Toksoplasmose – bør gravide være bekymret?

Toksoplasmose er en sykdom som skyldes infeksjon med den encellede parasitten Toxoplasma gondii (T. gondii). Infeksjonen forløper stort sett asymptomatisk. Imidlertid kan personer med immunsvikt eller fostre få svært alvorlige infeksjoner. Gravide kvinner bør derfor ta forholdsregler for å unngå smitte.

Toksoplasmose er en sykdom som skyldes infeksjon med den encellede parasitten Toxoplasma gondii (T. gondii). Den er en av verdens vanligste parasitter, og finnes hos mange varmblodige pattedyr, inkludert mennesker (1).

Huskatter og andre dyr i kattefamilien er de eneste hovedvertene for parasitten. Infiserte katter skiller ut parasittegg (oocyster) i avføringen som tas opp av mellomverter som kan være mennesker, de fleste pattedyr og fugler. Kattene smitter også hverandre på denne måten. Hos mellomverten utvikles cyster i vevet; cystene inneholder mange parasitter. Ved konsum av rått eller ufullstendig varmebehandlet kjøtt med cyster, overføres parasitten til nye mellomverter, som bl.a. mennesker, eller til hovedverter når de spiser byttedyr. Mennesker og andre mellomverter kan dermed smittes på to måter: ved konsum av kjøtt fra dyr der det finnes cyster og ved kontakt med katteavføring som inneholder oocyster. Smitte fra katteavføring kan skje direkte for eksempel ved tømming av kattekassen, eller indirekte gjennom mat, vann, gjenstander og miljø forurenset av katteavføring (1, 2).

Hos mennesker og andre mellomverter kan parasitten gi sykdom (toksoplasmose) (1). I Norge er T. gondii utbredt hos mange varmblodige dyr, spesielt katt og sau, men også hos storfe, gris og ville hjortedyr (2). Katter smittes gjerne i ung alder og blir ikke særlig syke, men skiller ut oocyster i avføringen i store mengder i et par uker. Unge katter representerer derfor større smitterisiko for mennesker enn voksne katter. Hunder blir heller ikke syke dersom de blir smittet. Hos andre dyrearter kan sykdommen arte seg som abort. T. gondii er blant de vanligste årsakene til abort hos sau, og infeksjon i drektigheten kan også gi dødfødte eller svakfødte lam (2).

Toksoplasmose hos mennesker

Dersom en gravid kvinne smittes for første gang mens hun er gravid, kan T. gondii overføres til fosteret. Smitteoverføring spesielt i første del av svangerskapet, kan medføre abort eller gi skader hos barnet som hydrocefalus, mental retardasjon, nedsatt syn eller blindhet. Infeksjonen kan reaktiveres hos barnet opp til ca. 20 års alder og gi øyeinfeksjoner. Medfødt toksoplasmose er dermed en sykdom med store helsemessige og samfunnsøkonomiske konsekvenser. Gravide som er smittet tidligere i livet, har livsvarige antistoffer mot parasitten som beskytter fosteret mot infeksjon. Kvinner som smittes under svangerskapet, har vanligvis ingen eller bare milde, uspesifikke, symptomer selv (1).

Personer med redusert immunforsvar kan også utvikle alvorlig sykdom, enten ved at en latent infeksjon aktiveres eller ved primær infeksjon. Hos slike personer kan parasitten forårsake blant annet encefalitt, myokarditt og pneumoni, med døden som følge i fravær av behandling. Infeksjon med T. gondii hos andre enn fostre, og personer med immunsvikt, er stort sett asymptomatisk eller gir milde, influensalignende symptomer (1). De siste årene har enkelte studier gitt mistanke om at parasitten kan gi opphav til psykogene effekter hos personer som ikke har medfødt toksoplasmose (3, 4).

Utbredelse i Norge og verden

Prevalensen av Toxoplasma-IgG blant norske gravide er lav (ca. 9-10 prosent) og har vært stabil i de siste 40 årene (5, 6). Dette betyr at de resterende om lag 90 prosent av de gravide er mottakelige for smitte. Prevalensen varierer geografisk og øker med alder. I en landsdekkende undersøkelse av 36 000 gravide, ble smitte under svangerskapet (primærinfeksjon) påvist hos 0,2 prosent; insidensen var høyest i Oslo (0,5 prosent) og svært lav i Nord-Norge (, 0,1 prosent) (7). Parasitten ble overført til fosteret hos 30 prosent av de gravide som ble smittet. Transmisjonsraten økte betydelig gjennom svangerskapet.

Det er beskrevet svært få utbrudd av toksoplasmose hos mennesker, og det er ingen registrerte utbrudd i Norge. Toksoplasmose er ikke meldingspliktig i Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS), og det er ikke innført rutinemessig screening av alle gravide i Norge.

Globalt er toksoplasmose utbredt både hos mennesker og dyr. T. gondii er en av verdens vanligste parasitter (1, 8). Den er mer utbredt i milde og fuktige strøk og mindre vanlig i Nord-Europa enn resten av Europa (1). Risiko for smitte er langt høy-ere i sørlige land i Europa sammenliknet med Norge. Utenlandsreise til land utenfor Nord-Europa medfører derfor en betydelig smittefare, som spesielt gravide bør være oppmerksom på.

Smitterisiko

Selv om langt de vanligste smittemåtene er konsum av rått eller ufullstendig varmebehandlet kjøtt fra dyr der det finnes cyster, og kontakt med katteavføring som inneholder oocyster, så må en også være oppmerksom på at smitte gjennom drikkevann heller ikke kan utelukkes dersom drikkevannet er blitt forurenset med katteavføring. Barn kan være spesielt utsatt ved lek i sandkasser som er blitt forurenset av katteavføring, eller ved direkte kontakt med katter. Undersøkelse og eventuell behandling av katter i nærmiljøet er ikke hensiktsmessig, siden katter uansett må betraktes som regelmessig utskillere. Sandkasser kan tildekkes for å hindre katter (og hunder) fra å bruke dem som toalett (1).

Vanlig koking og steking, og frysing ved lavere temperatur enn – 12° C i ca. én uke, inaktiverer vevscyster av T. gondii i kjøtt. Parasittegg fra katteavføring overlever imidlertid godt i miljøet og kan beholde sin infektivitet i flere måneder, selv under snøen om vinteren (1).

Gravide kan redusere faren for toksoplasmasesmitte ved blant annet å følge forholdsregler angitt i denne artikkelen.

FOTO: COLOURBOX

Hvordan kan den gravide beskytte seg?

Alle gravide bør få informasjon om hvordan de kan unngå å bli smittet med T. gondii under svangerskapet. Det er spesielt viktig å informere om dette dersom den gravide planlegger utenlandsreise.

Slik kan den gravide redusere faren for smitte (1, 9):

  • unngå alle typer rått eller utilstrekkelig varmebehandlet kjøtt og kjøttprodukter, inkludert speket kjøtt som spekeskinke og spekepølse; alt kjøtt skal være fullstendig gjennomstekt eller gjennomkokt

  • la være å smake på rått kjøtt, rå kjøttdeig eller farse under matlaging

  • skrell eller skyll frukt, grønnsaker, salat, urter og bær dersom de skal spises rå

  • unngå kontakt med katter og katteavføring; la en annen i familien tømme kattekassen

  • bruk hansker ved hagearbeid (katter graver ned avføringen i jord)

  • vær nøye med håndvask før måltider og matlaging

  • ha god kjøkkenhygiene; hender, kniver, redskaper og skjærebrett som har vært i kontakt med rått kjøtt, skal vaskes med varmt vann og såpe før de brukes til andre matvarer

  • unngå reise til land med høy forekomst og lav hygienisk standard.

Diagnostikk og behandling

Smitte i svangerskapet diagnostiseres gjennom blodprøveanalyser av Toxoplasma-antistoffer. Serokonversjon eller økende antistoffmengde bekrefter aktuell infeksjon, men det kan være svært utfordrende å skille mellom nylig og tidligere infeksjon hos den gravide. Dersom resultatet av undersøkelsen kan indikere primærsmitte under svangerskapet, bør den gravide henvises til spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp for oppfølging og eventuell behandling. Ved sikker påvist primærsmitte under svangerskapet er prenatal diagnostisering med fostervannsprøve og antiparasitt-behandling aktuelt (1).

Indikasjoner for prøvetaking av gravide er (1):

  • eksponering for kjente risikofaktorer (kontakt med katter eller katteavføring, konsum av kjøtt eller kjøttvarer som ikke er fullstendig gjennomstekt eller gjennomkokt)

  • planlagt eller nylig gjennomført utenlandsreise til land utenfor Nord-Europa

Behandling av ellers friske og ikke-gravide er vanligvis ikke nødvendig. Ved alvorlig immunsvikt eller komplikasjoner anbefales behandling med antiparasittære medikamenter. Barn med medfødt toksoplasmose skal behandles i første leveår (1).

Forskning og trender

Det er publisert en rekke undersøkelser som tyder på at parasitten kan ha psykogene effekter også hos personer som ikke har medfødt toksoplasmose, slik det er påvist hos gnagere (3, 4). Slike effekter er blant annet økt risikoatferd, aggresjon, selvdestruksjon og selvmord. En nyere studie viser videre at klinikere bør være oppmerksomme på at atypiske genotyper av T. Gondii er vanlige i Nord-Amerika og har vært assosiert med alvorlig okulær og systemisk sykdom og uvanlige presentasjoner av toksoplasmose hos immunkompetente pasienter (10). Det er behov for mer forskning slik at vi i framtiden kan få mer og bedre kunnskap om problemstillingene knyttet til infeksjon med T. Gondii og toksoplasmose.

Referanser

  1. Folkehelseinstituttet, Smittevernveileder. Toksoplasmose – veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/toksoplasmose---veileder-for-helsep/

  2. Jørgensen, H. J., et al. (2018). The Norwegian Zoonoses Report 2017. Oslo, Norwegian Veterinary Institute, Norwegian Institute of Public Health, Norwegian Food Safety Authority. https://www.vetinst.no/rapporter-og-publikasjoner/rapporter/2018/the-norwegian-zoonoses-report-2017

  3. Coccaro EF, et al. (2016). Toxoplasma gondii infection: relationship with aggression in psychiatric subjects. Journal of Clinical Psychiatry 77 (3): 334–341.

  4. Hurley RA and Taber KH (2012). Latent Toxoplasmosis gondii: emerging evidence for influences on neuropsychiatric disorders. Journal of Neuropsychiatry and clinical neurosciences 24 (4): 376–383.

  5. Jenum PA, et al. (1998). Prevalence of Toxoplasma gondii specific immunoglobulin G antibodies among pregnant women in Norway. Epidemiology and Infection 120 (1): 87–92.

  6. Findal G, et al. (2015). Toxoplasma prevalence among pregnant women in Norway: a cross-sectional study. APMIS 123 (4): 321–325.

  7. Jenum PA, et al. (1998). Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35,940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women. Journal of Clinical Microbiology 36 (10): 2900–2906.

  8. European Centre for Disease Prevention and Control (2018). The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2017. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/zoonoese-food-borne-outbreaks-surveillance-2017-updated.pdf

  9. Kapperud G, et al. (1996). Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway. American Journal of Epidemiology 144 (4): 405–412.

  10. Pomares C, et al. (2018). Genetic characterization of Toxoplasma gondii DNA samples isolated from humans living in North America: an unexpected high prevalence of atypical genotypes. Journal of Infectious Diseases 218 (11): 1783–1791.