Høyt blodtrykk – diagnostikk og behandling

Nøkterne norske retningslinjer i spennet mellom overbehandling og underbehandling

Blodtrykk er et dynamisk fysiologisk mål. Det er vel kjent at mange faktorer påvirker blodtrykket, og at det finnes flere mulige feilkilder ved målingen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Høyt blodtrykk er en sentral risikofaktor for hjerte- og karsykdom. Beskjed om «høyt blodtrykk» kan i seg selv øke det blodtrykket man senere måler (1), og øke personens engstelse for framtidig sykdom. Imidlertid kan denne negative effekten oppveies av råd og behandling som senker blodtrykket og dermed også risiko for sykdom, først og fremst slag og hjerteinfarkt (2). Effekten av behandling er generelt større jo høyere blodtrykket er, og også dersom det foreligger andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (3).

Definisjon og intervensjonsgrense – bør alle med høyt blodtrykk behandles?

Ved hvilke verdier for systolisk og/eller diastolisk blodtrykk bør behandling med legemidler eller andre tiltak anbefales? Hvor stor bør absolutt risiko for hjerte- og karsykdom være? De såkalte intervensjonsgrensene har vært et hett stridstema i mange år. Norsk allmennmedisin har en stolt tradisjon i å argumentere for en grundig avveiing av fordeler og ulemper ved behandling (4). Intervensjonsgrensene er opplagt ikke gitt en gang for alle, og det finnes ingen «riktig» grense – bare vurderinger der nytte og risiko, både for enkeltindividet og samfunnet, må veies opp mot hverandre.

Det er absolutt risiko for framtidig sykdom som har betydning, og det må også tas hensyn til risiko for overdiagnostikk og overbehandling. I primærforebygging kan store deler av befolkningen bli satt på en behandling mange ikke har nytte av, og som hos disse kan føre til bivirkninger og sykeliggjøring. Behandlingen kan også ha store samfunnsmessige kostnader (5, 6). De oppdaterte norske retningslinjene fra 2017 følger WHOs definisjoner av høyt blodtrykk (tabell 1) og anbefaler utredning av kardiovaskulær risiko hos alle med blodtrykk $140/90 (7). Det gis anbefalinger om kost, mosjon og ev. røykeslutt hos de som røyker. Dersom den kardiovaskulære risikoen er under intervensjonsgrensen og det ikke foreligger målorganskade eller annen komorbiditet, anbefales ikke medikamentell behandling ved hypertensjon grad 1. Intervensjonsgrensen for høyt blodtrykk som eneste risikofaktor, er systolisk blodtrykk over 160 og/eller diastolisk over 100.

Tabell 1. Definisjon av hypertensjon (WHO/ISH 2003*)

Diagnose

Systolisk blodtrykk (SBT) (mmHg)

Diastolisk blodtrykk (DBT) (mmHg)

Optimalt blodtrykk

< 120

< 80

Normalt blodtrykk

< 130

< 85

Høyt normalt blodtrykk

130–139

85–89

Grad 1 hypertensjon (mild)

140–159

90–99

Grad 2 hypertensjon (moderat)

160–179

100–109

Grad 3 hypertensjon (alvorlig)

≥ 180

≥ 110

Isolert systolisk hypertensjon

≥ 140

< 90

* Whitworth JA. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003 Nov;21(11):1983-92.

Nytten av å behandle ukomplisert mild hypertensjon (grad 1) har vært og er omdiskutert. Blodtrykk over 120/80 innebærer en forhøyet risiko for slag eller infarkt, men den absolutte 10 års risikoen er fremdeles liten slik at «Numbers Needed to Treat» (NNT) for å forhindre en enkelt hendelse blir høyt. En Cochrane-analyse fra 2012 viste ikke effekt på harde endepunkter (6), mens en senere metaanalyse som omfattet flere pasienter, men også med en stor andel med diabetes og pasienter på blodtrykksbehandling, viste en reduksjon av slag, men ikke reduksjon i total kardiovaskulær dødelighet (3). En nylig publisert amerikansk observasjonsstudie har bekreftet den manglende nytten av å behandle mild ukomplisert hypertensjon (8).

Det vakte derfor oppsikt da det mektige amerikanske kardiologiselskapet American College of Cardiology (ACC) i november 2017 endret definisjonen av høyt blodtrykk og senket intervensjonsgrensen for systolisk blodtrykk til 130 mm Hg:

«One in three Americans had previously been diagnosed with the condition, but now 14 per cent more Americans will be diagnosed with high blood pressure. The new guidelines will classify 103.3 million people as having high blood pressure, while the previous guidelines placed only 72.2 million Americans in this category, according to the authors of the report.» CNN Health 14/11-2017

  • Klassifiseringen av blodtrykk i USA er nå:

  • Normalt blodtrykk: 120/80

  • Forhøyet blodtrykk: Systolisk mellom 120-129 og diastolisk .80

  • Hypertensjon stadium 1: Systolisk mellom 130–139 eller diastolisk mellom 80–89

  • Hypertensjon stadium 2: Systolisk over 140 eller diastolisk over 90

  • Hypertensiv krise: Systolisk over 180 og/eller diastolisk over 120. Pasienten trenger da umiddelbar endring i behandling hvis det ikke er sykdomstegn, eller umiddelbar innleggelse hvis det er tegn til organskade.

Disse ACC-retningslinjene anbefaler individuell rådgiving ved stadium 1 og medikamentell behandling dersom blodtrykket er over 140/90, eller over 130/85 hos de med forhøyet kardiovaskulær risiko. Dette innebærer altså at en stor andel av USAs befolkning får en diagnose og blir gjenstand for individuell rådgiving og eventuelt medikamentell behandling. Disse retningslinjene skiller seg fra de norske når det gjelder nettopp intervensjonsgrensen, og det kan se ut til at diskusjonen om overdiagnostikk og overbehandling ikke har nådd amerikanske kardiologer.

Det anbefalte risikoverktøyet i Norge er NORRISK 2, som beregner den absolutte 10-års risikoen for hjerte- og karsykdom (9). Risikoinstrumentet er oppdatert og bygger på norske epidemiologiske data, og til forskjell fra tidligere, oppgis risikoen for å få et akutt ikke-dødelig eller dødelig hjerneslag eller ikke-dødelig akutt hjerteinfarkt eller død av koronar hjertesykdom i løpet av de neste 10 år. Faktorer som inngår i modellen er kjønn, alder, røykevaner, systolisk blodtrykk, totalkolesterol, lavt HDL-kolesterol, hjerteinfarkt hos førstegradsslektninger før 60-års alder og legemiddelbehandlet hypertensjon. Skåren må oppjusteres dersom det foreligger risikofaktorer som ikke inngår i modellen: leddgikt, sørasiatisk etnisitet, abdominal fedme eller psykososialt stress. Den elektroniske kalkulatoren ligger på http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/.

Tabell 2. Sensitivitet og spesifisitet ved ulike intervensjonsgrenser i modellpopulasjonen (HUNT 2, Tromsø 4 og HUSK). Optimal samlet sensitivitet og spesifisitet foreligger ved de valgte intervensjonsgrenser (5, 10 og 15 prosent).

Menn

Kvinner

Menn + kvinner

Grense

Sensitivitet

Spesifisitet

Sensitivitet

Spesifisitet

Sensitivitet

Spesifisitet

Alder

%

%

%

%

%

%

%

45–54

 2

 98

 9

72

62

90

37

 4

 84

44

37

88

70

67

 5

 73

57

25

93

59

76

 7

 56

76

11

97

42

87

 8

 48

81

 7

98

36

90

55–64

 5

 99

 6

85

43

94

26

 7

 94

21

60

66

81

45

 8

 90

29

53

73

76

53

10

 78

46

40

84

64

66

12

 62

61

25

91

48

77

65–74

10

100

 2

91

21

96

13

12

 98

 6

80

38

90

25

15

 90

19

57

62

75

43

20

 60

53

28

86

46

72

Kilde: Retningslinjen: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/seksjon?Tittel=risikovurdering-og-grense-for-20014704#risikovurdering-og-grense-for-legemiddelbehandling-ved-forebygging-av-hjerte--og-karsykdomsterk-anbefaling

Sensitivitet: Andel med beregnet risiko over grense blant personer som senere fikk et akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av 10 år. Spesifisitet: Andel med beregnet risiko under grense blant personer som senere ikke fikk et akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av 10 år.

De norske intervensjonsgrensene er aldersjusterte, og sensitivitet og spesifisitet i ulike kjønns- og aldersgrupper er beregnet (Tabell 2). En høy sensitivitet betyr at en stor andel av dem som har fått en hendelse etter 10 år hadde risiko som var over intervensjonsgrensen. Høy spesifisitet innebærer at få av de som har fått en hendelse hadde risikoskår som var under intervensjonsgrensen. Begge verdier bør altså være høyest mulig, men som man ser av tabellen, vil en høy sensitivitet (altså at grensen fanger opp mange som får en hendelse) også innebære lav spesifisitet: mange som ikke vil få en hendelse vil komme under behandling. Aldersjusteringen innebærer å ta hensyn til at alder i seg selv er en betydelig ikke-modifiserbar risikofaktor, slik at vi unngår å behandle et stort antall friske eldre med liten nytte av behandlingen, samtidig som yngre med moderat forhøyet risiko og som har mange gjenværende leveår, tilbys behandling. Man ser av tabellen at det er kjønnsforskjeller som kunne indikere ulike intervensjonsgrenser for menn og kvinner. Dette er imidlertid ikke gjort, bl.a. for å unngå for kompliserte råd.

I de senere årene har det også kommet studier som har dokumentert effekten av å redusere høyt blodtrykk hos friske gamle (10), men det er verdt å merke seg at målblodtrykket for denne gruppa er systolisk BT ,150, altså høyere enn for yngre og middelaldrende. Dette er begrunnet i økt risiko for fall og frakturer på grunn av postural hypotensjon.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Måling av blodtrykk – diagnostikk og utredning (Ramme 1)

Retningslinjen – hovedanbefaling utredning av blodtrykk

  • Personer med gjentatte blodtrykksmålinger $140/90 mmHg anbefales å få kartlagt nøyaktig blodtrykksnivå (ofte ved hjelp av 24-timers registrering eller hjemmemålinger), andre risikofaktorer, eventuelle underliggende årsaksfaktorer og/eller organskade for å avklare behandlingsbehov.

  • Utredning av mild hypertensjon kan gjøres over flere måneder, mens mer alvorlig forhøyet blodtrykk ($160/100 mmHg) vil kreve raskere inngripen, og kan i spesielle tilfeller (malign hypertensjon) kreve umiddelbar behandling og sykehusinnleggelse.

Ramme 1

Blodtrykket er styrt av flere fysiologiske prosesser som involverer det autonome nervesystem og humorale systemer. Blodtrykket er dynamisk og varierer med situasjon, stress, fysisk aktivitet og mange andre tilstander. Det er vedvarende forhøyet blodtrykk som er en risikofaktor, og det er en rekke feilkilder som må tas i betraktning. Det er viktig at målingen gjøres standardisert (Ramme 2). Risikoestimatene som ligger til grunn for NORRISK 2-skår baserer seg på en standardisert blodtrykksmåling der blodtrykket er målt med pasienten sittende på et legekontor.

Krav til diagnostisk blodtrykksmåling

  • Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen

  • Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor.

  • Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger bør unngås pga. dårligere presisjonsnivå.

  • Foreta minst to målinger med 1 minutts mellomrom, helst 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste

  • Bruk en standardmansjett (12–13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse og større mansjett for tykkere arm og ev. barnemansjett for tynne armer

  • Mansjetten skal være i hjertehøyde

  • Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mm Hg/sekund)

  • Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (økt risiko for ortostatisk hypotensjon)

  • Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene.

Ramme 2

I retningslinjen anbefales det at legen måler blodtrykket ved tre adskilte konsultasjoner med noen ukers mellomrom. Blodtrykket måles auskultatorisk eller med oscillometrisk apparat tre ganger med ett minutts mellomrom, og man journalfører gjennomsnittet av de to siste målingene. Gjennomsnittet av journalført blodtrykk ved det to siste konsultasjonene er diagnoseblodtrykket som er utgangspunkt for kalkulering av absolutt risiko i NORRISK 2-skår.

Hvis blodtrykket bare er moderat forhøyet, dvs. systolisk BT mellom 140 og 159 og/eller diastolisk BT 90–99, er det forsvarlig å bruke en del tid på kartlegging av risiko og effekter av livsstilsintervensjon. Dersom pasienten har diabetes eller det foreligger endeorganskade, f.eks. nyresvikt, venstre ventrikkelhypertrofi, tegn til tidligere infarkt eller retinopati, er den absolutte risikoen høyere og beslutning om medikamentell behandling bør tas raskere. Ved moderat forhøyet blodtrykk uten andre risikofaktorer, og Norrisk2-skår under intervensjonsgrensen, er det som nevnt ikke vist at medikamentell reduksjon av blodtrykket har effekt på kardiovaskulær sykdom eller død.

Såkalt «white coat hypertension» – eller hvitfrakk-hypertensjon – er hyppig.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hvitfrakk-hypertensjon

Mange pasienter vil ha et høyere blodtrykk på kontoret enn de har hjemme eller på arbeidet. Hvis dette ikke blir oppdaget, vil legen risikere å starte blodtrykksbehandling hos en person som egentlig ikke har forhøyet risiko. Såkalt «white coat hypertension» – eller hvitfrakk-hypertensjon – er hyppig, i undersøkelser varierer anslag fra 10 til 54 prosent (11). Vi kjenner ikke omfanget av hvitfrakk-hypertensjon i norsk allmennpraksis. I praksis bør man kanskje regne med at 1/3 av pasientene har denne tilstanden.

Det er risiko for overdiagnostikk og overbehandling ved at personer med lav samlet risiko tilbys omfattende utredning, oppfølging og kanskje medikamentell behandling. Ved usikker behandlingsindikasjon er det viktig å utrede videre ved hjelp av ambulatorisk 24-timers måling og eventuelt hjemmemålinger.

24-timers blodtrykk og hjemmemålinger anbefales for å klarlegge indikasjon for behandling, men også for å evaluere effekt av behandling. Hvis kontorblodtrykket fortsatt er høyt etter oppstart av behandling kan en 24 timers registrering kanskje vise normale trykk, og en unødvendig opptrapping av behandlingen kan unngås.

Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i tre til fire dager og helst sju dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter fem minutters hvile, og med to målinger med ett til to minutters mellomrom.

Hjemmemålt og 24 timers blodtrykk kan ikke direkte overføres til NORRISK-instrumentet. Som en tommelfingerregel bør gjennomsnittsverdiene påplusses 5–10 mm Hg for å tilsvare et kontormålt blodtrykk, se tabell 3 (12).

Tabell 3. Veiledende tabell for normalt kontorblodtrykk versus ambulatorisk blodtrykk.

Systolisk

Diastolisk

Kontorblodtrykk

< 140

og/eller

< 90

24 timer gjennomsnitt døgn

< 130

og/eller

< 85

24 timer gjennomsnitt dag

< 135

og/eller

< 85

24 timer gjennomsnitt natt

< 120

og/eller

< 70

Hjemmeblodtrykk

< 135

og/eller

< 85

Maskert hypertensjon

De senere årene har man blitt mer oppmerksom på en annen gruppe pasienter med såkalt «maskert hypertensjon». Disse pasienter har normalt blodtrykk ved kontormåling, men forhøyet blodtrykk ved 24 timers måling. Det sier seg selv at denne tilstanden er vanskelig å oppdage i vanlig klinisk praksis. Prevalensen av tilstanden i ulike europeiske populasjoner har ligget mellom 5 og 10 prosent. 10-års risiko for hjertesykdom og død i denne gruppa er på linje med risikoen hos pasienter med ubehandlet høyt blodtrykk (13). Disse pasientene oppdages ved at det gjøres 24-timers måling, og kliniske tilstander der mistanken kan vekkes inkluderer f.eks. tegn til venstre ventrikkelhypertrofi (VVH) uten samtidig hypertensjon, nyoppdaget atrieflimmer eller andre uavklarte hjertesymptomer hos pasienter med normalt kontorblodtrykk.

Utredning

En allmennmedisinsk utredning av høyt blodtrykk og økt risiko for hjerte- og karsykdom har en bio-psyko-sosial ramme: Bli kjent med din pasient! Bekymringer og stressfaktorer knyttet til familie eller arbeid kan føre til høyt blodtrykk, og levevaner med hensyn til kost, mosjon, røyking, alkoholbruk bør kartlegges. Hjelp til røykeslutt eller reduksjon av skadelig alkoholbruk er ofte det viktigste tiltaket for å redusere risiko. Kostomlegging i retning «middelhavskost» har dokumentert effekt. Økt fysisk aktivitet er mindre godt dokumentert, men få tviler allikevel på ´at det er nyttig å komme opp av sofaen. Det kan være vanskeligere å intervenere i forhold til særlig belastende stressfaktorer i hverdagen, men av og til kan det være god indikasjon for hel eller delvis syk-melding ved særlig høye blodtrykksnivåer der relasjonen til denne typen stress vurderes som overbevisende. Økt familiær belastning av hjerte- og karsykdom må kartlegges, og inngår i beregning av total risiko.

Den somatiske utredningen omfatter klinisk undersøkelse av hjerte og perifere kar, inkludert oftalmoskopi som er nyttig for å vurdere organskade ved særlig høye blodtrykk. Supplerende undersøkelser inkluderer EKG for å avklare eventuelle rytmeforstyrrelser, særlig atrieflimmer, venstre ventrikkelhypertrofi eller tegn til tidligere infarkt. Av laboratorieundersøkelser anbefales Hb, kreatinin (GFR), lipidstatus, HbA1c, elektrolytter, evt. leverprøver og tyroideastatus for å avklare behandlingstrengende anemi, hemokromatose, diabetes, nyresvikt eller hypotyreose. I noen tilfeller, særlig hos yngre, personer med særlig høyt blodtrykk, eller ved manglende respons på behandlingen, bør man også undersøke muligheten for sekundær hypertensjon.

Medikamentell blodtrykk behandling.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Medikamentell behandling av høyt blodtrykk

Budskapet er enkelt: Medikamentgruppene tiazider, angiotensin-hemmere (ACEI), angiotensin-reseptor-blokkere (ARB) og kalsium-blokkere (CCB) er godt dokumentert i primærprofylakse og er anbefalt som likeverdige førstevalg ved ukomplisert hypertensjon. Betablokker (BB) kan også brukes, men er ikke førstevalg. Også alfa-blokker, aldosteron-antagonister (spironolakton), kaliumsparende diuretika (amilorid) og direkte virkende vasodilaterende medikamenter (monoxidin, hydralazin) kan brukes, og i noen tilfelle sentraltvirkende antihypertensiva som minoxidil, men disse har ikke like god dokumentasjon i primærprofylakse. Medikamentene har noen tilleggsindikasjoner og kontraindikasjoner som bør tas i betraktning (Tabell 4). For å oppnå tilstrekkelig blodtrykksreduksjon er det ofte nødvendig å kombinere flere medikamenter. Tiazider bør ofte inngå i kombinasjonen, både fordi effekten kan potenseres (bli større enn medikamentene hver for seg) samtidig som bivirkninger reduseres. Faste kombinasjoner (fixed dose) og langtidsvirkende medikamenter med en daglig dosering er ofte gunstig for å bedre etterlevelse av behandlingen.

Tabell 4. Tilleggsindikasjoner og kontraindikasjoner.

Legemiddelgruppe

Tilleggsindikasjoner

Kontraindikasjoner

Spesiell forsiktighet ved

Diuretika

– Tiazider

Isolert systolisk hyptertensjon Hjertesvikt

Lavt K + Urinsyregikt**

– Furosemid*

Hjertesvikt Nyresvikt (kreatinin > 150 mol/l)

Lav K +

– Kaliumsparende*

Hjertesvikt, lavt K +

Høyt K +, nyresvikt

Betablokkere

Koronarsykdom Angina pectoris Hjertesvikt Takyarytmi Migrene Glaukom (grønn stær)

Hjerteblokk Dekompensert hjertesvikt

Obstruktiv lungesykdom (ikke-selektiv betablokker)

Alfablokkere*

Benign prostatahyperplasi

Ortostatisk hypotensjon

ACE-hemmere

Hjertesvikt Koronarsykdom Diabetisk-nefropati

Bilateral nyrearteriestenose Graviditet

Høyt K +

Angiotensin- reseptor- antagonister

Hjertesvikt Diabetes-nefropati Venstre ventrikkelhypertrofi

Bilateral nyrearteriestenose Graviditet

Høyt K +

Kalsiumantagonister

– Dihydropyridiner

Isolert systolisk hypertensjon Angina pectoris

Systolisk hjertesvikt

– Diltiazem

Angina pectoris Takyarytmi

Hjerteblokk

Systolisk hjertesvikt

– Verapamil

Angina pectoris Takyarytmi

Hjerteblokk

Systolisk hjertesvikt

* Anbefales ikke som førstevalg eller monoterapi op grunn av manglende dokumentasjon eller lavere effekt i primærforebygging.

** Bruk av tiozid kan være avgjørende for å oppnå blodtrykkskontroll og kan evt. gis ved samtidig bruk av tilstrekkelig allopurinol.

Kombinasjonen av betablokkere og diuretika anses ikke optimal i primærforebygging, bl.a. grunnet diabetogen effekt, bivirkninger og redusert etterlevelse. For personer av afrikansk herkomst ses ofte noe mindre blodtrykkssenkende effekt ved midler som hemmer renin-angiotensinsystemet, slik at kalsiumantagonister og diuretika kan anses som mer naturlige førstevalg.

Hyppige bivirkninger er økt vannlating (tiazider), hoste (ACEI) og ankelødemer (CCB). Den vanndrivende effekten av lavdose tiazider avtar som regel i løpet av noen uker, og man kan ofte be pasienten se det an en tid før man eventuelt skifter behandling. Sjeldnere bivirkninger er angionevrotisk ødem (ACEI/ARB), urinsyregikt (tiazider) og medikamentallergier.

Behandlingsmål og oppfølging

Målet med behandlingen er å redusere blodtrykket for å oppnå en best mulig reduksjon i risikoen for fremtidige hendelser, først og fremst slag og hjerteinfarkt, samtidig som pasienten har minst mulig bivirkninger av behandlingen. Det er ønskelig å nå et målblodtrykk under 140/90, for eldre (over 80 år) bør blodtrykket ikke senkes lenger enn til 140–150 mm Hg pga. risiko for hypotensjon og fallulykker. Blodtrykksmålet hos diabetikere er ,135/85. Hvis pasienten ikke oppnår en effektiv blodtrykksreduksjon, skyldes det ofte manglende eller dårlig etterlevelse. Start fra bunnen av og sjekk ut pasientens preferanser og behov. Kanskje pasienten tviler på nytten av behandlingen, og da hjelper det ikke med paternalistiske formaninger.

Når henvise?

  • Høye blodtrykk: .220/130

  • Unge pasienter: ,30 år

  • Vanskelig regulerbare pasienter

  • Mistanke om underliggende hjertesykdom / sekundær hypertensjon.

Referanser

  1. Rostrup M, Kjeldsen SE, Eide IK. Awareness of hypertension increases blood pressure and sympathetic responses to cold pressor test. Am J Hypertens. 1990; 3(12 Pt 1): 912–7.

  2. Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, Tzong KY, Rasmussen PW, Guzman D, et al. Cost-Effectiveness of Hypertension Therapy According to 2014 Guidelines. New England Journal of Medicine. 2015; 372(5): 447–55.

  3. Sundstrom J, Arima H, Woodward M, Jackson R, Karmali K, Lloyd-Jones D, et al. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014; 384(9943): 591–8.

  4. Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdsson JA. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. A descriptive epidemiological study. Scand J Prim Health Care. 2004; 22(4): 202–8.

  5. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, Kirkengen AL, Romundstad S, Holmen J. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ. 2005; 331(7516): 551.

  6. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD006742.

  7. National Guidelines for Prevention of Cardiovascular Diseases. In: Directorate NH, editor. Oslo: Norwegian Health Directorate; 2017.

  8. Sheppard JP, Stevens S, Stevens R, et al. Benefits and harms of antihypertensive treatment in low-risk patients with mild hypertension. JAMA Internal Medicine. 2018; 178(12): 1626–34.

  9. Selmer R, Igland J, Ariansen I, Tverdal A, Njolstad I, Furu K, et al. NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. European journal of preventive cardiology. 2017 24(7): 773–82.

  10. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine. 2008; 358(18): 1887–98.

  11. Gorostidi M, Vinyoles E, Banegas JR, de la Sierra A. Prevalence of white-coat and masked hypertension in national and international registries. Hypertension Research. 2014; 38: 1.

  12. Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007; 25(9): 1751…62.

  13. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. American Journal of Hypertension. 2011; 24(1): 52–8.

Interessekonflikter: Medlem av forfattergruppa for Helsedirektoratets retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom (2009 og 2017). Han har ikke mottatt honorarer fra industrien siste ti år.