Kva er det viktigaste i helsetenesta?

Enno eit kapittel i prioriteringssoga

Rett før jul la Blankholmutvalet fram NOU 2018:16 om prinsipp for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstenesta og for dei offentleg finansierte tannhelsetenestene. Såleis skreiv den norske helseforvaltninga seg enno ein gong inn i verdssoga om prioritering. Knapt noko anna land kan skilta med så grundige innsatsar over lang tid når det gjeld forsøk på å analysera og normera prioriteringsarbeidet, både på politisk og utøvande nivå, som me kan visa til her i landet. Problemet er berre å finna fram til kva som verkar, om dette i det heile har nokon verknader, og om dei eventuelle verknadene er ønskte.

Dokumentet frå Blankholmutvalet står etter mi vurdering i ein svært så ærerik, norsk tradisjon. Vanlegvis vil me få høyra at denne tradisjonen starta med utgreiinga i 1987 frå det første prioriteringsutvalet som blei leia av Inge Lønning (NOU 1987:23). Men den kan eigentleg sporast enno lenger bakover, til St. meld. nr. 9 (1974-74) om sjukehusutbygginga i eit regionalisert helsevesen. Rett nok er det spesialisthelsetenesta som får mest merksemd der. Ordet prioritering er ikkje i fokus, men det er eigentleg nettopp det den stortingsmeldinga handlar om. Dette blir grundig understreka ved at prinsippet om undersøking og behandling på lågaste, effektive omsorgsnivå skal følgjast (LEON-prinsippet). Ingen av dei etterfølgjande prioriteringsarbeida har eigentleg utfordra dette prinsippet. Det gjer heller ikkje Blankholm-utvalet.

Blankholmutvalet tek utgangspunkt i og endar opp med dei same kriteria for primærhelsetenesta som gjeld i dag for spesialisthelsetenesta, nemleg nytte, ressurs og alvor. Sjølv om utvalet peikar på dei store og til dels fundamentale skilnadene som finst mellom det faglege arbeidet i spesialisthelsetenesta og primærhelsetenesta, trur eg at det er klokt å unngå å markera eit skilje mellom desse to delane av helsetenesta meir enn det som er absolutt nødvendig av reint faglege omsyn.

Personleg stussar eg noko på rekkjefølgda som prinsippa blir presenterte i. Kunne dei ikkje vore vel så logisk å starta med alvor som «inngangsbilletten» til første linje i prioriteringsspelet? Det ligg truleg nært opp til den norske folkesjela å kunna akseptera at dei alvorleg sjuke kjem framfor dei mindre alvorleg sjuke i køen. Dette ville også vera i samsvar med tradisjonen frå Lønning I-utvalet, som hadde alvorsgrad som avgjerande, og einaste, kriterium. Deretter kunne det vore rimeleg å ta nyttekriteriet, nemleg å seia at tiltak med påviseleg ønskte verknader skulle koma framfor tiltak med meir diffuse verknader, om enn aldri så velmeinte. Til sist er det ganske naturleg å seia at når ein kan nå til målet med ulike tiltak, skal ein velja det som krev minst ressursbruk. Det handlar i grunnen om etisk forsvarleg bruk av tilgjengelege ressursar.

Utvalet peikar på at kommunane har eit langt breiare oppdrag enn spesialisthelsetenesta. Kommunehelsetenesta har også vidare faglege mål, og kunnskapsgrunnlaget er jamt over meir utydeleg. Det er ikkje vanskeleg å vera samd med utvalet i mykje av dette. Men utvalet unngår å drøfta det meir i djupet. Korleis skal ein til dømes avvega kommunen si plikt til å skaffa husvære til trengjande eldre opp mot dei meir konkrete helsetenestebehova som dei har? Utvalet går ikkje inn i dette, sjølv om bustadutgiftene for kommunane til store brukargrupper er ganske omfattande. Dette er vel så mykje politiske som faglege utfordringar, men uansett krev det prioriteringar i det årlege kommunale budsjettarbeidet. Utvalet tek ikkje stilling til kva som er kjerneytingar frå helsetenesta, og kva som kommunane elles skal ta seg av. Det er rett nok ikkje slike spørsmål som plagar helsepersonellet i det daglege, men det er slikt som er med på å setja rammeføresetnadene for tenesteytinga.

Nett slik som Norheimutvalet (NOU 2014:12), trekkjer også Blankholmutvalet fram poenget med at prioritering i vår tid må ta omsyn til synspunkta frå brukarar (pasientar) og pårørande. I samband med dette kan det vera verdt å hugsa at eit av dei vesentlege prioriteringspoenga i Lønning I-utgreiinga blei effektivt torpedert av eit massivt press frå folkedjupet (eller kanskje meir presist visse interessegrupperingar godt støtta av media) mot dåverande sosialminister Tove Strand Gerhardsen. I løpet av få dagar var behandling av ufrivillig barnløyse, som Lønning I hadde sett på null-prioritetsnivå, kome nært opp mot toppen av prioriteringspallen.

Ingen har enno knekt koden for korleis brukarsynspunkt skal inkluderast i det konkrete prioriteringsspelet, som i møte med konkrete ressursfordelingsoppgåver kan stå fram som ganske rått og brutalt for den einskilde pasienten. Kven andre enn dei eigentleg folkevalde kan representera brukarane i dei store og overordna prioriteringsspørsmåla? Dei av oss som til ei kvar tid er pasientar, vil truleg helst kunna velja på øvste hylla i helsetenesta sin supermarknad, ikkje berre i spesialisthelsetenesta, men også i kommunane. Difor kunne eg ønskt meg ei fyldig drøftinga av det prioriteringsansvaret som ligg på dei folkevalde i kommunane.

Prioritering handlar eigentleg om ressursbruk som etisk felt. Då blir det kanskje litt for lettvint å omtala prioritering som at det handlar om å si nei til noe og ja til noe annet; å prioritere innebærer å rangere. Nettopp denne doble konnotasjonen til ordet prioritering i det norske folkespråket er ei fallgrop. Det norske folket ser ut til å hata både å få eit nei i neven og å måtta stå i kø. Lønning I prøvde å seia nei til noko, jf. barnløyse ovanfor, men det blei kjapt overprøvd.

Deretter har den norske prioriteringa prøvd å ri to hestar; både å seia nei eller ja og å ordna køen. Norheimutvalet prøvde å rydda litt i det, men blei ikkje høyrt. Blankholmutvalet skriv seg litt ut av det, og drøftar ikkje at eit sterkt rettskravsorientert regime eigentleg inneber ein sterk demarkasjon mellom dei som har rett på noko (får ja) og dei som ikkje har rett på noko (får nei). Er det dette pasientar i kommunehelsetenesta ønskjer? Eller ønskjer dei seg, og kanskje også har tillit til, helsepersonell som er i stand til å ordna køen på ein menneskeleg og fagleg forsvarleg måte?

No har eg kanskje vore for kritisk med utvalets utgreiing. Eg skal ta meg inn her mot slutten. Dokumentet er prisverdig godt skrive og såleis lett å lesa. Det er ingen overdriven tru på at digitale løysingar skal berga oss frå å gjera nødvendige prioriteringar. Det er grundige og trygge framstillingar av rådande syn på kommunalpolitikk og lovgjeving som gjeld for kommunane. Utgreiinga sin styrke er at den plasserer og synleggjer dei kommunale tenestene og tannhelsetenesta trygt inn i den tradisjonsrike norske prioriteringsdebatten. Veikskapen er at den i for liten grad utforskar det ukjente. Dei føreslegne verkemidla er stort sett velkjente.

Ei lita von til slutt. Utvalet peikar gong på gong på behovet for meir kunnskap. Det bør departementet merka seg. Det er ikkje sikkert at tildeling av middel til relevant forsking om prioritering bør skje gjennom opne og breie utlysingar gjennom Noregs forskingsråd, jf. til dømes «Helsevel». Denne utgreiinga viser ei rekkje kunnskapshól som ein heller bør søkja å dekkja gjennom utlysingar av prosjekt for å få svar på ganske så mange spesifikke (og forskbare) spørsmål, til dømes kva er det som karakteriserer forholdet mellom spesialisthelsetenesta og primærhelsetenesta i eit geografisk perspektiv?

Brått kan ein då koma til å sitja med svar som gjer at ein må stilla spørsmålet om det organisatoriske skiljet mellom spesialisthelsetenesta og primærhelsetenesta er føremålstenleg. Ingen av dei tiltaka som utvalet føreslår, utfordrar dei grunnleggjande strukturane i helsetenesta, sjølv om tiltaka kvar for seg verkar ganske så fornuftige.

Avslutningsvis må eg nemna at eg både har halde eit innlegg for utvalet og gitt eit skriftleg innspel til arbeidet. Merknadene ovanfor handlar ikkje om den tematikken som eg har vore med på å drøfta.

Viktige dokument for den som vil studera den norske prioriteringshistoria

  • St. meld. nr. 9 (1974–74). Om sykehusutbygging i et regionalisert helsevesen.

  • NOU 1987:23. Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. (Lønning I)

  • NOU 1997:7. Piller, prioritering og politikk – Hva slags refusjonsordning trenger pasienter og samfunn? (Grund)

  • NOU 1997:18. Prioritering på ny – gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. (Lønning II)

  • St. meld. nr. 26 (1999–2000). Om verdiar for den norske helsetenesta. (Høybråten)

  • NOU 2014:12. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. (Norheim)

  • HOD (2015). På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering. (Magnussen)

  • Meld. St. 34 (2015–2016). Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering. (Høie)

  • I tillegg kjem stortingsbehandlinga av dei ulike stortingsmeldingane. Dei årlege statsbudsjetta, særleg etter årtusenskiftet, har også ein del stoff om prioritering og verdigrunnlag for helsetenesta.