07.009

  15. Paulsen KM, Stuen S, das Neves CG, Suhel F, Gurung D, Soleng A, Stiasny K, Vikse R, Andreassen ÅK, Granquist EG. Tick-borne encephalitis virus in cows and unpasteurized cow milk from Norway. Zoonoses Public Health. 2019 Mar; 66(2): 216–222. doi: 10.1111/zph.12554

  16. Folkehelseinstituttet, vaksineveileder https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/skogflattencefalittvaksinasjon-tbe-/

  17. Medlock J.M, Hansford K.M, Bormane A,… Bortel W.V. Driving forces for changes in geographical distribution of Ixodes ricinus ticks in Europe. Parasit & Vectors 2013 6:1. https://doi.org/10.1186/1756-3305-6-1

  18. Daniel M, Danielova V, Kriz B, Jirsa A, Nozicka J. Shift of the tick Ixodes ricinus and tick-borne encephalitits to higher altitudes in central Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003, 22(5): 327–328.

  19. Clow KM, Ogden NH, Lindsay LR, Michel P, Pearl DL, Jardine CM. Distribution of Ticks and the Risk of Lyme Disease and Other Tick-Borne Pathogens of Public Health Significance in Ontario, Canada. Vector Borne Zoonotic Dis. 2016 Apr; 16(4): 215–22. doi: 10.1089/vbz.2015.1890.

  20. Lindgren E, Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet 2001 Jul7; 358(9275): 16–18. doi: 10.1016/S0140-6736(00)05250-8.