Matallergi hos barn; hvordan håndtere denne økende pasientgruppen?

Matallergi defineres som en overfølsomhetsreaksjon mot et matallergen som er initiert av en immunologisk mekanisme. IgE-medierte reaksjoner er de vanligste, men også cellemedierte (lymfocytter) og IgG-medierte reaksjoner forekommer.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / manipulert

Allergisk reaksjon ved eksponering for mat kan gi symptomer fra en rekke organer (1). Vanligst er hudreaksjoner med erytem, kløe, urtikaria/angioødem eller atopisk eksem. Symptomer fra gastrointestinal traktus med kløe i munn, magesmerter, kvalme og oppkast og eventuelt løs avføring er også vanlig. Luftveissymptomer i form av rinitt, heshet, hoste eller nedre luftveisobstruksjon og konjunktivitt symptomer sees også relativt hyppig. Takykardi, hypotensjon og mer sjeldent sirkulatorisk kollaps sees hyppigere hos voksne enn hos barn. Nevrologiske symptomer i form av endret adferd, oftest passivitet, trøtthet og unntaksvis bevissthetstap sees også, men hovedsakelig ved mer alvorlige reaksjoner. Alvorligheten av den allergiske reaksjon varierer fra mild med kløe i munn eller hud og magesmerter til alvorlige, potensielt livstruende reaksjoner, altså anafylaksi. Reaksjon på mat er den vanligste årsak til anafylaksi både hos barn og ungdom (2).

Forekomsten av matallergi i den vestlige verden har vært stigende de siste tiår, og en regner at tre til fire prosent av barn har allergi mot en eller flere matvarer. Enkelt- studier har rapportert at opptil ti prosent av ett år gamle barn har matvareallergi, men forekomsten avtar med økende alder (3).

Diagnostikk

Riktig diagnostikk og oppfølging av pasienter med matallergi er viktig av flere årsaker. Først og fremst for at de skal unngå ubehagelige og potensielt livstruende reaksjoner ved eksponering. Men det er også viktig å unngå overdiagnostisering som kan medføre unødvendig restriktive dietter, unødvendig engstelse, sosial isolasjon og uønsket spisemønster (4, 5). Sammenlignet med friske barn, har barn med matvareallergi lavere energiinntak og inntak av en rekke næringsstoffer (6) som er viktige for normal vekst og utvikling.

Utredning av matallergi baserer seg på anamnese, laboratorieundersøkelser og ev. eliminasjon-provokasjon av matvaren. Formålet med utredningen er å avklare om det er en sammenheng mellom eksponering for en matvare og eventuelle kliniske symptomer. Det er viktig at en alltid er bevisst på dette.

Tekst i raster inn her

  • Hvor mange ganger har pasienten vært eksponert?

  • Hvor lenge er det siden siste eksponering?

  • Har det vært symptomer ved eksponering?

    – Hvis ja:

    • Hvilke symptomer?

    • Hvor lang tid etter eksponering kom symptomene?

    • Har det vært symptomer ved alle eksponeringer (reproduserbarhet)?

    • I hvilken form var matvaren (rå/varmebehandlet)?

    • Mengde matvare?

    • Samtidige co-faktorer (infeksjon, fysisk aktivitet, menstruasjon, alkohol, medikamenter, annen allergen påvirkning)

Anamnese

Den desidert viktigste delen av utredningen er anamnesen. Denne kan gjennomføres like godt i alle nivåer av helsevesenet. Ofte er det litt detektivarbeid som skal utføres, og dette krever litt tid og engasjement.

I forbindelse med matallergi kommer vanligvis pasienten eller foresatte med ett av to spørsmål:

  1. «Jeg lurer på om jeg er allergisk mot… (en eller flere spesifikke matvarer)?»

    eller

  2. «Jeg har disse symptomene, skyldes det matallergi?»

Strategien ved anamneseopptaket vil være litt forskjellig ved de to utgangspunktene. I det første tilfellet må en først avklare nøyaktig hvilke(n) matvarer man mistenker allergi mot. Hver matvare bør vurderes separat, og ikke som grupper av matvarer (man vurderer allergi mot erter og ikke belgfrukter generelt, hasselnøtt fremfor nøtter osv.). Når en har avklart hvilken matvare en diskuterer, bør første spørsmål være om pasienten har vært eksponert for matvaren? Hvis ja, følges algoritmen i figur 1. Hvis nei, må en spørre hvorfor en mistenker allergi mot denne matvaren. Svaret vil da vanligvis enten være at et nært familiemedlem har en allergi (ofte alvorlig) eller at pasienten tidligere har fått påvist sensibilisering mot denne matvaren.

Hvis utgangspunktet er symptomer som en mistenker at skyldes matallergi, må en først så nøyaktig som mulig beskrive disse symptomene med tanke på organ, frekvens, alvorlighet/intensitet og varighet. Deretter må legen ta opp en kostanamnese med vekt på hva som har vært spist og drukket, spesielt de siste timene før symptomene oppstår.

Laboratorieundersøkelser

Når anamnesen er gjennomført, kan det være aktuelt med laboratorieundersøkelser for å få støtte til sannsynligheten for allergi. Det er viktig at man er spesifikk i sin rekvisisjon av undersøkelser. Disse skal styres ut ifra sykehistorien, og screening er sjeldent indisert. Aktuelle laboratorieundersøkelser er hudprikktest og måling av spesifikt IgE i serum. I allmennpraksis er det først og fremst IgE-analyser i serum som er aktuelt, da hudprikktest krever opplæring og kompetanse i utføring og tolkning. I tillegg krever det anskaffelse av relativt dyre allergenekstrakter som har begrenset holdbarhet. Kun IgE-analyser omtales derfor videre.

Forhøyet spesifikt IgE (. 0,35 kU/l) forteller oss at pasienten er sensibilisert, dvs. produserer IgE mot det aktuelle allergen. Hvis ikke pasienten har symptomer ved eksponering for matvaren, har pasienten heller ikke allergi, uavhengig av IgE-nivå. Dette er svært viktig å være bevisst på, da det er en vanlig feiltolkning ved utredning av allergi. Mange barn har forhøyet IgE mot en matvare uten å ha allergi mot matvaren. Allergi er en klinisk diagnose.

IgE-nivået sier noe om sannsynligheten for allergisk reaksjon. Sammenhengen mellom IgE-nivå og sannsynlighet for allergi følger for de fleste matallergener en sigmoid kurve. Unntakene er soya, hvete og andre kornsorter, hvor selv høye verdier ofte er forbundet med toleranse for matvaren (7). IgE-nivået sier imidlertid lite om alvorligheten av en eventuell allergi, og ingenting om terskel verdi, altså mengde matvare som skal til for å utløse symptomer hos pasienten.

Selv om en skal være spesifikk ved rekvisisjon av IgE-analyser, kan imidlertid screening ved bruk av IgE-paneler være aktuelt når det ut ifra anamnesen er svært uklart hva som er utløsende allergen, og når IgE forventes å være negativ. IgE-paneler må ikke brukes dersom man allerede vet at pasienten er sensibilisert mot en av matvarene som inngår i matvarepanelet.

Når en måler spesifikt IgE mot en matvare, måler en IgE mot alle de proteinene som finnes i den matvaren. Det er imidlertid for enkelte matvarer mulig å måle spesifikt IgE mot enkelt-proteiner i matvaren. Det kan gi oss informasjon om sannsynlighet for toleranse av oppvarmet matvare, kryss-sensibilisering og sannsynlighet for alvorlige reaksjoner, og brukes blant annet ved utredning av allergi mot egg og enkelte nøtter. Dette krever imidlertid spesiell kunnskap om det enkelte protein, og er analyser som først og fremst bør rekvireres av den spesielt interesserte.

Måling av total IgE gir informasjon om pasienten har en atopisk tilbøyelighet, men har liten plass i diagnostikk av matvareallergi. Det er imidlertid et fenomen en bør være observant på. Ved høy total IgE (. 800–900 kU/l) vil en få såkalt uspesifikk binding ved undersøkelse på spesifikk IgE. Det betyr at en vil få lett forhøyet IgE-verdi mot enkelte allergener, selv om pasienten ikke produserer IgE antistoffer mot aktuelle allergen. Vanligvis vil IgE-nivåene da være lave, dvs. , 1–2 kU/l.

Utredning ved eliminasjon og reintroduksjon

Det endelige svaret på om det forekommer en matallergi, ligger i om symptomene forsvinner eller blir vesentlig bedre ved eliminasjon av matvaren, og kommer tilbake ved reintroduksjon. Mistenkes for eksempel melk og egg som årsak til vedvarende mage-tarm-plager eller et moderat-alvorlig atopisk eksem, bør begge elimineres strengt i fire til seks uker for å se om symptomene blir bedre. Pasientene trenger da opplæring i hvordan de kan identifisere aktuelle allergen i sammensatte matvarer. Dersom tydelig bedring ved eliminasjon, reintroduseres først den ene matvaren, deretter den andre, med noen ukers mellomrom. Ved tydelig tilbakefall av symptomer, er matoverfølsomhet sannsynlig, figur 2.

FIGUR 2. Eliminasjon og provokasjon

Det er viktig å avtale kontroll etter perioden med eliminasjon, slik at barnet ikke blir stående på diett unødvendig lenge. For enkelte symptomer kan man forvente raskere remisjon, og kortere tid på eliminasjonsdiett kan være tilstrekkelig. Vær oppmerksom på at spedbarn, som i utgangspunktet presenterer milde symptomer, som atopisk eksem, og som er sensibiliserte for aktuelle matvare, kan reagere med mer alvorlige symptomer etter å ha stått flere uker på streng eliminasjonsdiett (8).

Utredning ved kostprovokasjon

Mange pasienter eliminerer matvarer på bakgrunn av positive allergiprøver, uten at de noen gang har vært eksponert for matvaren. En kontrollert kostprovokasjon kan da være nødvendig for å avklare om det dreier seg om en klinisk allergi. Slike kostprovokasjoner gjennomføres på flere av landets sykehus. Dersom det viser seg at pasienten ved uhell har fått i seg matvaren hjemme i en vesentlig mengde, uten at det har tilkommet symptomer, er kostprovokasjon unødvendig. Matvaren kan innføres hjemme. Slike episoder kommer ofte ikke fram i anamnesen om man ikke spør eksplisitt om dette.

Kostprovokasjoner gjennomføres ved at pasienten inntar en gradvis økende mengde av aktuelle matvare på en allergiavdeling. Internasjonale retningslinjer anbefaler en startdose tilsvarende 3 mg protein, tilsvarende 0,1 ml melk, og en sluttdose som tilsvarer en alderstilpasset porsjon. I praksis er det oftest tilstrekkelig å begynne med en høyere startdose, som 1 ml melk, 1 gram egg, 1 gram hvete etc. Deretter halvlogaritmisk økning av dosen hvert 20.–30. minutt (9). Provokasjonen avsluttes ved første objektive symptom (10), og pasienten blir værende til observasjon i to til fire timer i tilfelle sensymptomer.

I praksis gjøres de aller fleste kostprovokasjoner som åpne provokasjoner. Noen ganger er det imidlertid nødvendig å velge dobbel blind kostprovokasjon, der verken pasient eller behandler vet hvilken dag pasienten spiser aktiv matvare eller placebo. Dette gjelder spesielt i tilfeller der det er stor forventning om symptomer fra pasientens side, eller der symptomene forventes lang tid etter eksponering. Provokasjonen kan da gjennomføres over to dager, med en ukes mellomrom, der pasienten registrerer symptomer i dagene etter provokasjon. I de tilfellene pasienten beskriver at symptomene først tilkommer etter flere dagers eksponering, kan blindet provokasjon foregå hjemme, ved at pasienten får med seg provokasjonsmat fra sykehuset som de spiser hjemme, og registrerer symptomer underveis.

Adekvat diagnostikk og oppfølging er viktig for å forebygge ubehagelige og potensielt alvorlige reaksjoner, men også for å unngå overdiagnostisering og unødendige dietter, understreker forfatteren.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Behandling

Selv om det foregår mye spennende forsk-ning rundt hyposensibilisering med matvarer, er den eneste godkjente behandling av matallergi fortsatt å eliminere aktuelle allergen i tilstrekkelig grad. For de fleste betyr dette en streng eliminasjon, i den forstand at alle sammensatte produkter som inneholder selv en liten mengde av allergenet må elimineres. For eksempel inngår melk og hvete som ingrediens i en lang rekke pålegg, middagsprodukter, kornvarer, snacks osv. Kumelk er også hovedingrediens i alle spedbarnsgrøter, med unntak av et par spesialprodukter. I deklarasjonen brukes ofte ord som kan være vanskelig å forstå for pasienten, som kaseinat, laktoalbumin osv. Praktiske verktøy, som appen «Matparlør» fra NAAF kan derfor være nyttig for pasienter som skal begynne på en eliminasjonsdiett.

Norge følger EUs merkeregelverk, som pålegger matprodusenter og serveringssteder, både av emballert og uemballert mat, å deklarere innhold av 14 utvalgte matallergener. Disse er melk, glutenholdige kornslag, egg, soya, fisk, skalldyr, bløtdyr, peanøtt, nøtter, sesamfrø, lupin, selleri, sennep og sulfitt. Andre ingredienser (f.eks. andre frø, erter, linser, kokos) er kun pliktig å deklarere dersom de utgjør mer enn to prosent av produktets vekt. I praksis deklarerer de fleste produsenter alle ingredienser som inngår i produktet.

Mange matvarer er merket med spormerking («inneholder spor av»/«kan inneholde spor av»/«laget i samme lokaler som»). Slike matvarer inneholder ikke nevnte allergen som ingrediens, men er laget i en fabrikk som også produserer andre matvarer med dette allergenet. Merkingen er frivillig og sier kun noe om en potensiell kontaminasjon, ingenting om mengde. De analysene som er gjort i Norge og i Europa, viser imidlertid at slike produkter svært sjelden inneholder målbare spor av det aktuelle allergenet. For nøtter og peanøtter kan man finne restmengder (stort sett ørsmå) i sjokolader og mellombarer, men sjelden i kaker, kjeks, frokostblandinger etc. Ettersom mengden nøttespor i en sjokolade oftest er svært lav, er vanligste symptom hos de mest sensitive oral kløe, altså helt ufarlige symptomer.

Spor-merking benyttes av industrien i utstrakt grad. Dersom man som helsepersonell anbefaler en eliminasjon av alle slike produkter, vil det medføre en betydelig innsnevring av kostholdet til pasienten. Det er derfor viktig at man ikke gir slike råd uten å ha gjort en nøye avveiing på om dette er nødvendig. I praksis er det få pasienter med matallergi som behøver å unngå spor-merkede produkter.

Erstatningsprodukter

Multippel matallergi, og spesielt kumelks-allergi, medfører en betydelig risiko for feilernæring og dårlig tilvekst hos barn (6). Det er derfor viktig at barnet tilvennes erstatningsprodukter som er ernæringsmessig fullverdige. De første tre leveårene anbefales som førstevalg en morsmelkerstatning basert på høygradig hydrolysert kasein eller myse. Disse fås på blå resept inntil ti årsalder. Det finnes også aminosyrebaserte morsmelkerstatninger til de få (fem til ti prosent) som også reagerer på melkehydrolysat. Disse er imidlertid svært dyre, og behovet må spesifiseres i søknaden til Helfo.

Dessverre er smaken utfordrende ved alle de ovennevnte morsmelkerstatningene. Venter man for lenge med introduksjonen, vil det være vanskelig å få barnet til å akseptere smaken. Spedbarn er vanligvis mest åpne for nye smaker i fire til åtte måneders alder. Dersom man ut ifra klinikk og allergiprøver kan anta at dette er en melkeallergi som vil vedvare i noen år, er det derfor nyttig å tilvenne spedbarnet et melkehydrolysat tidlig, selv om mor også ønsker å amme i flere måneder fremover. Ved ikke-IgE-mediert kumelksallergi har barnet ofte vokst av seg allergien innen mor slutter å amme, og tilvenning av melkehydrolysat er noe mindre viktig.

Det finnes også en lang rekke erstatningsprodukter for melk i dagligvarehandelen, basert på soya, havre, ris, kokos og ulike nøtter. Flere er tilsatt kalsium og enkelte B-vitaminer, men inneholder minimalt med protein, og ikke jod, et næringsstoff som primært kommer fra melkeprodukter. For melkeallergiske barn som ikke aksepterer melkehydrolysat, kan altså slike drikker brukes som kalsiumkilde og for variasjon i kostholdet, men man bør da supplere kosten med en multivitamineral-tablett (som inneholder både vitaminer og sporstoffer i daglig anbefalt dose). Risdrikk anbefales ikke brukt til barn under seks år på grunn av høyt arsen-innhold (11).

Øvrige matallergier, som egg, nøtter, skalldyr, fisk etc. har mindre ernæringsmessig betydning, men er selvfølgelig krevende rent praktisk. Ved fiskeallergi anbefales tilskudd av tran. Dette regnes som trygt, da oljen er godt renset for protein. Ved hveteallergi, følges stort sett glutenfri diett, men hvetestivelse kan brukes. Mange av de glutenfrie erstatningsproduktene er i all hovedsak stivelsesbasert, og altså næringsfattige. Bruker man glutenfri havre og naturlig glutenfrie kornslag, som quinoa, teff, bokhvete og hirse, er det lettere å oppnå et ernæringsmessig fullverdig kosthold uten gluten (12).

Medikamentell behandling

Eksempler på adrenalinpenn.

Ved matallergi brukes medikamenter kun ved behandling av symptomer ved uhellseksponering. Pasienter som har milde symptomer fra hud, gastrointestinaltraktus, øyne eller øvre luftveier bør få foreskrevet antihistamin i alderstilpasset formulering (mikstur, smeltetablett eller tablett).

Pasienter med alvorlig allergi, dvs de som har hatt anafylaksi ved eksponering, skal få utskrevet adrenalinpenner. Behandling med adrenalin er potensielt livreddende og således den viktigste behandlingen ved anafylaksi. Pasientene skal til enhver tid ha to penner tilgjengelig, hvilket for de fleste betyr minimum fire penner: to stykker på skole/ i barnehage og to stykker hjemme. Det er viktig at disse byttes ut når de går ut på dato. Holdbarheten er relativt kort, men en bør ikke akseptere kortere hold-barhet enn ett år ved utlevering. Adrenalinpenn skal aldri foreskrives uten at pasient eller pårørende får grundig informasjon om når den skal brukes og praktisk opplæring i hvordan den skal brukes. Produsentene av adrenalinpenner (EpiPen©, Jext©, Emerade©) kan kontaktes for å få tilsendt gratis «dummy penner» for treningsbruk. Det er et betydelig underforbruk av adrenalinpenn ved anafylaksi, grunnet manglende kunnskap om når og hvordan en skal bruke pennen (13).

Når skal pasienten retestes?

De fleste barn med allergi mot basismatvarene melk, egg, hvete og soya «vokser av seg» sin allergi, dvs utvikler naturlig toleranse, mens det kun er et mindretall av pasienter med allergi mot peanøtt, trenøtter og skalldyr som blir tolerante. Toleranseutviklingen skjer raskere de første leveårene, hvilket vil si at de som fortsatt har mat-allergi når de kommer opp i skolealder, har mindre sannsynlighet for å bli friske av sin allergi. Høyt spesifikt IgE, alvorlige symptomer ved eksponering, langsomt fall i IgE-nivå og annen atopisk sykdom er faktorer som er forbundet med langsom toleranseutvikling (14).

Pasienter med matallergi bør følges med jevnlige kontroller og måling av spesifikt IgE-nivå. Hvert halvår første leveår, gradvis økende til hvert andre år når en kommer opp i skolealder. Hos pasienter hvor en ikke forventer toleranseutvikling, bør intervallene forlenges. Ved vurdering av eventuell toleranseutvikling må man først gjennomføre en grundig anamnese over eventuell eksponering ved uhell for aktuelle matvare. Har pasienten vært eksponert for adekvat mengde av matvare uten symptomer, er toleranseutvikling sannsynlig. Videre vurderes endring i spesifikt IgE-nivå. Sannsynligheten for toleranseutvikling er større desto raskere og større fallet i IgE er. Hos pasienter som ikke har hatt alvorlige symptomer ved eksponering, vil ofte 50 prosent fall i spesifikt IgE over relativt kort tid, dvs ett til to år, være indikasjon for å gjøre en kostprovokasjon hvis ikke pasienten har vært eksponert for matvaren ved et uhell.

Matallergi er økende og en vanlig sykdom spesielt hos barn og unge. Det er viktig at disse pasientene får adekvat diagnostikk og oppfølging, både for å unngå ubehagelige og potensielt livstruende reaksjoner, men også for å unngå overdiagnostisering og unødvendige dietter. Utredning og oppfølging kan i hovedsak skje i allmennpraksis, men krever litt engasjement, kunnskap og tid. Det arbeides nå med en «Veileder i håndtering av matallergi» som vil bli et nyttig redskap for alle som er involvert i denne pasientgruppen.

Referanser

  1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy. 2001; 56(9): 813–24.

  2. Vetander M, Helander D, Flodstrom C, Ostblom E, Alfven T, Ly DH, et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children – a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy. 2012; 42(4): 568–77.

  3. Peters RL, Koplin JJ, Gurrin LC, Dharmage SC, Wake M, Ponsonby AL, et al. The prevalence of food allergy and other allergic diseases in early childhood in a population-based study: HealthNuts age 4-year follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140(1): 145–53.e8.

  4. Feng C, Kim JH. Beyond Avoidance: the Psychosocial Impact of Food Allergies. Clin Rev Allergy Immunol. 2018.

  5. Meyer R. Nutritional disorders resulting from food allergy in children. Pediatr Allergy Immunol. 2018; 29(7): 689–704.

  6. Skypala IJ, McKenzie R. Nutritional Issues in Food Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2018.

  7. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, Staden U, Nocon M, Beyer K, et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy. 2005;35(3):268-73.

  8. Chang A, Robison R, Cai M, Singh AM. Natural History of Food-Triggered Atopic Dermatitis and Development of Immediate Reactions in Children. The journal of allergy and clinical immunology In practice. 2016;4(2):229-36.e1.

  9. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008-25.

  10. Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C, Sicherer S, Teuber SS, Burks AW, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(6):1260-74.

  11. Mattilsynet. Åtvarar mot risdrikk og riskaker til barn 18.02.13 [updated 09.02.18. Available from: http://www.matportalen.no/matvaregrupper/tema/drikke/aatvarar_mot_risdrikk_og_riskaker_til_barn.

  12. Norges Astma og Allergi Forbund. Cøliaki og hveteallergi 31.01.2011 [updated 21.09.2016. Available from: https://www.naaf.no/subsites/matallergi/kostrad-ved-allergi/coliaki-og-hveteallergi/.

  13. Noimark L, Wales J, Du Toit G, Pastacaldi C, Haddad D, Gardner J, et al. The use of adrenaline autoinjectors by children and teenagers. Clin Exp Allergy. 2012;42(2):284-92.

  14. Savage J, Sicherer S, Wood R. The Natural History of Food Allergy. The journal of allergy and clinical immunology In practice. 2016;4(2):196-203; quiz 4.