Allergisk rhinitt og allergen immunterapi

Allergisk rhinitt er en vanlig problemstilling på legekontoret. Men for å gi pasienten god behandling, er det viktig å stille rett diagnose.

Denne artikkelen er ikke ment som en oversiktsartikkel. Det er hovedsakelig et sammendrag av en forelesning jeg holdt på Primærmedisinsk uke, der jeg har fokusert på noen aspekter ved utredning, behandling og oppfølging.

Kasuistikk

En 19 år gammel kvinne kommer på legekontoret i mars. Hun er nesetett. Det har hun vært hver vår de siste tre årene, men hun har ikke gjort noe med det. I år synes hun det er mye verre. Hun begynner å få problemer med å gjøre skolearbeid, noe som gjør henne bekymret fordi hun går siste året på videregående. Hun har også problemer når hun løper ute. Hun har en omfattende treningsmengde, opp mot 15 timer i uka. Hun konkurrerer på høyt nasjonalt nivå i orientering og det nærmer seg sesongstart.

Diagnose

Først må vi stille en så korrekt diagnose som mulig. Årsaker til nesetetthet kan være mange. Dette inkluderer både strukturelle årsaker som septumdeviasjoner, andre neseanomalier og tumores, og slimhinnesykdommer som rhinitter og mucociliære forstyrrelser. Rhinitt defineres som en inflammasjon av neseslimhinnen karakterisert av minst to av følgende symptomer: Rhinorre, nesetetthet, nysing og kløe (1). Rhinitt kan klassifiseres videre i infeksiøs rhinitt, allergisk rhinitt og en sammensatt gruppe med andre årsaker som hormoner, medikamenter eller annen hyperreaktivitet. Allergisk rhinitt/rhinokonjunktivitt er en immunologisk hypersensitivitetsreaksjon i øvre luftveier. De vanligste allergenene ved allergisk rhinitt er pollen (hovedsakelig fra bjørk, gress og burot), dyrehår og husstøvmidd (1, 2, 3).

En grundig anamnese er viktig for å stille korrekt diagnose. Det viktigste ved anam-nesen er å sannsynliggjøre en sammenheng mellom allergen og symptomer! Det gjøres selvfølgelig ved å kartlegge symptomer, varighet og sammenheng med utløsende agens. I tillegg er alvorlighetsgrad svært viktig å avklare, slik at man kan finne rett behandlingsnivå.

Symptomer ved allergisk rhinitt er kløende, rennende nese, hovne slimhinner og nesetetthet. Kløende, rennende og hovne øyne (allergisk konjunktivitt) foreligger ofte samtidig. Dessuten kan pasienten være trøtt, uopplagt og ha redusert konsentrasjonsevne.

Neste trinn for å stille riktig diagnose er å gjennomføre en grundig undersøkelse. Det er viktig å huske på at hva vi finner, avhenger av om pasienten har pågående symptomer eller ikke. Men uansett er det alltid viktig å undersøke pasienten! Kanskje har hun skjev neseskillevegg eller polypper som også kan gi nesetetthet. Eller kanskje vil en undersøkelse vise at hun har astma eller sekretorisk otitt som følge av nesetettheten.

Allergitestene gjenstår, som siste ledd i diagnostiseringen. Dette innebærer vanligvis serologiske prøver fastlegen tar på legekontoret eller prikktester som utføres ved en spesialistklinikk. Ved allergisk rhinitt har både prikktest og serologi høy sensitivitet og spesifisitet, slik at vi i stor grad kan stole på testene dersom de sammenfaller med anamnesen og den kliniske undersøkelsen (4). Men allergitester er ikke en fasit. Derfor stiller vi ikke diagnosen allergisk rhinitt basert på allergitester alene uten at pasienter har symptomer. Dersom vi har en overbevisende anamnese og undersøkelse, men ikke får positiv serologi eller prikktest, kan vi gjøre nasal provokasjon med det aktuelle allergenet (5). Dette gjøres foreløpig i liten grad i Norge, men det gjøres ved en del spesialistklinikker, og sannsynligvis kommer metoden til å tas mer i bruk i tiden som kommer.

Kasuistikken fortsetter: Prikktest er positiv for bjørk, og vi finner forhøyet spesifikt IgE mot bjørk. Fordi vi også har en anamnese med symptomer fra nesen i bjørkepollensesongen, kan vi stille diagnosen bjørkepollenallergi.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Behandling

Behandlingsmålet er å kunne leve så normalt som mulig! For ei jente på 19 år, betyr det å kunne være på skolen/studier, være med på russetid, gjennomføre eksamener, trene ute i fint vær osv. For å få til dette, er det viktig at hun får god behandling. Like viktig er det at behandlingen følges opp for å sikre at den er forstått, etterfølges og ikke minst, at den fungerer som forventet!

Allergisk rhinitt er en kronisk sykdom. Hun kan ikke regne med å bli kvitt den med det første. Derfor er det helt avgjørende at hun forstår sykdommen sin, forstår hva hun kan gjøre for å holde symptomene i sjakk, med andre ord: Hun trenger hjelp til å ta kontroll over sykdommen! Det er derfor viktig å informere om metoder for å redusere allergeneksponeringen som å vaske hender og ansikt når hun har vært ute, samt lufte når det er minst mulig pollen ute. Saltvannskylling av nese og øyne på dager med mye pollen kan også redusere symptomene (1, 3).

Videre er det viktig å forstå kryssallergi dersom hun har det. En stor andel av pasienter med bjørkepollenallergi har kryssreaksjoner mot rå stenfrukter, peanøtter, nøtter m.m. Dersom hun har dette, er det viktig at hun får god informasjon. Vanligvis holder pasientene seg automatisk borte fra de matvarene som klør når de får de i munnen. Men det er viktig at de ikke holder seg unna mer enn nødvendig. For eksempel kan de med kryssreaksjoner mot epler, spise stekte eller kokte epler, slik at eplekake vanligvis ikke er noe problem (1).

De medikamentene vi bruker er i hovedsak antihistaminer, nasale steroider og eventuelt antileukotriener (1, 3, 6, 7). Tradisjonelt har vi i Norge ofte brukt systemiske antihistaminer som førstehåndsbehandling. I nyere studer anbefaler man nå oftere nasale steroider som førstehåndsbehandling, også til barn. Imidlertid er det viktig hos barn å vurdere type nasalt steroid og også vurdere totaldosen topikalt steroid. Se egne veiledere for dette (1). I utenlandske studier ser det også ut til at antileukotriener oftere brukes som førstehåndsbehandling eller som kombinasjonsbehandling sammen med nasale steroider i stedet for antihistaminer (6). Selv om vi ikke har tradisjon for dette i Norge, er det viktig å kjenne til muligheten. Hos noen pasienter kan antileukotriener gi bedre behandlingseffekt enn antihistaminer (men dessverre er det ikke refusjon for antileukotriener ved allergisk rhinitt i Norge). Som tommelfingerregel vil jeg i øyeblikket anbefale: Nasale steroider, legge til systemiske antihistaminer dersom pasienten fortsatt har symptomer. Deretter kan legen vurdere å legge til antileukotriere eller bytte ut antihistaminer med antileukotrier dersom man ikke kommer til målet. Nasalt steroid i kombinasjon med nasalt antihistamin gir også veldig god effekt hos mange pasienter.

Kasuistikken fortsetter: Hos 19-åringen vil vi ofte starte med nasale steroider entuelt også systemiske antihistaminer fordi hun har mye plager.

Så, er vi ferdige her? Nei, disse pasientene må følges opp! Vi må kontrollere om de håndterer sykdommen sin godt, om den utvikler seg og om effekten av medisinene er som forventet. Bør vi forandre noe? Hvis pasienten kommer tilbake på våren med sterke symptomer som gjør at de ikke klarer skole eller jobb. Hva gjør vi da?

Skal vi gi systemiske steroider? I internasjonale retningslinjer for allergibehandling har systemiske steroider liten plass, og det advares mot å bruke injeksjon av glukokortikoider i depotform. I følge Legemiddelhåndboken skal systemiske steroider kun brukes der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt eller ikke kan brukes, og da bare som korttidsbehandling (7). Jeg vil påstå at systemiske steroider kun skal være en «rescue» behandling, og at forsiktighet må utvises, spesielt hos barn og unge. Vanligvis anbefaler vi en kort peroral kur fremfor injeksjoner. Hos idrettsutøvere, slik som hos vår 19 åring, må vi sjekke dopinglisten nøye og diskutere eventuelle konsekvenser ved bruk av systemiske steroider.

Dersom pasienten har fått så store plager i allergisesongen at vi har vært nødt til å gi systemiske steroider, mener jeg at man samtidig skal legge en plan for allergibehandlingen det neste året. Har den forebyggende behandlingen vært god nok, eller kan den forbedres? Bør pasienten henvises til allergen immunbehandling?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Allergen immunterapi

Allergen immunterapi, tidligere ofte kalt hyposensibilisering eller allergivaksinasjon, er en viktig behandlingsmetode å vurdere hos pasienter som har plager til tross for optimal allergibehandling. Her eksponerer man pasienten for det pasienten er allergisk for, og tvinger frem en immunologisk toleranseutvikling, slik at pasienten tolererer å bli eksponert for allergenet senere. Tradisjonelt sett har dette vært gjort ved å gi injeksjoner med allergenekstrakt, først gradvis oppdosering, deretter vedlikehold over flere år. De senere årene har andre metoder kommet på banen, spesielt metoder for sublingual eksponering (8). I Norge har vi nå to tabletter på markedet, en mot gress og en mot husstøvmidd, i tillegg til andre medikamenter som kan brukes på registreringsfritak. Det finnes en norsk veileder i allergen immunterapi som er tilgjengelig på Legeforeningens nettsider: «Praktisk veileder i allergivaksinasjon (2011)» (9). Denne er under oppdatering. Allergen immunterapi bør kun startes opp av lege med kompetanse innen dette.

konklusjon

  • Allergisk rhinitt er en vanlig tilstand hos både barn og voksne der god kunnskap om sykdommen er avgjørende for symptomkontroll.

  • Pasientene bør følges opp for å vurdere om behandlingen har ønsket effekt og for eventuell utvikling av tilstanden.

  • Allergen immunterapi bør vurderes etter gjeldende retningslinjer.

Referanser

  1. Roberts et al: Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013 sept; 68 (9): 1102–16.

  2. Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012, rhinol Suppl.2012 Mar; (23): 3, 1–298.

  3. Small et al: Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2018, 14 (Suppl 2): 51.

  4. Nilsson L, Nilsson C, Duchen K, Jenmalm M. Prikktest og spesifikt IgE. Allergi i Prakiss 2018; 1: 20–5.

  5. Schryver et al; Allergy Asthma Immunol Res 2015 Mar; 7 e20: Local Immunoglobulin E in the Nasal Mucosa: Clinical Implications.

  6. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs: Journal of Allergy and Clinical Immunology, Available online 4 October 2012.

  7. http://legemiddelhandboka.no/Terapi/13958

  8. EACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivities. Roberts et al: Allergy 2018 Apr, 73(4): 765–798.

  9. Bolle R, Berstad A, Florvaag E, Steinsvåg S: Praktisk veileder i allergivaksinasjon. Norsk kvalitetssikringsdokument for Hyposensibilisering – Allergenspesifikk immunterapi – Allergivaksinasjon. 2. utgave 2011. Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi.