Anafylaksi

Definisjon og patogenetiske mekanismer

Anafylaksi er en potensielt livstruende tilstand hvor diagnosen stilles ut ifra det kliniske bildet. Tilstanden krever rask behandling, hvor det viktigste tiltaket er adrenalin. Pasienter som har gjennomgått en anafylaksi skal få utskrevet adrenalin autoinjektor etter grundig opplæring i når og hvordan denne skal brukes.

Hovedbudskap

  • De fleste, men på ingen måte alle, anafylaksier synes å være IgE-medierte.

  • De hyppigste årsaker til anafylaksi er matvarer, medikamenter og insektstikk fra bie og veps.

  • Som en hjelp i diagnostikken kan man ta blodprøver til tryptasebestemmelse en til tre timer etter symptomdebut.

  • Alle pasienter som har hatt anafylaksi skal henvises til allergologisk utredning.

Illustrasjon: Colourbox

Anafylaksi defineres som en alvorlig, livstruende, generell overfølsomhetsreaksjon og brukes om det kliniske sykdomsbildet uavhengig av årsak eller mekanisme som ligger bak (1). Anafylaktiske reaksjoner er vanligvis IgE-medierte, lik allergiske reaksjoner på matvarer og insekstsstikk. Den utløsende mekanisme er binding av allergen til preformerte spesifikke IgE-antistoffer som sitter festet i IgE-reseptor på mastceller og basofile celler. Dette fører til aktivering av disse cellene og frigjøring av mediatorsubstanser. Mastceller kan også aktiveres uten at IgE-antistoffer er involvert, som ved reaksjon på histaminfrigjørende medikamenter (opiater, quinoloner). Aktivering og frigjøring av mediatorsubstanser skjer raskt, vanligvis i løpet få minutter til en time etter eksponering. Reaksjoner inntreffer raskest ved injeksjoner (legemidler, insektstikk).

Forekomst

Insidensen av anafylaksi er usikker. I Europa rammes én av 300 i befolkningen på ett eller annet tidspunkt i livet av anafylaksi (2). Vi har ikke pålitelig statistikk over forekomst av anafylaktiske reaksjoner og/ eller dødsfall pga. anafylaksi i Norge. Men i en nylig publisert studie fra England ble det rapportert om 0,5 tilfeller av fatal anafylaksi pr. én million innbyggere pr. år (3).

Årsaker til anafylaksi

Matvarer er vanligste årsak til anafylaksi i alle aldersgrupper. Hos de minste barna er basismatvarene egg og melk hyppigst utløsende allergen (4). Peanøtt og trenøtter er vanligst hos de litt eldre barna, ungdom og voksne, men alle matvarer kan potensielt utløse en allergisk reaksjon. Insektstikk fra bie og veps samt medikamenter er også en viktig årsak til anafylaksi (1).

Symptomer, objektive funn, diagnostikk

I akuttfasen baseres diagnosen helt og holdent på kliniske observasjoner og sykdomsutvikling. Det første tegnet er ofte varmefølelse, kløe i fotsåler og håndflater, flushing, kvalme, uro og takykardi. Hudsymptomer forekommer hos anafylaksipasienter, men opptil 20 prosent av pasientene har ikke hudsymptomer. Mer sjeldent er blodtrykksfall det eneste symptom ved anafylaksi. Blodtrykket er ikke en følsom markør for barns kretsløp, da de i stor grad kan kompensere for lavt slagvolum med økende hjertefrekvens. Blodtrykksfall er derfor et sent og svært alvorlig symptom hos mindre barn.

I Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering brukes følgende beskrivelse av anafylaksi til bruk i praktisk klinisk virksomhet (5):

Følgende symptomer eller funn fra to eller flere organsystem oppstått plutselig, i rask rekkefølge etter hverandre eller samtidig tilsier at det foreligger anafylaksi og krever umiddelbar behandling:

  • Hud: Utbredt kløe (hodebunn, håndflater, fotsåler), erytem, urticaria, angio-ødem

  • Luftveier: Dyspné, hoste, stridor, bronkial obstruksjon, dysfoni, hypoksi, nesetetthet

  • Sirkulasjon: Hypotensjon m/uten takykardi, synkope, hjertestans, bradykardi

  • Mage-tarm: Magesmerter, kvalme/oppkast, avføringstrang/-avgang

  • Annet: Uro, katastrofefølelse, uttalt trøtt-het ufrivillig urinavgang, forvirring.

Verdens allergi organisasjon (WAO) angir en litt annen praktisk definisjon av anafylaksi (1):

Anafylaksi er meget sannsynlig når en av følgende tre kriteriene er oppfylt (kliniske kriterier for diagnose) og symptomene oppstår i løpet av minutter til timer:

  1. Akutt innsettende sykdom med involvering av hud og/eller slimhinne, for eksempel generalisert urtikaria, kløe eller «flushing», hevelse i leppe, tunge, uvula. I tillegg en av følgende:

    • Påvirket respirasjon (eks. dyspnoe, piping, hvesende pust, bronkospasme, stridor, hypoksemi)

    • Redusert blodtrykk eller assosierte symptomer (f.eks. bevissthetsendring, synkope, inkontinens)

  2. To eller flere av følgende symptomer som opptrer raskt etter eksponering over for et sannsynlig allergen for pasienten:

    • Involvering av hud og/eller slimhinne (f.eks. generalisert urtikaria, kløe/flushing, hevelse av leppe, tunge, uvula)

    • Påvirket respirasjon (eks. dyspnoe, piping, bronkospasme, stridor, hypoksemi)

    • Redusert blodtrykk eller assosierte symptomer (f.eks. synkope, inkontinens)

    • Vedvarende gastrointestinale symptomer (f.eks. magekramper, oppkast)

  3. Redusert blodtrykk etter eksponering overfor et kjent allergen for pasienten (minutter til timer)

    • Voksne: systolisk blodtrykk ,90 mm Hg eller .30 prosent fall i systolisk blodtrykk

    • Barn: lavt systolisk blodtrykk (aldersspesifikk) eller mer enn 30 prosent fall i systolisk blodtrykk

Denne definisjonen knytter anafylaksidiagnosen tett opp mot kjent eksponering for relevant allergen. I akuttsituasjonen vil man som helsepersonell ofte ikke ha sikre opplysninger om eksponering. Dette må ikke forsinke behandling hvis en ut ifra det kliniske bildet mistenker anafylaksi.

Behandling

Anafylaksi er en øyeblikkelighjelp-tilstand, og rask behandling er meget viktig. Dersom en mistenker at pasienten har anafylaksi, må behandling iverksettes på klinisk mistanke.

Den viktigste behandling ved anafylaksi er adrenalin intramuskulært! Dette er en potensielt livreddende behandling. Adrenalin har både alfa- og betastimulerende virkning og alle symptomer ved anafylaksi, inkludert respiratoriske og sirkulatoriske symptomer, responderer på adrenalin.

Adrenalin skal derfor gis umiddelbart intramuskulært anterolateralt i midtre parti av lårmuskelen (m. vastus lateralis). Dosering er for barn 0,1 mg pr. 10 kg, maksimalt 0,5 mg, for voksne 0,5 mg. Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for anvendelsen av adrenalin ved anafylaksi. Det er et betydelig underforbruk av adrenalin ved anafylaksi, både av helsepersonell og av pasienter som har fått utskrevet adrenalinpenn (1, 6).

Legg pasienten ned med beina hevet, såfremt det ikke hemmer respirasjonen. Dersom respiratorisk besvær: Hevet overkropp, eller slik pasienten selv foretrekker. Intravenøs tilgang etableres. Pasienten bør ikke reise seg raskt opp i sittende eller stående stilling. Gi oksygen og oppretthold frie luftveier. Blodtrykk, puls, respirasjon og oksygenmetning kontrolleres jevnlig.

Injeksjon med adrenalin gjentas etter fem til ti minutter ved manglende effekt. Ved tilbakefall av symptomer gis adrenalin på nytt.

Videre symptomatisk behandling er beskrevet i vedlagte flytskjema, figur 1 (5). Ved sirkulatorisk påvirkning gis intravenøs væske, ved bronkial obstruksjon gis inhalasjon med -2 agonist (salbutamol). Antihistamin og systemiske kortikosteroider har ingen akutt effekt, men er både i norske og internasjonale terapianbefalinger anbefalt gitt per oralt eller intravenøst selv om effekten er dårlig dokumentert (1).

Andre tiltak vurderes igangsatt slik det er anført i flytskjemaet nedenfor (5).

Figur 1. Flytskjema for behandling av anafylaksi. Modifisert etter tillatelse fra Berstad A. et al. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering, Skriftserie for leger 2014

Oppfølging etter akuttbehandling

Etter akuttbehandling anbefales inntil 24 timer observasjon, men dette kan tilpasses individuelt avhengig av alvorlighet og respons på behandling. Pasienten skal observeres utover fullstendig tilbakegang av symptomer, for å fange opp et eventuelt bifasisk forløp, dvs. tilbakefall av symptomer etter fullstendig symptomfrihet.

Grundig anamnese er viktig for å identifisere eller sannsynliggjøre årsaken til episoden. Så langt som mulig å foreslå midlertidige forebyggende tiltak for å unngå ny anafylaksi inntil allergologisk utredning er gjort og utredningsbaserte tiltak kan iverksettes. Pasienten skal orienteres både muntlig og skriftlig om tilstanden.

Etterbehandling per oralt i tre døgn etter utskrivning: med antihistaminer og glukokortikoider f.eks. tabl. Prednisolon, Voksne: 40 mg x 1, Barn: 1-2 mg/kg x 1.

Før hjemsendelse må pasienten få utskrevet adrenalin autoinjektor (Epipen©, Jext©, Emerade©) dersom det foreligger risiko for ny eksponering for utløsende allergen eller om utløsende allergen ikke er identifisert. Det skal foreskrives minst to enkeltdoser.

Forskrivningen forutsetter imidlertid at man har informert pasient eller pårørende at autoinjektoren har tidsbegrenset holdbarhet og gjelder til allergologisk utredning er gjennomført og behovet revurdert. Både pasienter og pårørende skal ha grundig informasjon om når og hvordan adrenalinpennen skal brukes og trene med øvingsinjektor før medisinen hentes. Det er viktig at man informerer om forventede bivirkninger og at lege skal kontaktes etter at adrenalin har vært gitt.

Noen blodprøver kan i ettertid gi svært viktige bidrag for å vurdere om pasienten har hatt en anafylaktisk reaksjon.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Laboratorieanalyser

Anafylaksi er en klinisk diagnose og blodprøvetaking må ikke hindre eller forsinke akuttbehandlingen. Noen blodprøver kan i ettertid gi svært viktige bidrag for å vurdere om pasienten har hatt en anafylaktisk reaksjon.

Tryptase er en mediator som frigjøres fra aktiverte mastceller. Forhøyet tryptase i akuttfasen med normalisering etter et døgn styrker mistanken om at pasienten har hatt en anafylaksi. Normal tryptase utelukker imidlertid ikke anafylaksi. Spesielt ved reaksjon på en matvare, kan tryptase-nivået være normalt. Tryptase har kort halveringstid og akuttprøve må tas innen tre timer etter symptomstart. Dette kan gjøres i allmennpraksis og på legevakt. Kun vanlig serum uten spesielle tiltak ved blodprøvetagning er nødvendig. Baseline nivå måles etter 24 timer hvis pasienten er innlagt eller ved oppfølgingskonsultasjon.

Signifikant stigning utregnes ut ifra.

Signifikant stigning tryptase = Baseline nivå x 1,2 + 2

Listen over mulige differensialdiagnoser er lang og avhengig av hvilke symptomer pasienten har. Enkelte blodprøver vil kunne være med på å avklare disse. Syre-basestatus vil avklare eventuell hyperventilasjonsanfall ved at det påvises respiratorisk alkalose. Syre/base må måles så raskt som mulig etter at en har startet håndtering av pasienten. Likeledes kan det være nyttig å måle glukose for å utelukke hypoglykemi.

Når akuttbehandling er gjennomført og man har tatt opp en grundig sykehistorie, bør en rekvirere spesifikke IgE-analyser for mistenke allergener. Rekvireringen skal være målrettet og styrt av sykehistorien.

Skriftlig dokumentasjon av anafylaktisk anfall – kritisk informasjon

Enhver behandling og påfølgende utredning, uavhengig av nivå, skal dokumenters i pasientjournal. Denne avsluttes med et kort sammendrag av de vurderinger som blir gjort, bla. som grunnlag for bruk i elektronisk pasientjournal («CAVE»), kjernejournal (kritisk informasjon) og pasientbåret informasjonsskriv (legeerklæring i lommebok, sos-kapsler, informasjonskort mv.).

Illustrasjon: Colourbox

Allergologisk utredning og oppfølging

Alle pasienter som har hatt anafylaksi skal henvises til allergologisk utredning.

I henvisningen er det svært viktig med god beskrivelse av observerte kliniske symptomer og utviklingen av disse, tidsintervall mellom eksponering og sykdomsstart, målte parameter (blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens), iverksatt behandling og andre tiltak og effekten av disse. I tillegg be-skrivelse av omstendighetene omkring og «settingen» hvor episoden fant sted, mulige kjente (eller ukjente) eksponeringer og kofaktorer (som alkohol, anstrengelse, NSAIDs) som kan ha innvirkning.

Etter at utredningen er fullført og poliklinisk notat/epikrise fra spesialisten er mottatt, bør fastlegen kalle pasienten inn til konsultasjon for å sikre at pasienten eller pårørende har forstått hva anafylaksi innebærer. Nærmeste pårørende, også for den voksne pasienten, anbefales å delta på opplæring i bruk av adrenalinpenner. Det er viktig å sikre at pasienten mestrer allergien sin, unngår utløsende faktorer, at optimal skriftlig behandlingsplan er tilgjengelig på relevante steder og at tiltak rundt pasienten er i henhold til spesialisterklæringen. Foreligger det sykdommer som kan forverre prognosen, bør disse bli utredet og optimalt behandlet. Dårlig kontrollert astma er en risikofaktor for alvorligere forløp og bør være adekvat behandlet og godt kontrollert. Bruker pasienten medisiner som for eksempel betablokkere eller ACE-hemmere som kan påvirke utfallet av anafylaksi? Det er viktig å sikre at nødvendig og oppdatert «kritisk/viktig informasjon» bæres av pasient (sos-kapsel, legeerklæring, anafylaksikort mv.). Ved reiser utenlands skal informasjonen også skrives på engelsk.

Andre tema som er aktuelt i oppfølging, er hvorvidt tilstanden er stabil eller om det kreves ny allergologisk oppfølging. Dess-uten må fastlegen sikre at pasienten har fått veiledning og har forstått hvordan gjennomføre egen administrasjon av forskrevet adrenalin og andre legemidler. Pasient og pårørende anbefales å øve med treningspenn årlig.

Anafylaksi er en potensielt livstruende tilstand. Det er svært viktig med rask og korrekt diagnose, fordi tidlig behandling kan være avgjørende for resultatet.

Referanser

  1. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011 Feb; 4(2): 13–37.

  2. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilò MB, Cardona V, Dubois AE, Dunn Galvin A, Eigenmann P, Fernandez-Rivas M, Halken S, Lack G, Niggemann B, Santos AF, Vlieg-Boerstra BJ, Zolkipli ZQ, Sheikh A; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013; 68: 1353–1361.

  3. Turner PJ, Gowland MH, Sharma V, Ierodiakonou D, Harper N, Garcez T, Pumphrey R, Boyle RJ. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992–2012. J Allergy Clin Immunol. 2015 Apr; 135(4): 956–63.

  4. Vetander M, Helander D, Flodström C, Ostblom E, Alfvén T, Ly DH, Hedlin G, Lilja G, Nilsson C, Wickman M. Anaphylaxis and reactions to foods in children – a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy. 2012 Apr; 42(4): 568–77.

  5. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering 2014. Skriftserie for leger. Utarbeidet på vegne av Norsk forening for allergologi og immunpatologi (NFAI): Aud K. Herland Berstad, Torgeir Storaas, Gerrit Hendrik De Pater, Kenneth Press, Erik Florvaag.

  6. Noimark L, Wales J, Du Toit G, Pastacaldi C, Haddad D, Gardner J, Hyer W, Vance G, Townshend C, Alfaham M, Arkwright PD, Rao R, Kapoor S, Summerfield A, Warner JO, Roberts G. The use of adrenaline autoinjectors by children and teenagers. Clin Exp Allergy. 2012 Feb; 42(2): 284–92.