Martin Harbitz intervjuet av Kjell-Arne Helgebostad

Delt omsorg i Lyngen

Martin Harbitz er opptatt av at vi leger bør bli flinkere til å lære av uheldige hendelser, egne feil og tilbakemeldinger fra pasientene våre. Som «distriktsdelelege» bruker han smilet som metode og tar gjerne hunden med i sykebesøk.

Tre leger deler på et kontor på Lyngen helsesenter.

Etter mange år med lite stabilitet i legetjenesten valgte Lyngen kommune i Troms å prøve noe nytt. Siden 2014 har tre leger delt på et kontor på helsesenteret i kommunesenteret Lyngseidet. De deler også på ansvaret for 650 listepasienter, legetjenesten på sykehjemmet, og alle legevaktene i kommunen.

En av de tre er Martin Harbitz, som tar imot Utposten på pauserommet på helsesenteret. Han har jobbet i såkalt «nordsjøturnus» i Lyngen siden 2017 sammen med Sveinung Ekse og Bjarte Skille, som var med å utvikle modellen fra starten. Martin stortrives med denne måten å jobbe på, og som han beskrev i en artikkel i Tidsskriftet (1) er ordningen populær.

– Den løsningen vi har i Lyngen med to uker på og fire uker av gir mye fritid. For min del bruker jeg friperiodene på universitetet, mens Bjarte og Sveinung bruker fritiden med familie og på turer. Det er noe jeg tror flere og flere leger ønsker: På jobben ønsker vi å drive med arbeid av høy kvalitet. Hvis vi kan få gjøre det, og i tillegg ha fritid, da har du en god arbeidsplass. Her på Lyngen legekontor møter vi til dekket bord. Vi har ikke personalansvar, vi har ikke innkjøpsansvar, vi har ingenting med drift, IT, økonomi eller regnskap, vi kommer og er fastleger. Det er nydelig!

Glade leger er gode leger

Gro Tønseth, barnesykepleier og daglig leder, viser Utposten rundt på Lyngen legekontor. Hun forteller at godt humør er viktig for trivselen på arbeidsplassen, men også for kvaliteten på arbeidet. Alle har et ansvar for dette, insisterer Gro:

– Jeg kan selvfølgelig våkne om morran og være i dårlig form, dårlig humør, eller jeg kan ha krangla med gubben, men hvordan klarer jeg da å gjøre en god jobb? Jeg tenker at da må jeg jobbe med meg selv –fra jeg står opp til jeg kommer og tar i dørhåndtaket her. Du klarer ikke å yte god service til folk hvis du ikke har energi. Jeg gir jo av meg selv hele tiden, det er et serviceyrke, det her.

Martin Harbitz sammen med Gro Tønseth, barnesykepleier og daglig leder ved Lyngen legekontor.

Martin følger opp:

– Glade leger er flinke leger og trygge leger. For å klare å møte syke medmennesker på en ordentlig måte og gi dem god behandling, er du nødt til å være på en god plass med deg selv. Jeg tror at glade leger utstråler en trygghet som pasienten merker. Pasientene tør å fortelle akkurat hva de kommer for, de merker at her er det en lege som ikke er stressa eller sint, og at her er det trygt.

Han forteller at han har gjort det til en vane å smile når han hilser på pasientene.

– Som regel er det et helt ærlig smil, fordi jeg synes det er så givende og spennende å møte folk. Men jeg bruker det også litt som et bevisst virkemiddel for å sende et signal om at «du kan fortelle meg hva du vil, her er det trygt.» Det å være glad er kanskje ikke en forutsetning for å være en god fastlege, men jeg tror det gjør deg til en bedre fastlege. Jeg tror hvis du begynner å tenke at pasientene er en plage, så bør du tenke deg om.

Under samme tak

Delelegene i Lyngen er alle ansatt i kommunen med fast lønn og KLP-pensjon, i tillegg får de 30 prosent av egenandelene og takstene, både på dagtid og på legevakt. Teknisk sett er det Sveinung Ekse som eier lista og de andre er vikarer. I tillegg til turnuslegen jobber det tre andre leger i Lyngen, som ifølge Martin er veldig fornøyde med å slippe legevakter. Helt nord i kommunen, i Lenangen, driver Christian Schousgaard solopraksis. På helsesenteret i Lyngseidet jobber Carol Prescoe og Arne Haugstad som fastleger. I samme bygg som legekontoret finnes fysioterapeuter, ergoterapeut, eldresenter, omsorgsboliger og sykehjem med akuttseng (KAD-plass).

I delelegestillingen inngår 40 prosent jobb som sykehjemslege. Sykehjemmet har 28 langtidsplasser og en egen post for rus og psykiatri, hvor noen av plassene er satt av til kjente pasienter som kan komme for kortere opphold ved behov. Kommunen har også et eget rus- og psykiatriteam som legene samarbeider tett med. Martin setter pris på at han raskt kan avklare ting med for eksempel fysioterapeuten, og på møtene hver onsdag med hjemmetjenesten. Det at legene blir kjent med kommunen og tilbudene som finnes her, mener han er en stor styrke.

– Før ordningen begynte i 2014 var det vikarstafett og hyppig «drop in» av ukjente leger, og dette førte til mye utrygghet. Stabilitet er bra for pasientene, men gjør også at andre ansatte i kommunen, for eksempel sykepleiere, føler seg tryggere.

På Lyngen helse- og omsorgssenter finnes mange ulike tilbud og aktiviteter under samme tak.

Fast nordsjøturnus

Nordsjøturnusen ruller og går hele tiden, så Martin vet når han skal jobbe neste sommer og at han har fri neste jul.

– Det er veldig fint at jeg kan planlegge. Fordelen for meg er at jeg får anledning til å jobbe intenst i to uker. Da kan jeg gå inn i en boble og være til stede her og kan følge opp mine pasienter. Når jeg er ferdig med det, vet jeg at noen andre flinke folk tar over og følger videre opp. Jeg har ikke med meg pasientene når jeg drar herfra, og får også en second opinion på de vurderingene jeg gjør.

UTPOSTEN: Hva sier du til de som mener at denne ordningen er råflott?

– Jeg gleder meg til å komme på jobb når friperioden er over. Det er alltid en god følelse når jeg kjører hit fra Tromsø, hvor jeg bor. Jeg gleder meg også når jeg kjører herfra, for da er jeg sliten. Hvis du ser hvor mye vi jobber i periodene vi er ‘på’, tilsvarer det antall timer for en fulltidsstilling. Vi har vakt hver natt og i helgene. Noen vil kanskje si det er råflott å jobbe i to uker og ha fire uker fri, men hva er alternativet? For egen del har jeg også en jobb i de andre fire ukene; da driver jeg med forskning. Folk flytter ikke hit for å bli fastleger på vanlige vilkår som selvstendig næringsdrivende. Kommunen prøvde å få til dette i mange år, og det skjedde ikke, så da måtte de ha vikarer. Situasjonen er som den er, og jeg tenker det er en vinn-vinn-situasjon for alle parter, inkludert kommunen.

UTPOSTEN: Ser du noen ulemper med denne måten å organisere legetjenesten på?

– Det enkleste å se er kontinuiteten, som kanskje er en hjørnestein i en relasjon og i fastlegeordningen. Pasientene kan risikere å møte tre forskjellige leger. Dette kunne vært en stor ulempe hvis vi tre var veldig forskjellige i stil, hva gjelder for eksempel forskrivning av B-preparater eller sykmeldingspraksis, men heldigvis er vi stort sett enige. I tvilstilfeller ringes vi, og vi snakkes alltid ved vaktbytte.

Martin forteller at det av og til kan bli slitsomt med så mye vakt. I jula, for eksempel, var han oppe hver natt.

– Hver natt er ikke vanlig, men omtrent hver tredje natt skjer det noe. Grunnen til at vi kan gjøre det slik som vi gjør det i Lyngen er at det ikke er oppdrag hver natt. I andre større kommuner kan det være nødvendig å gjøre tilpasninger lokalt. Jeg tror ikke nordsjøturnus vil ta over i Norge, men jeg tror at i enkelte kommuner kan det være et godt alternativ, sier 33-åringen.

Lovligheten i ordningen sikres ved at turnuslegen har vakt hver torsdag, slik at delelegene får et fridøgn i uka. Delelegene har også hviletid hver formiddag mellom kl. 8 og 12. Belastningen på vaktene varierer gjennom året, og flere ting spiller inn, forteller Martin:

– Nå begynner skisesongen, og da har vi ofte mye å gjøre med utenlandske skiturister som slår seg eller blir syke. Hvis for eksempel Carol er på kurs samtidig med at Christian driver med veldedig arbeid i Libanon, merker vi at det er mere som skjer på legevaktene.

Lyngenhalvøya kan bli helt isolert

Lyngen kommune består av en halvøy øst for Tromsø og har litt over 2800 innbyggere. De mektige «Lyngsalpan» har lokket fjellklatrere og andre turister siden slutten av 1800-tallet.

Ved snøskred eller fare for skred stenges veiene ved Breivikeidet og Pollfjellet, så Lyngenhalvøya blir helt isolert. Dette skjer så godt som hver vinter, og det skjedde også i år – senest en uke før Utposten var på besøk! Ambulansebåt er ikke tilgjengelig. Hvis det ikke er helikoptervær, finnes det en mulighet for å rekvirere ferga, men stort sett må legene behandle lokalt hva enn som kommer.

– Det jeg lener meg på i de situasjonene, og for så vidt ellers også, er at det finnes mye kompetanse her. Jeg samarbeider tett med ambulansepersonell, og vi har både spesialsykepleiere og jordmødre i kommunen, som jeg kan alltid ringe og få hjelp. Ved hjerteinfarkt kan vi gi trombolyse, og i en slik situasjon hadde vi lagt pasienten inn på sykehjemmet, vært pragmatiske distriktsdoktorer og prøvd å få til noe. Det er litt av tanken: Vi skal klare det hvis noe skjer. Det er ikke noe alternativ!

Igjen nevner Martin det at legene kjenner kommunen og tilbudet der som en stor styrke. Turnuslege Brage Håheim kommer inn på kafferommet og blir med i samtalen. Også han setter stor pris på samarbeidet og muligheten for veiledning i vanskelige situasjoner. For pasienter som bruker legevakttjenesten mye, kan det være en fordel at alle legene har en kollektiv forståelse av hvordan pasientens problemer kan løses best mulig. Brage forteller:

– Noen pasienter med for eksempel kroniske smerter eller psykisk sykdom kan ringe med alvorlige symptomer, som for eksempel brystsmerter, hver eneste uke. De må selvsagt tas på alvor og undersøkes, men de må ikke alltid sendes til sykehus. Når disse pasientene på legevakta treffer en lege de kjenner, blir det enklere å finne lokale løsninger. Jeg har flere ganger vært i situasjoner der jeg har tenkt at «hadde dette vært i byen hadde det nok endt med innleggelse.» Det samme gjelder på sykehjemmet. Folk bor jo der fordi de er syke, og mange av dem har flere sykdommer på en gang og kompliserte sykehistorier. Da er det en fordel med en legevaktlege som kjenner pasienten fra før.

Hunden Hektor får gjerne bli med på tur, eller i sykebesøk for å live opp en nedtrykt pasient.Oppskriften på hvalgryte fikk intervjuobjektet av en takknemlig pasient.

Sykebesøk med hund

Martin forteller at en annen fordel med arbeidsmåten i Lyngen er at det gir mulighet til å reise på hjemmebesøk:

– I helgene er det ikke satt opp pasienter, men jeg drar gjerne på hjemmebesøk hvis pasienten tar kontakt torsdag eller fredag. Jeg hadde for eksempel en pasient som stadig kontaktet legevakta midt på natta i helgene – etter å ha drukket for mye, og da inviterte jeg meg selv på et sykebesøk fredag ettermiddag for å snakke om hvordan helga kunne møtes på en god måte. Det blir ofte veldig fine møter av dette, altså! Jeg får også se hvordan pasienten har det hjemme. Denne pasienten hadde nylig mistet hunden sin, og jeg visste at det hadde vært en stor psykisk knekk for ham. Da jeg tok med meg hunden min i sykebesøk, lyste pasienten virkelig opp! Jeg tenker det er god helse i det. Den samme pasienten ga meg forresten en veldig god oppskrift på kvalgryte, sier intervjuobjektet med et stort smil.

Forsker på feil

Når han ikke er i Lyngen, jobber Martin ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) i Tromsø, hvor han skriver på en doktorgrad om uheldige hendelser på fastlegekontor i distriktskommuner. Han har intervjuet pasienter om pasientsikkerhet og risiko. Nå holder han på med intervjuer av helsepersonell.

– Hvordan forholder de seg til uheldige hendelser? Hvordan lærer de av det? Hva tar de med seg videre? Vi skal intervjue leger og helsesekretærer, jeg tror helsesekretærenes perspektiv kan være ‘rosinen i pølsa’ i denne studien. Helsesekretærene gjør mange vurderinger over telefon eller i skranken som legen ofte ikke får vite om. Helsesekretærene i små kommuner kjenner befolkningen godt, og de vet for eksempel at hvis han ringer bør vi ta henvendelsen på alvor. Hvordan opplever de det? Hvordan påvirker disse forholdene pasientsikkerheten?

Søken etter bekreftelse fører til feilslutninger

I boka Thinking, Fast and Slow (2) skriver psykologen Daniel Kanemann om tankefellen som på engelsk kalles «confirmation bias»: Vi har alle en tendens til helst å søke informasjon som kan bekrefte oppfatninger vi allerede har. For eksempel kan vi leger ende opp med å bare stille spørsmål for å bekrefte en diagnose vi har bestemt oss for veldig tidlig i forløpet. Martin forteller at forskningen viser at helsepersonell ofte tenker at funn som kan bekrefte en diagnose har høyere troverdighet og betydning enn negative funn. «Hvorfor er dette feil?» er et langt mer krevende spørsmål. Han har selv erfart dette:

– Første uka mi her jobbet jeg alene med en turnuslege. Det kom inn en gammel dame med vondt i ryggen. Hun hadde kjent spinal stenose med degenerative forandringer påvist på MR og hadde vært innlagt for et halvt år siden på grunn av ryggsmerter. Nå kom hun med lignende symptomer: Vond rygg, Lasegues test negativ – altså klassisk lumbago. Dama sa selv: «Skal du ikke ta CRP av meg?» Jeg svarte at «jeg tar ikke CRP av vond rygg,» og la henne inn på KAD for administrering av morfin og mobilisering.

– Dama ble ikke bedre og på dag tre hadde hun sepsis. Hun hadde en abscess i ryggen fra en endokarditt. Hun døde. Det var fryktelig, men også lærerikt. Jeg klarte ikke å stille det selvkritiske spørsmålet: «Hvorfor er dette feil»? Hun hadde over 300 i CRP, så det betyr at hun sannsynligvis hadde forhøyet CRP da jeg undersøkte henne den første dagen. Staphylococcus lugdunensis. Jeg husker det ennå.

– I etterkant ser jeg at det var to ting jeg burde reagert på: Det ene var at hun spurte meg om å ta CRP. Det andre hun sa var: «Jeg fikk skjelven for to dager siden. Den store skjelven kom over meg i 20 minutter.» Jeg visste at en venninne av henne døde denne dagen, og tenkte «Kan man få skjelven av at en venninne dør? Ikke helt vanlig, men kanskje mulig.» Hadde jeg tatt CRP eller sett på fingrene hennes, kunne jeg kanskje ha stilt rett diagnose. Hun hadde nemlig septiske embolier – fra endokarditten – med Janeway-lesjoner.

Forskning og funderinger

Studien med pasientintervjuene er ennå ikke publisert, men Martin røper at det ser ut som det er noen interessante funn om hvordan pasienter på distriktslegekontor forholder seg til risiko. Om det er fastlegen som er involvert i en uheldig hendelse eller en vikarlege ser også ut til å være av betydning for pasientene.

I doktorgradsprosjektet skal han også kartlegge administrative reaksjoner gitt av Helsetilsynet og se på praktiske løsninger for å forebygge uheldige hendelser og metoder for å lære av dem. Forskningen gir rom for tenkning og refleksjon over egen praksis, og Martin har i det siste blitt opptatt av at vi leger bør bli flinkere til å tilrettelegge for tilbakemeldinger fra pasientene våre.

– Vi bør ikke være redde for tilbakemeldinger, men heller søke det aktivt. En negativ tilbakemelding kan være vond å høre, men det vil gjøre oss bedre. Vi bør tilrettelegge for tilbakemeldinger på en ikke-klandrende og trygg måte, hvor vi er tydelig på at det ikke skal gå ut over den som gir tilbakemeldingen, og at målet er å lære og bli bedre. Jeg blir en bedre fagmann hvis pasientene gir meg tilbakemeldinger.

– Alle pasienter er ulike og har forskjellige behov. Jeg blir bedre kjent med pasientene hvis de sier fra om hvordan jeg kan hjelpe dem bedre. Det blir som en måte å rette litt på kompasspila, en kurssjekk på om man tenker riktig. Hvis ingen sier fra, kan man begynne å tro at man gjør det riktige hele tiden. Jeg har begynt å si til pasientene mine ting som: «Hvis jeg ikke tenker riktig, vær så snill å si fra til meg. Jeg er ikke ferdig utlært. Jeg trenger din hjelp for å bli bedre.»

Intervjuet går mot slutten, kaffen er nesten blitt kald, og den spreke doktor Harbitz gjør seg klar for sitt ukentlige havsbad før sola forsvinner for dagen. Men før det konkluderer han på vår samtale:

– Vi har verdens beste yrke! Vi blir aldri utlært, og det synes jeg er så motiverende og interessant. I tillegg får vi jobbe med folk, vi får penger for å snakke med folk og gi omsorg. Det synes jeg er noe av det som gjør det så bra å være fastlege!

Bading er bra for humøret. Martin Harbitz har gjort det til en rutine å bade i havet hver uke når han er i Lyngen.

Referanser

  1. Harbitz M. Fastleger i nordsjøturnus . Tidsskr Nor Legeforen, 2018.

  2. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux, 2011.