Hvordan sier vi nei?

Legerollens portvokterfunksjon stiller krav til at legen kan si nei og sette grenser, også i situasjoner der pasienten ønsker det motsatte. Men med gode kommunikasjonsferdigheter kan potensielle konflikter unngås.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Legerollen er mangfoldig og stiller store krav til legen. Som fastlege skal man ikke bare være behandler, men også sakkyndig. Dette kan være konfliktfullt, og det kan oppstå kollisjon mellom pasientens øns-ker på en side, og legens faglige overbevisning eller krav fra lovverket på den andre. At konflikt kan oppstå er tydeliggjort allerede i begrepet «portvokterrollen» (1, 2). En fersk doktoravhandling, nylig omtalt i Utposten, viser at legen i slike situasjoner ofte er i villrede om hvordan konflikten skal håndteres (3).

Det er mange slike situasjoner hvor legen kan bli nødt til å avvise ønsker og krav fra pasienten, altså å si nei. Vi har alle vært i slike situasjoner: Et ønske om attest for forhold legen ikke kan uttale seg om, ønske om vanedannende medisiner som legen oppfatter som en trussel for pasientens helse, når pasienten ikke innfrir krav til førerkort, ønske om unødvendige og potensielt skadelige undersøkelser og henvisninger, ønske om sykemelding som ligger klart utenfor lovkrav. Det er lett å fastslå at legen alltid bør søke å oppnå enighet med pasienten, men det vil oppstå situasjoner hvor dette ikke er mulig. I disse situasjonene kan ikke pasientens autonomi bety noe annet enn medbestemmelse. Pasienten kan ikke beordre sin lege å gjøre ting som legen finner faglig eller etisk uforsvarlig (4, 5). Det betyr med andre ord at konflikt faktisk kan, og vil, oppstå. En trøst for meg i slike situasjoner har vært et godt råd fra en eldre kollega. Da jeg som turnuskandidat søkte råd i en situasjon der en pasient aggressivt forlangte en utredning av meg på legevakt, men som jeg ikke fant noe som helst grunnlag for, sa min kollega: «Dersom du ikke av og til opplever at pasienter forlater kontoret ditt i raseri, så gjør du ikke jobben din som lege».

Likevel er det naturligvis ønskelig å unngå slike situasjoner. Den kommunikasjonsmessige utfordringen er da for det første å minimere sjansen for konflikt, og for det andre å håndtere de konflikter som måtte oppstå. Jeg har ikke gjort noe systematisk litteratursøk på dette temaet, men vil punktvis gjengi erfaringer og kunnskap som jeg har tilegnet meg gjennom et kvart århundre som lege. Jeg har lest en del bøker om kommunikasjon, og det har flere ganger slått meg i hvor liten grad akkurat dette temaet er berørt. Jeg kan heller ikke huske at det har vært omtalt i min studietid. Basert på min kontakt med medisinstudenter synes temaet fortsatt å være lite berørt i studiet. I møte med unge leger, spesielt når jeg underviser i trygdemedisin, er spørsmål og kasuistikker omkring dette temaet svært vanlige.

Vanskelige samtaler

Uenighet, som denne artikkelen omhandler, er et eksempel på en type konsultasjonsutfordring. Det kan beskrives en rekke slike spesifikke utfordringer, som for eksempel møte med fremmedkulturelle pasienter, gi vanskelige beskjeder, snakke med psykotiske, uforklarlige helseplager osv. Heldigvis er det slik at de reglene som gjelder for «vanlige» pasientmøter, også gjelder for de vanskelige. Det er altså ikke nødvendig å lære seg et unikt sett med regler og adferd tilpasset hvert enkelt møte. Sentralt i alle pasientmøter står de samme regler: En åpen start, gi pasienten tid til å snakke ferdig, vise at man lytter, gi respons på emosjoner, utforske pasientens historie, bruke oppsummering, være bevisst på kroppsspråk osv. Det finnes flere systemer og lærebøker om temaet. Om jeg skal anbefale ett system og en bok så er det læreboka om Calgary-Cambridge model of medical communication (CCG) (6).

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Legens og pasientens verden

Et sentralt punkt er erkjennelsen av at pasienten og legen har ulik agenda. Dette kan virke selvsagt, og selv om det nok også tidligere har vært praktisert intuitivt, så ble det først beskrevet av Ian McWhinney i 1985 (7). Grunnleggende i kontakten mellom lege og pasient er erkjennelsen av at legen må avdekke både legens sykdomssentrerte verden og pasientens egen agenda, som inkluderer pasientens følelser, frykt og forventninger. Legen må avdekke dette ved direkte å stille spørsmål som: Hva tror du selv det kan være? Hva er du bekymret for? Og hva ønsker du jeg skal gjøre for deg? Først når begges dagsorden er kartlagt er det mulig å starte en form for forhandling. Når jeg vet at pasienten ønsker antibiotika, og også hvorfor det er et ønske, så kan det være enkelt å oppklare rene misforståelser. Uten denne kunnskapen mister jeg alle muligheter for en forhandlingsløsning.

Legemodeller

Studier har vist at leger kan klassifiseres ut fra sin kommunikasjonsstil. Roter og Hall (8) har beskrevet flere slike modeller. Det beskrives en paternalistisk stil, hvor legen har høy kontroll, og pasienten liten. Legen tar bestemmelser ut fra sin antagelse om hva som er til beste for pasienten. En motsatt ytterlighet er forbrukerlegen hvor legen har lav kontroll, og pasienten høy. Legen vil ganske enkelt gi etter for ønsker fra pasienten, og pasienten kan te seg som om de plukket varer i en butikk. En siste modell er gjensidighet, hvor både legen og pasienten har høy kontroll. Legen leter etter pasientens ønsker og sammenligner dem eksplisitt med sine egne tanker. Det foregår en gjensidig og kontinuerlig utveksling av ideer og tanker hvor pasienten er spesialist på eget liv, og legen den som kan mest om det medisinske. Det søkes aktivt etter felles forhandlingsløsninger, og det settes ord på uenighet. Denne siste modellen er vist å være helsefremmende for pasienten, gi bedre etterlevelse, mindre helsebekymring og større pasienttilfredshet (6). Dette er også en modell som er egnet for å avdekke og jobbe med uenighet og motsetninger.

Utsatte svar

Et punkt fra det nevnte kommunikasjonssystemet CCG er nr. 36: «Gives explanations at appropriate times, avoids giving advice, information or reassurance prematurely». Jeg vil oversette punktet slik: Vent med å ta stilling til en sak, og utsett å gi konklusjon og råd. Dette rådet kan forebygge mange konflikter. Først må alle sider av en sak kartlegges, begge parter må få belyst sine synspunkter, så kan man begynne å forhandle. I en slik prosess vil ofte konflikten løse seg selv underveis. Når far kommer med lille Lise til legen og i fortvilelse ber om antibiotika etter to uker med sykdom, og hisser seg opp og er misfornøyd med legevakten som ikke ville gi behandling, så er det lurt først å kartlegge sykehistorien, fars tanker og bekymringer, og også å nøye undersøke barnet. Et mulig utfall er at man finner at det faktisk er grunnlag for antibiotika. Et annet mulig utfall er at far selv spontant sier at han bare er sliten, og at han skjønner at det ikke er riktig å gi antibiotika unødvendig. Dette kan oppnås ved først å vise aksept for fars bekymring, samtidig som man utsetter å besvare selve spørsmålet: «Jeg forstår du er fortvilet, og føler du ikke har fått hjelp. Jeg vil først sette meg nøye inn i situasjonen til Lise. Dette skal vi finne ut av».

En annen måte å utsette å gi et svar på, er å ta en «timeout» – til en senere konsultasjon. En sykemelding på noen få dager med kontrolltime kan gi et helt annet pasientmøte. Ved konflikter har jeg noen ganger direkte avtalt at pasienten skal møte med arbeidsgiver om få dager. Det fører ofte til at konflikten løser seg uten min medvirkning. Ved spørsmål om B-preparater er det mer problematisk. Å gi en resept til neste time skaper lett ytterligere forventning, samt opplevelse av effekt som gjør at det fortoner seg enda mer ulogisk at legen sier nei neste gang.

Spørsmål/svar-fellen

En variant av å utsette et svar oppstår når pasienten stiller et direkte spørsmål, og legen velger ikke å svare på spørsmålet. Det kan være en smart strategi. Man kan da utforske temaet nøyere før man gir et svar. Pasienten spør: «Vil du sykemelde meg?» og legen unngår å svare ja eller nei ved å si: «Du opplever at det er vanskelig å gå på jobb nå. Det må vi se nærmere på». Pasienten sier: «Hva gjør du med angsten min når du ikke vil gi meg Vival da?» og legen svarer «Du trenger hjelp med angsten. Har du selv erfart noe som kan hjelpe?». Dette er en ferdighet det er spesielt viktig å øve på, ettersom vi instinktivt har en tendens til å svare umiddelbart på spørsmål.

Vis at du aksepterer legitimiteten i et ønske

Nok et punkt fra CCG fortjener å nevnes, nr. 26: «Accepts legitimacy of patients views and feelings, is non-judgemental». Jeg vil oversette punktet slik: Vis at du forstår hvorfor pasienten fremmer et ønske. Dette vises med kroppsspråk, men også med setninger som «Du er i en fortvilet livssituasjon, så jeg skjønner at du ber om en medisin som kan roe nervene», «Det er klart du ønsker en effektiv sovemedisin når du er sliten av å sove dårlig», «Du opplever en vanskelig konflikt på jobb, og du ønsker en pause fra denne». Slike setninger gir pasienten en opplevelse av å ha blitt hørt, og en forståelse av at legen faktisk bryr seg. Det gjør det langt lettere å akseptere et nei, enn når det kommer fra en lege som oppleves som forutinntatt, likegyldig eller kald. En relasjon med aksept gjør at uenighet tåles uten å gjøre skade (9).

Med årene har jeg erfart at det å unngå å være fordømmende ikke er noen selvfølge. Jeg har også erfart at jeg kan være mer fordømmende enn jeg selv er bevisst. Nylig hadde jeg mor og barn på kontoret – barnet med kronisk hodepine, hvor vi etter års innsats endelig har fått til å tenke helhetlig, og ikke bare lete etter en defekt i hodets anatomi. Mor ber så om sovemedisin fordi datteren sover dårlig. Inne i meg kjente jeg frustrasjonen over et slikt spørsmål og tanken «skal vi begynne på nytt igjen med søvn nå…». Jeg er redd kroppsspråket mitt med all tydelighet viste hva jeg tenkte og følte. For en fortvilet mor må det ha blitt opplevd som en fordømmelse.

Meta-kommunikasjon

Når en relasjon og en samtale blir vanskelig, kan det være en god ide å snakke om hvordan vi snakker sammen, altså å meta-kommunisere. Dette gjelder også mellom pasient og lege. Dersom legen setter ord på at samtalen er utfordrende, gir det mulighet for gjensidig refleksjon, det gir en pause, og det viser at legen tar relasjonen på alvor. Utsagn som: «Nå kjenner jeg at samtalen er blitt vanskelig», eller spørsmål av typen: «Hva skal til for at vi skal bli enige om dette?» eller «Opplever du at jeg vet det jeg trenger å vite for å hjelpe deg?» kan snu en krevende situasjon.

Det kan være en omsorgsfull handling å si nei

I alle slags relasjoner er det nødvendig å kunne sette grenser, altså å si nei. En lege uten evne til dette vil forgå i utmattelse av sine velmente handlinger. Det vil normalt heller ikke gagne den andre part – her pasienten – om man ikke klarer å sette grenser. Artisten Michael Jackson var nok med sin status ekstra vanskelig å si nei til, derfor endte stadig sterkere sovemedisin til slutt med narkosemidler og legepåført død. Et råd kan være at man viser sin vilje til å hjelpe, men på andre måter: «Som jeg har forklart kan jeg ikke skrive ut slik medisin til deg, men jeg vil gjerne hjelpe deg, for jeg ser du har det vanskelig. Jeg har tanker om hvordan du kan hjelpes, og vil gjerne at vi snakker om det». En slik setning kunne kanskje ha gitt et annet utfall også for Michael Jackson.

En umulig rolle

Uansett hvor god man er i kommunikasjon, så vil det oppstå situasjoner hvor pasienten er misfornøyd. Det er et samfunnsoppdrag å si nei til en tynn sykemelding hos en som nettopp har blitt arbeidsledig. For pasienten som får dette svaret kan det bety store summer i direkte økonomisk tap. Når slike situasjoner blir vanskelige, tenker jeg på at jeg er satt til å være i denne rollen av et demokratisk flertall. Jeg må også erkjenne at regelverket fremstår fornuftig. Pasientens frustrasjon og sinne er også helt rimelig og forståelig. En slik bevissthet gjør det lettere å tåle situasjonen som oppstår.

Øv!

Kommunikasjon er en ferdighet, ikke en kunnskap. Det kan være nyttig å lese en artikkel som denne, men skal man lære,en ferdighet, så må man øve. Ingen unngår drukning ved å dra på en forelesning om svømming. Å øve på kommunikasjon kan gjøres i grupper i trygge rammer, hvor man gir hverandre konstruktive tilbakemeldinger. Med skuespiller (gjerne en av legene som deltar) kan man spesifikt øve på en bestemt ferdighet, slik som det å si nei. Dette kan gjøres i studiet, i etterutdanning, på de enkelte legekontor eller i smågrupper. Metoden er godt beskrevet (6, 10).

Referanser

  1. https://www.aftenposten.no/meninger/i/JoXPR/Orker-ikke_-klarer-ikke_-kan-ikke.

  2. https://tidsskriftet.no/2002/08/klinikk-og-forskning/hvordan-har-legen-det-som-portvakt.

  3. Nilsen S. Fastlegens erfaringer som portvakt. Utposten. 2019; 48(2): 8–11.

  4. Pellegrino ED. Patient ant physician autonomy: Conflicting rights and obligations in the pysician-patient relationship. J Contemp Health Law Policy. 1994; 10: 47–68.

  5. Tranøy 2005: 33.

  6. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Publishing; 2005.

  7. McWhinney I. Patient-centred and doctor-centred models of clinical decision making. In: Sheldon M, Brooke J, Rector A, editors. Decision making in general practice. Basingstoke, UK: Macmillan; 1985; s. 31–46.

  8. Roter DL, Hall JA. Doctors Talking with Patients/Patients Talking with Doctors. Auburn House, Westport, CT; 1992.

  9. Steihaug S, Gulbrandsen P, Werner A. Recognition can leave room for disagreement in the doctor-patient cosltation. Patient Education and Counseling. 2012; 86 (3); 316–321.

  10. Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The Consultation: An Approach to Learning and Teaching. Oxford University Press; 1984.