Resistens i sykehjem – legene må ta styringen

Spredning av resistente bakterier er en trussel mot folkehelsen og på sikt kan dette true videre utvikling av moderne medisin.

Opptil 75 prosent av antibiotikakurer i sykehjem blir gitt feil eller unødig. Det er viktig at legen er tilgjengelig og kobles tidlig på.

Verdens helseorganisasjon (WHO) lanserte en global handlingsplan, (Global Action Plan) mot antibiotikaresistens, i 2015. Samme år kom regjeringen med sin handlingsplan mot antibiotikaresistens (1), og Antibiotikasenteret for primærmedisin ble gitt i oppdrag å arbeide for riktig antibiotikabruk i sykehjem (2).

Forbruket av antibiotika i sykehjem utgjør ca. 6 prosent av det totale forbruket i Norge, men det er økende forekomst av bakterier med utvidet resistens også her. Antallet sykehjemsplasser har holdt seg på samme nivå de siste årene. I 2017 var det 40 401 plasser på landsbasis. Antallet korttidsplasser har økt og utgjør nå ca. 20 prosent av alle ordinære plasser.

Gjennom samhandlingsformen har primærhelsetjenesten i økende grad fått ansvar for medisinsk behandling som tidligere var forbeholdt sykehus. Dette har ført til økt forbruk av resistensdrivende, bredspektrede antibiotika i sykehjem. Det er svært problematisk når resistens utvikler seg hos bakterier som koloniserer urinveier og tarm hos pasienter som har opphold i sykehjem. Dette gir økt risiko for spredning av mikrober med utvidet resistens fra sykehus til sykehjem og videre ut til befolkningen. Det stiller større krav til kompetanse om antibiotikabruk og smittevern ute i kommunen.

Riktig diagnose er en forutsetning for valg av riktig behandling. Kasuistikken under viser noen av de utfordringer som legen blir stilt over for når pasienter i sykehjem viser tegn på sykdom.

Kasuistikk

Alma på 89, år har alvorlig demens og har de siste to årene bodd på sykehjem i en avdeling for personer med demens. Ved innleggelse på avdelingen var hun somatisk frisk og blodprøver var normale. Hun er blitt fulgt med legeundersøkelse inkludert blodprøver hvert halvår. Hun er i god allmenntilstand og bruker ingen faste medisiner ut over avføringsmiddel tre dager i uken. Hun er oppe hver dag og spiser alle måltider i fellesrom.

Familien tar kontakt med pleiepersonellet og uttrykker bekymring fordi de synes hun de siste dagene har vært svært trett. Under besøk har hun sovnet av, og hun har også problemer med å gå. En pleier som kjenner Alma godt har også lagt merke til disse endringene. Hun er blitt økende forvirret, og ved gange er hun ustø med falltendens. Nå trenger hun støtte av personalet når hun skal gå inn og ut av rommet. Til vanlig er hun kontinent for både urin og avføring, men nå er det observert at hun har hatt uhell med urin. Hun har ikke klaget over smerte eller andre plager.

Personalet har observert stram lukt av urinen og det er tatt urinstrimmel som viser fullt utslag på hvite og røde blodceller, og nitritt er positiv. Det er sendt urin til dyrkning, men svar foreligger ikke. Temperatur, puls og respirasjon er normal, litt lavt blodtrykk 110/65. CRP , 5.

Både datteren og personalet er sikker på at dette må være urinveisinfeksjon (UVI). Lege blir oppringt for å vurdere oppstart med antibiotika. Lege skaffer en god anamnese. Deretter blir pasienten undersøkt. På grunn av sterkt nedsatt hukommelse er hun ikke i stand til å forklare seg om sykehistorien. Hun er i godt humør og samarbeider godt, men hun er trett og litt ustø. Hun er litt blek, har belegg på tungen og sprukne slimhinner i munnviken, men ellers er det normal organstatus.

Legen er usikker på hva som er årsaken til endringen. I samråd med personalet blir det bestemt å se det an. CRP, hvite med diff. og Hb blir bestilt fra laboratoriet. Dagen etter får legen svar på blodprøver som viser normal CRP og hvite, men Hb er 8,2. Ved kontroll tre måneder tidligere var Hb 12,1. Det blir bestilt blodprøver som viser jernmangelanemi, og det startes opp med jerntilskudd. Etter én måned er hun tilbake i samme form som før.

Diagnostisk prosess

Denne sykehistorien vil nok de fleste sykehjemsleger kunne kjenne igjen. Den gir et godt bilde på utfordringen som legen står overfor når pasienter i sykehjem viser tegn på sykdom.

Den diagnostiske prosessen starter med de observasjoner som blir gjort av pårørende og pleiere som har den daglige omsorgen. Det er avgjørende at observasjoner blir notert og formidlet til lege. Ved sykehjemsavdelinger med faste plasser er det som regel legevisitt en gang i uken. Resten av tiden er det sykepleiere eller fagarbeidere som tar kontakt med lege på telefon når pasientens tilstand endrer seg.

Det er fortsatt vanlig at pleiepersonell på eget initiativ tar urinprøve og CRP før henvendelse til lege. Mange leger forlanger også at dette er gjort før de blir kontaktet. Etter min erfaring stoler ofte leger på den vurdering som sykepleier gjør når det er mistanke om UVI hos pasienter i sykehjem. Dette fører til at urinveisantibiotika blir ordinert dersom det blir bedt om det i en telefonkonsultasjon, noe som også er blitt vist i flere studier (3, 4). Både pleiepersonell og leger legger vekt på positiv urinstrimmel som grunnlag for å starte opp med antibiotika, men leger er mer bevisst på at det også må være symptomer på UVI.

Særtrekk ved pasienter i sykehjem

Pasienter innlagt i sykehjem har høy alder og er fysisk svekket. De fleste har også kognitiv svikt. Kroniske lidelser som demens, diabetes, KOLS, hjerte- og nyresvikt er vanlig, og enkelte har flere av disse lidelser. De aller fleste bruker faste legemidler, men dette varierer fra 1 til over 20 ulike typer daglig. Kombinasjon av alder, kronisk sykdom og legemiddelbruk fører til svekket immunrespons. Vanlige sykdommer har ofte atypisk sykdomspresentasjon.

Mistanke om sykdom

Alvorlig sykdom kan bli oversett dersom det startes opp behandling på feil grunnlag. Uspesifikke symptomer som forvirring, uro, apati, ustøhet, falltendens, kvalme, nedsatt matlyst og lignende kan utløses av miljøforandringer, forstoppelse og somatisk sykdom. Derfor er det avgjørende at legen får og etterspør informasjon om hendelsesforløpet.

Det er pårørende eller pleiepersonell som deltar i daglig stell av pasienten som ser endring og får mistanke om sykdom. For at legen skal kunne ha nytte av disse observasjoner er det viktig at de blir skrevet ned systematisk. Dessverre er det liten tradisjon for dette i dag og de journalsystem som benyttes gir liten støtte til slik systematikk.

Pleiepersonell i sykehjem har svært varierende kompetanse og erfaringsbakgrunn. Observasjon og rapportering av sub-akutte og akutte endringer hos skrøpelige eldre bør derfor bli en del av grunnopplæringen.

Asymptomatisk bakteriuri

Med økende alder og skrøpelighet blir urinblæren kolonisert med bakterier. Dette kalles asymptomatisk bakteriuri (ABU). I mer enn 40 år har anbefalingen fra eksperter vært at ABU ikke skal behandles fordi dette fører til at pasienten får hyppigere urinveisinfeksjon og bakterien har da utvidet resistens. Når vi dreper de snille bakteriene som koloniserer urinblæren så slipper vi inn de aggressive bakteriene som er i stand til å ta liv. Ved å sette inn tiltak mot bruk av antibiotika for ABU og virale luftveisinfeksjoner er det vist at bruken av antibiotika blir redusert (5).

Forekomsten av ABU hos pasienter i sykehjem ligger et sted mellom 15 og 50 prosent og er hyppigere hos kvinner enn hos menn. Denne kunnskapen har som regel legen, men hos pleiepersonell i sykehjem er det varierende kunnskap om dette. En studie publisert i 2000 viste at sykepleiere spiller en sentral rolle i beslutningen om diagnostikk og antibiotikaforskrivning for urinveisinfeksjon (4). Man fant også at både illeluktende urin og en rekke uspesifikke plager observert av pleiepersonell førte til at urinprøve til dyrkning ble tatt. Bedre opplæring av alle ansatte i sykehjem var forfatternes forslag for å bedre praksis, men allerede da tok eksperter til orde for å innføre restriksjoner på bruk av diagnostiske tester.

Diagnostiske tester

Det er utstrakt bruk av diagnostiske tester som CRP og urinstrimmel i sykehjem. CRP er et akuttfaseprotein som er forhøyet ved en rekke tilstander og skiller ikke mellom autoimmune tilstander, kreft, vevsskade, bakterielle eller virale infeksjoner. CRP kan også være kronisk forhøyet. Prøven må alltid vurderes opp mot anamnese og klinisk tilstand.

Det finnes ingen gullstandard for å diagnostisere UVI hos eldre. Dette er en klinisk diagnose og kravet er at det må være symptomer fra urinveiene. På grunn av høy forekomst av ABU er urinstrimmel ikke egnet for å diagnostisere UVI. Prøven skal kun tas dersom pasienten har symptomer fra urinveiene og det er mistanke om UVI. Dersom urinstrimmel da er negativ er det overveiende sannsynlig at pasienten ikke har UVI (6). Når det er besluttet å gi behandling, er urin til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse nyttig for å sikre at det blir gitt virksomt antibiotikum.

Legen blir ‘fanget’ ved positiv prøve

Når urinstrimmel og dyrkningsprøve blir tatt, er det stor sannsynlighet for at det blir gitt antibiotika dersom prøven gir indikasjon på bakterier i urinen (7). Forhøyet CRP kan også lede til oppstart med antibiotika selv om det ikke er påvist bakteriell infeksjon. Dette skyldes at både leger og sykepleiere har problem med å la være å sette inn tiltak dersom det er en «positiv» prøve, selv om prøven er tatt på feil grunnlag. Dess lenger ut i prosessen før legen blir koblet på, dess større er sannsynligheten for at legens vurdering blir farget av tolkninger som blir gitt sammen med prøven.

Kunnskap om antibiotika

Kunnskap om bruk av antibiotika og farer ved feil bruk må ut til alle som jobber i helsetjenesten og til resten av befolkningen (8). I flere land er det laget egne program for å nå ut med slik kunnskap. Zimmerman og medarbeidere laget program for kvalitetsforbedring rettet mot leger, pleiepersonell, pasienter og pårørende med sikte på å få ned bruken av antibiotika (9). De fokuserte på 12 tilstander der antibiotika ikke var indisert og fikk en reduksjon fra 13,2 til 9,5 antibiotikakurer pr. 1000 liggedøgn i intervensjonsgruppen.

Det er vist at opp mot 75 prosent av antibiotikakurer i sykehjem blir gitt feil eller unødvendig (10). Selv for erfarne klinikere er det vanskelig å avgjøre om en skrøpelig pasient på sykehjem har en infeksjon eller ikke. Kunnskap om sykdomsutviklingen og god informasjon fra dem som har den daglige omsorgen er avgjørende for den beslutning som legen tar.

Vent og se

‘Vent og se’ er en strategi som bør brukes dersom det er uklare tilstander og pasienten er gammel og skrøpelig. Nytten av behandling må alltid veies opp mot ulempene. Det kan være plagsomt å ta store tabletter som gir vond smak og nedsatt matlyst. Bivirkninger som kvalme, oppkast og diaré kan gi dehydrering og utløse nyresvikt. Kramper og tarminfeksjon forårsaket av Clostridium difficile er også hyppig i denne pasientgruppen. De fleste eldre bruker faste legemidler, slik at interaksjon mellom legemidler er vanlig.

Ikke alt som kan behandles skal behandles.

Forslag til tiltak

  • Pleiepersonell må få opplæring i systematisk dokumentasjon og rapportering av observasjoner.

  • Legen må ta styringen med bruk av diagnostiske tester.

  • Ved uklare tilstander: vent og se.

  • Fokuser på god pleie- og omsorg.

Oppsummering

Leger i sykehjem må ta styring med den medisinske utredningen og behandlingen fra pasienten kommer inn og til de skrives ut ved hjemreise eller død. Dette er bra for pasienten, pleiepersonellet og samfunnet. Da kan vi sikre oss at antibiotika gis kun når det trengs.

Referanser

  1. Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten, Helse- og omsorgsdepartementet. 2015: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-i-helsetjenesten/id2469646/.

  2. Antibiotikastyring i sykehjem – et nybrottsarbeid, Utposten. 2017: https://www.utposten.no/i/2017/7/utposten-7-2017b-722.

  3. Zabarsky, T.F., A.K. Sethi, and C.J. Donskey, Sustained reduction in inappropriate treatment of asymptomatic bacteriuria in a long-term care facility through an educational intervention. American journal of infection control, 2008. 36 (7): p. 476–480.

  4. Walker, S., et al., Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians’ and nurses’ perceptions. CMAJ, 2000. 163 (3): p. 273–7.

  5. van Buul, L.W., et al., Antibiotic Prescribing In Dutch Nursing Homes: How Appropriate Is It? Journal of the American Medical Directors Association, 2015. 16 (3): p. 229–237.

  6. Sundvall, P.D. and R.K. Gunnarsson, Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatr, 2009. 9: p. 32.

  7. Sloane, P.D., et al., Urine Culture Testing in Community Nursing Homes: Gateway to Antibiotic Overprescribing. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2017. 38 (5): p. 524–531.

  8. Crnich, C.J., et al., Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing Homes: A Narrative Review and Recommendations for Improvement. Drugs & Aging, 2015. 32 (9): p. 699–716.

  9. Zimmerman, S., et al., Successfully reducing antibiotic prescribing in nursing homes. J Am Geriatr Soc, 2014. 62 (5): p. 907–12.

  10. Morrill, H.J., et al., Antimicrobial Stewardship in Long-Term Care Facilities: A Call to Action. Journal of the American Medical Directors Association, 2016. 17 (2): p. 183.e1–183.e16.