Kom tilbake når det er kritisk!

Helsetilbudet til papirløse migranter har blitt en «elefant i rommet» av det norske helsevesenet. Situasjonen bryter både med menneskerettighetene og med profesjonsetikken vår.

Papirløse flyktninger er geografisk inkludert, men likevel utenfor samfunnet; uten særlige rettigheter, og uten normale mellom-menneskelige relasjoner.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / manipulert

Iblant hører man historier som treffer mellomgulvet litt hardere enn andre. For meg ble historien til Yemane Teferi fra Eritrea en slik, fra jeg møtte den på Litteraturhuset i Oslo i 2015.

Teferi kom til Norge i 1998, etter å ha bodd nesten ni år på asylmottak i Sverige. Det tok nye åtte år før han fikk endelig avslag på asylsøknaden i Norge. Men uten penger, bolig eller arbeid reiste han likevel ikke tilbake til Eritrea. Han hadde ikke vært i hjemlandet siden 70-tallet – et land med et brutalt regime som gjentatte ganger er anklaget for utenomrettslige henrettelser og tortur. Han oppga selv frykt for å bli øyeblikkelig straffeforfulgt som følge av fortid som opposisjonell dersom han reiste tilbake til hjemlandet.

Norske myndigheter kunne imidlertid ikke tvangsutsende Teferi, ettersom det ikke foreligger noen utleveringsavtale med Eritrea. Resultatet ble et liv på reise fra asylmottak til asylmottak. Til sammen tilbrakte Teferi nesten 24 år i 13 ulike mottak.

Det er verdt å stoppe opp ved et slikt tall og forsøke å forestille seg det. Tjuefire år. I en slik status av limbo; geografisk inkludert, men likevel utenfor samfunnet; uten særlige rettigheter, og uten normale mellommenneskelige relasjoner. Med depresjoner, stressfølelse og vedvarende hodepine, slik Teferi var plaget av. Hvem velger noe slikt frivillig?

Teferis historie er særegen i form av sin varighet, men ikke i form av flere av strukturene og rettighetene som definerte den. I store deler av sitt liv i asylmottak var han del av gruppen av «papirløse» - en gruppe som tross sin prekære situasjon har få rettigheter i Norge.

Kanskje er helsetilbudet det aller mest presserende. Dagens tilbud til papirløse er systematisk dårligere enn for befolkningen for øvrig og gir oss en de facto underklasse i Helse-Norge. Situasjonen bryter med vår profesjonsetikk, og den bryter med menneskerettighetene – inkludert FNs barnekonvensjon.

Før jeg går nærmere inn på dette, vil jeg si litt om begrepet «papirløs» og om gruppen det betegner.

Å være ‘papirløs’ refererer ikke til mangel av identitetspapirer. Enklest kan det oppsummeres som opphold i Norge uten oppholdstillatelse. Dette er imidlertid en heterogen gruppe, og langt fra alle har fått avslag på en asylsøknad. Personene kan aldri ha søkt asyl; de trenger ikke engang være registrert. Det kan være arbeidsinnvandrere uten kontakt med myndighetene eller personer med utgåtte turistvisa. Og det kan være barn som er født av papirløse migranter.

I tillegg kommer «Dublin-sakene», som refererer til regelen om at en asylsak kun skal behandles av landet søkeren først henvendte seg til. Hvis dette ikke er Norge, forsvinner grunnlaget for å søke asyl, grunnlaget for opphold og grunnlaget for et skikkelig helsetilbud mens man er her.

Det er høyst usikkert hvor mange papirløse som er i Norge. Statistisk sentralbyrå anslo i 2006 tallet til mellom 10 000 og 32 000. Med de siste årenes migrasjon har tallet antakelig steget betydelig. Men vi vet altså ikke sikkert – det ligger i sakens natur.

Det vi imidlertid vet, er at dette er en gruppe med høy sykdomsbelastning. Særlig uttalt er dette for psykiske lidelser. I en studie fra 2017 fant Myhrvold og Småstuen at hele 87 prosent scoret over terskel for signifikante angst- og depresjonssymptomer.# Myhrvold & Småstuen, 830–831 Fra før vet vi at slike plager tenderer til å vare også etter flere år i Norge.

Papirløses livssituasjon er heller ikke helsefremmende. Boforholdene er gjerne dårlige, tilgangen på mat utilstrekkelig. Mange lever i skjul med liten sosial kontakt. Mange har flyktet fra krig og konflikt, forlatt sine hjem og sine nærmeste og opplevd psykisk og fysisk vold. Flere har sett tortur eller opplevd tortur selv. I tillegg kommer belastningen av å ha en ulovlig status (etter utlendingsloven, ikke straffeloven), med usikkerheten og diskrimineringen det medfører.

Papirløses rett til helsehjelp reguleres først og fremst av «Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket» (IRM-forskriften), som kom i 2011 og erstattet den betydelig mer liberale forskriften fra 2000. Som forskrifter for øvrig har denne aldri vært behandlet på Stortinget.

Utover visse rettigheter i spesielle situasjoner, som ved graviditet og allmennfarlig smittsom sykdom, har papirløse kun rett på øyeblikkelig hjelp, samt «helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente uten fare for nært forestående død, varig sterkt nedsatt funksjonstilstand, alvorlig skade eller sterke smerter».

Pasientene har ikke rett på normale kurative og preventive helsetjenester – altså de vi gir til de aller fleste pasientene i allmennpraksis. De har ikke rett på behandling i psykisk helsevern, med mindre pasienten er «psykisk ustabil og utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse». De har ikke rett på rehabilitering eller etterbehandling, unntatt i helt særegne tilfeller.

De får heller ikke ha fastlege, noe som er et stort problem på grunn av fastlegens nøkkelrolle i å henvise og sikre oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, i å informere om rettigheter og om sykdom, og i å følge pasientene over tid.

Barn har større tilgang på nødvendig helsehjelp, men får heller ikke ha fastlege. Hjelpen kan også unnlates hvis barnet er forventet å forlate landet snart – ironisk nok formulert i loven som et hensyn til barnets beste.

Det er et stort spørsmål hva som egentlig er «helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente». Kan diabetes vente? Kan hjertesvikt vente? Hva med depresjon eller posttraumatisk stresslidelse?

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt noen indikasjoner. Det er snakk om de mest alvorlige og tidskritiske tilstandene, de som raskt vil eskalere til et behov for øyeblikkelig hjelp. Eksempler på slik hjelp har blant annet vært gitt som truende hjerteinfarkt, tredje grads forbrenning og svært alvorlig kreftsykdom (for kreft kan det dog ikke gis «oppfølgingsbehandling etter internasjonalt anerkjente prinsipper»).# Søvig, 51–52

Etter jurist Karl Harald Søvigs forståelse tillater dette at man kan unnlate å gi hjelp, selv om konsekvensen vil være død – så lenge denne ikke er nært forestående. Man kan tillate varige, irreversible funksjonsnedsettelser som konsekvens av å være i Norge uten lovlig opphold, så lenge denne ikke er «varig sterkt nedsatt».# Süssmann, 73.

Selv når det finnes rettigheter, er de også kun dette – rettigheter. Hva som er tilgjengelig i praksis, er noe annet. Dette er personer som sjelden kan norsk, ofte heller ikke særlig engelsk. De kjenner gjerne ikke systemet eller rettighetene sine, og er ofte redde for å bli angitt til politiet.

Den største barrieren er imidlertid økonomisk. Rettighet betyr ikke at hjelpen blir dekket; det er snakk om retten til å kjøpe helsetjenester av staten. Utover smittevern og akuttpsykiatrisk behandling skal pasientene dekke disse i sin helhet. Det gjelder også øyeblikkelig hjelp, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Barn blir unntatt, men gjennom sedvane, ikke fordi det er nedfelt i lov.

Dette kan i praksis unngås, fordi helseforetaket ikke har lov til å be om betaling eller spørre om betalingsevne før hjelpen gis. Kan ikke pasienten betale i ettertid, må institusjonen ta kostnaden. Men den som gir helsehjelp, skal informere om kostnadene på forhånd. Og selv om Helse- og omsorgsdepartementet har lagt til grunn at papirløse ikke skal avkreves betaling på forhånd, hender det i praksis.

Vi må huske at dette er personer som gjerne lever på et eksistensminimum. De har ikke arbeidstillatelse; de som jobber, gjør dette svart, med lønn som kan være helt nede i 20 kroner timen.# Myhrvold & Småstuen, 833 Pasientene får ingen medisiner på blå resept, og kan derfor bli gående uten livsviktig behandling. De kan heller ikke oppnå frikort, og de får ikke dekket pasienttransport – heller ikke barn. Dette bidrar til at mange unngår å oppsøke hjelp, eller at de unnlater å komme til neste avtale, etter å ha fått en dyr giro i hånden.

I praksis sitter vi igjen med en situasjon som er dårlig på papiret, men enda verre i praksis. Ikke overraskende skaper situasjonen en rekke tøffe historier.

Hva med pasienten som kom til legevakten med kronisk blødende myom, med Hb på 2,9, utskrevet flere ganger fra sykehus med forespørsel om at fastlegen skulle ordne henvisning til terapeutisk hysterektomi? Fastlegen eksisterte jo ikke, og ingen tok ansvar.

Hva med pasienten med langtkommen TBC og tuberkuløs osteomyelitt, som ikke kjente sine rettigheter og ikke oppsøkte hjelp tidligere, på grunn av frykten for å bli angitt til politiet?

Hva med kreftpasienten med spredning til multiple organer, som ikke får god informasjon om sykdommen sin, og som ikke har tilgang på palliativ behandling?

Eller hva med pasienten med insulinkrevende diabetes, som ble nevnt i Bergens Tidende i fjor, som står i fare for alvorlige komplikasjoner på grunn av manglende tilgang på behandling?

Kan vi stå inne for et system som produserer slike historier?

Norske leger, kanskje allmennlegene mest av alle, er vant til den ofte vanskelige «portvokterrollen». Man er pasientens behandler og advokat, men skal samtidig forvalte knapphetsgoder.

Overfor papirløse får legen en dobbel portvokterrolle. Man skal ikke bare vurdere det medisinske behovet, men også vurdere om dette behovet er stort nok ut fra oppholdsstatus og når man kan forvente at personen vil forlate landet. Innvandringsregulerende hensyn blir blandet inn i de medisinske vurderingene.

Dette står steilt mot vår profesjonsetikk. Vi er opplært i at vi skal gi helsehjelp uavhengig av alder, kjønn, etnisitet, legning eller politisk status, og at vi særlig skal komme sårbare grupper i møte. Her blir en av de aller mest sårbare gruppene vurdert vekk.

«Vi er leger, ikke innvandringskontrollører», sa Svein Aarseth, fastlege i Oslo og leder for Legeforenings råd for legeetikk, i fjor.#  Holte, Utrop Det kan tyde på mange er enige med ham: I en undersøkelse Aarseth utførte i 2016, svarte 70 prosent av allmennlegene som hadde behandlet papirløse, at de ville fortsette med det – også å behandle utover det pasientene har krav på.Det har de også lov til.

‘Jeg har tillit til at norsk praksis er i overensstemmelse med menneskerettighetene», sa daværende leder for helse- og omsorgskomiteen på Stortinget, Kari Kjønaas Kjos, i 2015. Hun sa at det ville overraske henne om Den europeiske menneskerettighetsdomstol mener at å knytte velferdsrettigheter til lovlig opphold er et brudd på grunnleggende menneskerettigheter.# Talgø, Sykepleien

Men det er ingen grunn til overraskelse. Vår praksis bryter med menneskerettigheter vi har sluttet oss til og som er innlemmet i norsk lov. Presiseringene av FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter levner liten tvil:

«States are under the obligation to respect the right to health by, inter alia, refraining from denying or limiting equal access for all persons, including prisoners og detainees, minorities, asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services» (forfatterens uthevinger).

Vi er også blitt kritisert av FNs komité for økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter for vårt manglende tilbud, og klart anmodet om å endre systemet.

Slikt passer dårlig med vårt bilde av Norge som fanebærer for menneskerettigheter. Det minner oss om den tysk-amerikanske statsviteren Hannah Arendts (1906–75) triste, men sanne poeng: Den figuren som i utgangspunktet skulle være selve kroppsliggjøringen av menneskerettighetene – flyktningen – er i stedet det som setter disse rettighetene i krise.

Et viktig bidrag utgjøres i dag av veldedig innsats. Både i Oslo og Bergen finnes gratis helsesentre for papirløse, som drives av Kirkens Bymisjon og Røde Kors. De bemannes av en rekke fantastiske frivillige – sykepleiere, psykologer, leger, bioingeniører, fysioterapeuter, miljøarbeidere og mange andre. Flere sykehus stiller også opp med langt flere tjenester enn de etter loven er påkrevd å gi.

Denne hjelpen er veldig verdifull, men omfanget er begrenset, og den er svakt økonomisk sikret. Den har også den leie bieffekten at den svekker helsemyndighetenes incentiver til å gjøre noe med situasjonen. I dag ser politikerne stort sett bort. Det er som rømmeboksen innerst i kjøleskapet: Du vet at den er muggen, men hvis du aldri tar av lokket, slipper du å ta s tilling til det.

På Litteraturhuset den gangen i 2015 husker jeg at Yemane Teferi så enormt sliten ut. Han var mimikkfattig; som om årene gradvis hadde slipt håpet vekk fra ansiktet hans. Han sa at han følte seg som ulovlig, ikke bare i Norge, men i hele verden. «Jeg trenger en annen planet», sa han.

Den planeten kom aldri. Tidlig i 2016 døde han plutselig i asylmottaket på Bømlo, mens han ventet på at hans sak om opphold på humanitært grunnlag skulle komme opp for retten.

For å gjøre noe med helsesituasjonen til papirløse trenger ikke vi noen ny planet. Men vi trenger en lovendring. Den politiske viljen mangler enn så lenge, men den medisinske er der. La oss gjøre stemmen vår hørt.

Referanser

  • Holte, E (2018). ‘Leger vil hjelpe, men staten sier nei’. Utrop, nr 46/2018, 29.11.2018. https://www.utrop.no/Nyheter/Innenriks/34088

  • Høie, I. M. (2004). ‘Med menneskerettigheter som drivkraft’, intervju med B. Lie. Tidsskriftet for den norske legeforening, 124, 376–377.

  • Jacobsen, C. M. (2015). Begreper og perspektiver i forskningen om irregulær migrasjon og velferd, i S. Bendixsen, C. M. Jacobsen & K. H. Søvig eds., Eksepsjonell Velferd?, 25–47

  • Myhrvold, T. & C. Småstuen (2017). The mental healthcare needs of undocumented migrants: an exploratory analysis of psychological distress and living conditions among undocumented migrants in Norway. Journal of Clinical Nursing, 26, 825–839.

  • Süssmann, A. (2015). Dronning i grenseland? Et menneskerettslig perspektiv på forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket, i S. Bendixsen, C. M. Jacobsen & K. H. Søvig eds., Eksepsjonell Velferd?, 69–89.

  • Strømme, E., H. S. Aasen, A. Melberg & K. H. Onarheim (2018). ‘Menneskerettighetsbyen Bergen leverer ikke’. Bergens Tidende, debatt, 10.12.18. https://www.bt.no/btmeninger/debatt/i/gP95Mk/menneskerettighetsbyen-bergen-leverer-ikke.

  • Søvig, K. H. (2015). Tilgang til velferdstjenester for irregulære migranter etter det norske regelverket, i S. Bendixsen, C. M. Jacobsen & K. H. Søvig eds., Eksepsjonell Velferd?, 48–68.

  • Talgø, K. (2015). ‘– Lovverket fører til unødig mye lidelse’. Sykepleien, 26.05.2015. https://sykepleien.no/2015/05/strides-om-helsehjelp-til-papirlose.

  • Aarseth, S., T. Kongshavn, K. Maartmann-Moe & P. Hjortdahl (2016). Papirløse migranter og norske allmennleger. Tidsskrift for Den norske legeforening 136, 911–913.