Ny avhandling fra allmennmedisinsk fagmiljø:

Fastlegens erfaringer som portvakt

En fersk doktoravhandling om allmennlegers erfaringer som portvakt viser at legene i denne rollen tar hensyn til flere motstridende forhold. De prøver på samme tid å ta vare på både forholdet til pasienten, sine egne følelser og samfunnets behov. Alle faktorene er hver for seg legitime, og et kompromiss mellom de ulike hensynene må anerkjennes som grunnlaget for portvaktrollen.

IIlustrasjonsfoto: Colourbox

Hvordan kom jeg på å forske på dette?

Gjennom mer enn 30 år som allmennlege har jeg i utallige konsultasjoner opplevd at oppgaven som portvakt har vært en tilbakevendende kilde til ettertanke og frustrasjon. Skal jeg lukke øynene og gi etter, eller skal jeg for en gangs skyld sette foten ned og si nei?

Som veileder i allmennmedisin har jeg også fått rikelig anledning til å snakke med unge leger om hvordan de opplever denne utfordringen på kroppen, og som rådgivende lege i NAV ser jeg stadig spor etter legers kamp på denne arenaen. Kort sagt – jeg har erfart portvaktfunksjonen fra mange ståsteder og vet at dette er en utfordring for de aller fleste allmennleger.

Allmennlegen har hatt ansvar som portvakt i helsevesenet i mange tiår, både i Norge og internasjonalt. Selv om kravet om henvisning til spesialisthelsetjenesten ofte blir oppfattet som kjernen i portvaktoppdraget, så dreier denne oppgaven seg egentlig om all kontroll av tilgang på helsetjenester og velferdsgoder som reguleres av lover og retningslinjer, og som særlig allmennlegen er satt til å forvalte.

Tidligere var portvaktjobben enklere. Folk hadde større respekt for legen, som ofte kunne tillate seg å opptre autoritært og uten å ta særlig hensyn til hva pasienten måtte mene. Slik er det ikke lenger. Oppgaven som portvakt er kommet under stadig større press parallelt med fremveksten av nye idealer om pasientautonomi og samvalg. Allmennleger i dag gir ofte uttrykk for frustrasjon og motvilje når dette temaet kommer opp – det kjennes ubehagelig å være i klemme mellom rollene som hjelper og kontrollør. Mange vil helst slippe å skrive sykmeldinger, og leger får en del kritikk for at de ikke lenger tar portvaktoppdraget tilstrekkelig på alvor. Vi vet likevel ikke så mye om hvilke konkrete erfaringer allmennlegene har når de skal utøve denne delen av legejobben, og dette var utgangspunktet for avhandlingen.

Vanskelige sykmeldinger som eksempel

Avhandlingen bygger på resultatene fra tre kvalitative studier der vi har intervjuet norske allmennleger. Data er analysert med systematisk tekstkondensering (STC) (1).

De to første studiene hentet data fra fokusgruppeintervjuer, der vi først spurte legene hva de gjør når de skal ta stilling til om pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) oppfyller vilkårene for sykmelding. Vi så på dette som en vanlig, men vanskelig oppgave som kunne tjene som et typisk eksempel på portvaktoppdraget. Resultatene viste at legene opplevde det som utfordrende å ta stilling til slike sykmeldinger, spesielt fordi de savnet objektive tegn på sykdom (2). Å feste lit til pasientens historie og deres egen vurdering av sykmeldingsbehovet, ble derfor avgjørende når legen skulle ta bestemmelsen om sykmelding. Noen gav uttrykk for at dette var et bevisst valg. Alternativet – nemlig å være generelt mistroisk til det pasientene forteller – ville gjøre arbeidet som allmennlege svært vanskelig. Legene nevnte også flere andre faktorer som kunne påvirke avgjørelsen, for eksempel om pasienten klarte å fremstille historien sin på en sympatisk og troverdig måte, eller om legen kjente pasienten godt fra tidligere og kunne bygge vurderingen på dette. Det kom også tydelig fram at ønsket om å unngå konflikt med pasienten kunne påvirke avgjørelsen.

I den andre studien undersøkte vi hvilke strategier allmennleger bruker når de forhandler med sine pasienter om sykmelding ved MUPS, når de skal ivareta ansvaret både overfor samfunnet og den enkelte pasient (3). Legene mente at langvarige sykmeldinger ved slike tilstander ofte kunne være uheldig, og de beskrev en slags «gi og ta»-strategi som de benyttet for å begrense disse sykmeldingene. I første møte prøvde de å skape en allianse med pasienten ved å vise forståelse og se problemet fra pasientens ståsted, og de imøtekom ofte ønsket om sykmelding. Deretter avtalte de en snarlig oppfølgingstime der legen straks startet arbeidet med å motivere pasienten til å gjenoppta arbeidet så snart det lot seg gjøre, i hvert fall gradert arbeid.

Legene fortalte også om andre virkemidler som de bevisst tok i bruk for å få til tilbakeføring til arbeid. De fremhevet overfor pasientene de positive effektene av å holde seg i arbeid, og advarte mot de potensielt uheldige sidene ved å gå sykmeldt i lengre tid. Legene fortalte at de også kunne bruke juridiske argumenter, som å vise til det generelle regelverket eller legens egen forpliktelse om å følge loven, eller de kunne bruke moralske argumenter, som for eksempel å bidra til fellesskapet. Vi fant støtte for at allmennleger faktisk har en bevisst holdning og konkrete strategier for å motvirke langvarig sykefravær i denne pasientgruppen når de ser at dette kan være uheldig.

Hva skjer når legen sier nei?

I den tredje studien intervjuet vi et utvalg av erfarne allmennleger og ba dem beskrive sine erfaringer fra konsultasjoner der de ut fra faglig velbegrunnede vurderinger hadde sagt nei til pasienters ønsker (4). Det kom fram at slike avvisninger kunne dreie seg om mange ulike tema, fra kliniske spørsmål om utredning og behandling, til attestskriving i forbindelse med sykmelding eller førerkort. Allmennlegene beskrev hvordan slike konsultasjoner kunne utvikle seg i forskjellige retninger. I noen tilfeller endte legen og pasienten etter hvert opp i en slags enighet – om enn motstrebende fra pasientens side. Men oftere beskrev deltagerne hvordan slike konsultasjoner munnet ut i en uavklart konflikt, der pasienten uttrykte irritasjon og misnøye overfor legen. I noen tilfeller kom det til åpenlys fiendtlighet, der legen opplevde å bli utskjelt, eller til og med å bli angrepet fysisk.

Disse konsultasjonene kunne gjøre sterkt inntrykk på legene, og de beskrev sterke ubehagelige følelser, grubling, direkte fysisk ubehag og noen ganger selvbebreidelse. Hendelsene kunne også skade lege-pasient-forholdet i ettertid ved at det oppsto mistillit mellom dem, eller forholdet ble helt ødelagt og pasienten skiftet lege.

Motstridende hensyn preger portvaktjobben

Dette var resultatene fra avhandlingens artikler. Men kan disse funnene si oss noe mer?

I avhandlingen forsøkte jeg å sammenfatte funnene og betrakte dette med litt avstand. Jeg så da at når allmennleger skal ta vanskelige beslutninger der portvaktfunksjonen bør spille en rolle i vurderingen, så er de opptatt av tre forhold som er tydelig forskjellige og til dels motstridende.

Før det første er de opptatt av å ta vare på forholdet til pasienten. Det må sies å være et betryggende funn: Verdien av et godt lege-pasient-forhold er allment akseptert som en grunnleggende forutsetning for alt legearbeid. Det finnes også studier fra andre land som viser hvordan allmennleger forsøker å beskytte og opprettholde forholdet til pasienten når det er fare for at det skal oppstå uenighet og konflikt (5, 6).

Et godt lege-pasient-forhold fører også til kontinuitet i relasjonen. I tillegg til å bidra til bedre helse for pasienten er kontinuitet en avgjørende forutsetning for at portvaktfunksjonen i det hele tatt skal kunne fungere. Det blir et paradoks at jo mer kompromissløs allmennlegen er som portvakt, jo større blir risikoen for å ødelegge hele forutsetningen for portvaktfunksjonen. Dette er argumenter for at det både er legitimt og nødvendig å ta hensyn til lege-pasientforholdet i utøvelsen av portvaktrollen.

Et annet forhold som ser ut til å påvirke disse vurderingene er legens egne følelser. Resultatene i studiene gir flere eksempler på hvordan leger prøver å beskytte seg mot negative og konfliktfylte situasjoner. Jeg hadde ikke forventet at dette skulle komme så tydelig fram, men ved nærmere ettertanke burde det ikke komme som en overraskelse at leger, som folk flest, prøver å beskytte seg mot sterke negative følelser. Selv om direkte konfrontasjoner med pasienter er ganske sjelden, gjør dette sterkt inntrykk på legene og kan ha varig negativ emosjonell påvirkning. Det er god dokumentasjon for at utbrenthet blant leger er sterkt økende. Denne tendensen er spesielt tydelig internasjonalt, og påkjenninger fra konfliktfylte møter med pasienter nevnes som en av flere årsaker. En utbrent allmennlege fungerer dårlig og vil se seg om etter annet arbeid, dette er spesielt tydelig blant yngre og kvinnelige allmennleger. I tråd med denne forståelsen har World Medical Association (WMA) nylig laget et tillegg til den hippokratiske ed: Leger har nå en etisk forpliktelse til å ta vare på seg selv og på sin egen helse (7). Dette er en forutsetning for at de skal være i stand til å yte pasientene sine best mulig hjelp. Det kan selvsagt ikke brukes som en lettvint unnskyldning for å vike unna vanskelige situasjoner. Det gir likevel legitimitet til legers rett og plikt til å ta vare på seg selv og sin faglighet.

Er det da slik at allmennlegene gir hele portvaktfunksjonen på båten for å ta vare på lege-pasient-forholdet og seg selv? Jeg mener at svaret er nei, og at avhandlingen gir støtte for at portvakt-perspektivet også er med i vurderingene. Deltakerne gir uttrykk for at de strever med å finne en balanse mellom rollene som hjelper og portvakt, og de uttrykker forståelse av portvaktansvar i arbeidet med sykmeldinger og forteller om en bevisst strategi for å ivareta dette ansvaret. De velger også i noen tilfeller å avvise krav fra pasienter selv om de har erfart at slike hendelser kan medføre betydelige personlige kostnader. Jeg tolker disse funnene som indikasjon på at allmennleger, tross alt, erkjenner og til dels ivaretar sitt ansvar som portvakt, selv om andre hensyn noen ganger blir gitt høyere prioritet.

Konklusjonen blir derfor at allmennleger prøver å veie flere motstridende hensyn opp mot hverandre i utøvelsen av portvaktoppdraget, men strever med å finne den rette balansen mellom disse. Legene prøver på en gang å ta hensyn til både lege-pasient-forholdet og sine egne følelser, samtidig som de ønsker å bidra til en riktig fordeling av helse- og velferdsgoder. Jeg har argumentert for at alle disse hensynene hver for seg er legitime. Hvis en av disse faktorene vektlegges for sterkt, vil det gå ut over de andre. Derfor må vi kunne slå fast at grunnlaget for portvaktfunksjonen må være et kompromiss mellom disse ofte motstridende hensynene.

Hva betyr dette for faget og praksis?

I selvransakelsens lys må vi vel kunne innrømme at det kan bli enda bedre balanse mellom de ulike hensynene, og at allmennlegens forutsetninger for å løse portvaktoppdraget kan styrkes. I avhandlingen kommer det fram at legene i en del av disse vanskelige pasientmøtene virker uforberedt og i villrede om hvordan de skal takle situasjonene som oppstår. Håndtering av konflikter med pasienter er noe studenter og leger i svært liten grad lærer eller øver på. Allmennleger trenger enda bedre kompetanse i klinisk kommunikasjon, spesielt i håndtering av konfliktfylte pasientmøter.

Videre trenger vi som allmennleger å bli tryggere på vår egen fagetiske forankring. Her er profesjonell autonomi et stikkord. Den amerikanske legen og filosofen Edmund Pellegrino har påpekt at leger må bli mer bevisst på at de, akkurat som pasienter, har krav på respekt for egen autonomi (8). Leger kan for eksempel ikke påta seg å utføre handlinger eller gi tjenester som strider mot deres sikre kunnskap og faglige overbevisning. Økt bevissthet omkring disse forholdene kan styrkes ved at leger i større grad engasjeres i fagetiske diskusjoner og refleksjon om egen profesjonalitet, både i grunn-, videre- og etterutdanningen.

Sist, men ikke minst, trenger allmennlegene bedre støtte i portvaktjobben, i form av et tydelig overordnet politisk mandat. I dag er «pasientens helsetjeneste» blitt det ledende perspektivet i helsemyndighetenes festtaler. Folk flest kan få inntrykk av at helsevesenet er en markedsplass der «alle kan få alt», og at kunden alltid har rett. Allmennlegene er blitt stående ganske alene med portvaktoppdraget, uten noen tydelig overordnet støtte.

Vi trenger mye tydeligere tale fra dem som har gitt oss oppdraget. Myndighetene må uttrykke offentlig at allmennleger har fått jobben med å fungere som en regulerende instans, og at det er legens oppgave å si nei noen ganger. Og dette må sies så høyt og tydelig at budskapet når fram både til legene og til befolkningen.

Referanser

  1. Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scand J Public Health. 2012; 40(8): 795–805.

  2. Nilsen S, Werner EL, Maeland S, Eriksen HR, Magnussen LH. Considerations made by the general practitioner when dealing with sick-listing of patients suffering from subjective and composite health complaints. Scand J Prim Health Care. 2011; 29(1): 7–12.

  3. Nilsen S, Malterud K, Werner EL, Maeland S, Magnussen LH. GPs’ negotiation strategies regarding sick leave for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care. 2015; 33(1): 40–6.

  4. Nilsen S, Malterud K. What happens when the doctor denies a patient’s request? A qualitative interview study among general practitioners in Norway. Scand J Prim Health Care. 2017; 35(2): 201–7.

  5. Gallagher TH, Lo B, Chesney M, Christensen K. How do physicians respond to patient’s requests for costly, unindicated services? J Gen Intern Med. 1997; 12(11): 663–8.

  6. Mustafa M, Wood F, Butler CC, Elwyn G. Managing expectations of antibiotics for upper respiratory tract infections: a qualitative study. Ann Fam Med. 2014; 12(1): 29–36.

  7. Association WM. WMA Declaration of Geneva 2017.https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/ (11.12.2017).

  8. Pellegrino ED. Patient and physician autonomy: conflicting rights and obligations in the physician-patient relationship. J Contemp Health Law Policy. 1994; 10: 47–68.