Kjønnsinkongruens

Flere fastleger vil i årene som kommer møte pasienter med kjønnsinkongruens. Fenomenet er økende i befolkningen både nasjonalt og internasjonalt (1) og er stadig omtalt i media.

IIlustrasjonsfoto: Colourbox

Det har fremkommet betydelig uenighet mellom ulike fagmiljøer rundt hvilke pasienter som skal ha medisinsk behandling og hvem som skal behandle dem (2). Det finnes lite evidens om effekt av behandlingen og det mangler nasjonale retningslinjer. Transseksualisme er i ferd med å bli tatt ut av kapittelet for psykisk helse i ICD-10 og vil i ICD-11 erstattes med Kjønnsinkongruens i et eget kapittel for seksuell helse.

Pasientgruppa er sammensatt, ofte med klare bestillinger om hva de ønsker av behandling. Mange fastleger er i tvil om hvordan de skal håndtere pasientene og deres ønsker. Det er også betydelig usikkerhet om hva slags behandling man har anledning til å tilby utenom den nasjonale behandlingstjenesten på Oslo universitetssykehus (NBTS).

Begrepsavklaring

Det finnes en helt spesiell terminologi innen kjønnsidentitetstematikken, og det kan være nødvendig med en forklaring av noen av de ulike begrepene som brukes (3).

Kjønnsinkongruens: manglende samsvar mellom kjønn tildelt ved fødsel og identifisert/opplevd kjønn.

Kjønnsdysfori: Ubehag ved manglende samsvar mellom tildelt og opplevd kjønn.

Transseksualisme: Gammelt begrep, på vei ut, erstattes av begrepene over.

Transvestisme:Trang til å iføre seg det motsatte kjønns klær.

Transperson: Person med manglende samsvar mellom tildelt og opplevd kjønn.

Transmann: Mann med kvinnekjønn tildelt ved fødsel (ftm: female-to-male).

Transkvinne: Kvinne med mannekjønn tildelt ved fødsel (mtf: male-to-female).

Cis-person: Person hvor tildelt og opplevd kjønn stemmer overens.

Ikke-binær: Identifiserer seg verken som mann eller kvinne, eller som begge deler.

LHBT (QIA):Lesbisk, homofil, bifil, trans (queer, intersex, aseksuell). Seksuell orientering har lite med kjønnsidentitet å gjøre. Man kan være heterofil, homofil, lesbisk, bifil eller alt annet uavhengig av hvilket kjønn man identifiserer seg med.

ROGD: Rapid onset gender dysphoria; fenomen beskrevet, ikke anerkjent vitenskapelig. Oftest jentefødte som i tenårene «plutselig» kommer ut som trans til sine foreldre.

Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn

En tverrfaglig ekspertgruppe nedsatt av helsedirektoratet fikk i 2013 i oppgave å se på vilkårene for å endre juridisk kjønn i Norge samt foreslå endringer i behandlingstilbudet til mennesker med kjønnsinkongruens. Dette arbeidet resulterte i rapporten «Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn» i 2015 (4). Lov om endring av juridisk kjønn ble innført 1. juli 2016 som en direkte konsekvens av ekspertgruppas anbefalinger. Rapporten pekte også på et sterkt behov for å bedre behandlingstilbudet for mennesker med kjønnsinkongruens. Forslaget fra flertallet i gruppen var å følge LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå), og MED-prinsippet (minste effektive dose), dvs. en betydelig desentralisering av deler av behandlingstilbudet.

Ekspertgruppen anbefalte å videreføre høyspesialiserte tjenester som for eksempel genitalkirurgi som en nasjonal tjeneste.

Lov om endring av juridisk kjønn

Stortinget vedtok lov om endring av juridisk kjønn 1. juli 2016 (5).

Personer som er bosatt i Norge og som opplever å tilhøre det andre kjønnet enn det vedkommende er registrert med i folkeregisteret, har rett til å få endret sitt juridiske kjønn. Pr. 31.12.17 har 804 personer benyttet seg av muligheten til å foreta juridisk kjønnsskifte.

Prosedyren er enkel. På nettsiden til skatteetaten klikker man på folkeregisteret. Der er en egen «knapp» for endring av kjønn. Logger man inn der, vil anmodningen registreres og man vil få tilsendt skjema for signatur samt informasjon om konsekvensene av et juridisk kjønnsskifte. Dette må så sendes inn, og man tildeles nytt personnummer.

Illustrasjonsfoto: colourbox

Diagnoser

Det har vært en diskusjon om kjønnsinkongruens fortsatt bør være en diagnose, mange har ønsket å fjerne den. Samtidig har man vært redde for at fraværet av en diagnose vil hindre tilgang til helsetjenester som kjønnsbekreftende behandling.

Diagnosene som i dag brukes i ICD-10 er (6):

F64 Kjønnsidentitetsforstyrrelser

  • F64.0 Transseksualisme

    Sterkt ønske om å leve og bli akseptert som tilhørende det annet kjønn. Følelse av avsky for, og ofte utilstrekkelighet ved, eget anatomisk kjønn ledsager vanligvis lidelsen. Ønske om kirurgisk eller hormonell behandling for å gjøre kroppen mest mulig i samsvar med det foretrukne kjønn er vanlig

  • F64.2 Kjønnsidentitetsforstyrrelse i barndom

  • F64.8 Andre kjønnsidentitetsforstyrrelser

  • F64.9 Uspesifisert kjønnsidentitetsforstyrrelse

I ICD-11 er diagnosene som omfatter kjønnsinkongruens tatt ut av psykiatrikapittelet og lagt inn under et eget kapittel om seksuell helse.

Nye diagnoser i ICD-11 er (7):

  • Kapittel 17: Tilstander relatert til seksuell helse

  • Gruppe: Kjønnsinkongruens

    • HA60 Kjønnsinkongruens i ungdom og voksenliv

    • HA61 Kjønnsinkongruens i barndom

    • HA6Z Uspesifisert kjønnsinkongruens

ICD-11 slår fast at det er det manglende samsvaret mellom en persons kjønnsidentitet og ens kjønnskarakteristika og et sterkt ønske om å endre disse som gir grunnlag for diagnose. Hvis personen ikke har ønske om å endre kjønnskarakteristika er det ikke grunnlag for diagnose. ICD-11 åpner for at kjønnsidentitet er flytende. Kjønnsidentitet er ikke definert av kromosomer, eggstokker eller skjeggvekst, men av både sosiale, psykologiske og biologiske forhold (8).

Hva slags innvirkning dette vil ha på kjønnshelseomsorgen i Norge er fortsatt uavklart.

Ketil Slagstad og Anne Kveim Lie skriver om dette i Tidsskriftet 12.06.18 (9)

«Den nye diagnosen kjønnsinkongruens defineres som et manglende samsvar mellom ens kjønnsidentitet og primære eller sekundære kjønnskarakteristika, ledsaget av et sterkt ønske om å fjerne eller endre noen eller alle disse. Diagnosen bereder grunnen for at flere med ulike kjønnsidentiteter bør få tilgang til kjønnsbekreftende behandling. Manglende tilgang til helsetjenester – på grunn av økonomi, restriktiv politikk eller kunnskapsmangel blant helsepersonell – har ført til risikofylt selvmedisinering. Den siste tidens oppmerksomhet om at transpersoner i Norge søker private helsetilbud for kjønnsbekreftende behandling kan ses i lys av at vi har en for restriktiv behandlingspraksis.»

Internasjonal behandlingsstandarder

The World Professional Association for Transgender Health (WPATH) er en internasjonal, tverrfaglig organisasjon med formål om å fremme forskningsbasert helsehjelp, utdanning, opplysningsarbeid, retningslinjer for behandling, og respekt for personer som opplever kjønnsdysfori. En av hovedfunksjonene til WPATH er utforming og revidering av dokumentet Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People (SOC) (8). Standards of Care (SOC) er basert på tilgjengelig forskning, klinisk erfaring og konsensus blant faglige eksperter. Den første versjonen av SOC ble publisert i 1979, og har blitt oppdatert jevnlig siden det. I 2011 kom den syvende versjonen av SOC, som utvider virkeområdet ved også å inkludere transpersoner og ikke-kjønnsnormative personer. Det er et eksplisitt mål for WPATH at personer innen deres målgrupper ikke lenger skal ses på som syke eller avvikende på noen måte: «Å være transseksuell, transperson eller ikke kjønnskonform er et spørsmål om mangfold, ikke om patologi» (WPATH 2011).

Det overordnede mål for SOC 7 er å tilby veiledning for helsepersonell, slik at de kan gi trygg og effektiv assistanse til mennesker med kjønnsinkongruens. Behandlingsstandarden finnes blant annet på Bufdirs hjemmeside (10).

Det er en lang historie med ulike psykoterapeutiske tilnærminger til mennesker med kjønnsdysfori, og etter hvert som feltet har modnet, har behandlere forstått at selv om mange trenger både hormonterapi og kirurgi for å minske sin kjønnsdysfori, trenger andre kun en av disse behandlingsmulighetene, og noen trenger ingen av delene (WPATH 2012). Likevel er utgangspunktet i dette konsensusdokumentet at mennesker med kjønnsdysfori ikke har noe psykopatologi i utgangspunktet, en erkjennelse som er i ferd med å gjenspeile seg i ICD-11.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hva finnes av behandlingstilbud i dag?

Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme

Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) er lokalisert til Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet. Når en pasient henvender seg til fastlegen med ønske om behandling for kjønnsinkongruens, skal fastlegen henvise til lokalt DPS eller BUP for å kartlegge/avkrefte alvorlig psykisk sykdom, deretter skal pasienten henvises videre til NBTS. Minimumsutredning på DPS skal være MINI (MINI: M.I.N.I. 6.0.0 er et screening-instrument utviklet for utredning av psykiske lidelser. Stikkord: Angst, Depresjon og mani, Personlighetsforstyrrelser, Rus og avhengighet, Schizofreni og psykose, Spiseforstyrrelser og Traumer, stress og overgrep. (Helsebibioteket) og SCID-II (SCID-II:Semistrukturert intervju for diagnostikk av personlighetsforstyrrelser), på BUP bør KIDDIE-SADS (Kiddie–SADS-PL 2009, «Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present Life Version 2009» er et bredt semistrukturert DSM - IV intervju som dekker de fleste psykiske lidelser hos barn og unge. (Helsebiblioteket)) gjøres, og for alle aldersgrupper bør man utrede for autismespekterlidelse.

Når teamet på NBTS er ferdig med utredningen og diagnose satt, noe som tar minst et år, blir pasienten henvist til endokrinolog for oppstart av hormonbehandling. Deretter følger tilbud om kirurgi minst et år senere.

Det har lenge vært offentlig kjent at NBTS har slitt med et dårlig rykte. I media har vi lest om en avdeling med svært høy turnover av fagpersoner og indre stridigheter (11), men også om knapphet på ressurser og en voldsom økning i antall henvisninger (12).

Behandlingstjenesten gjennomgikk en omorganisering for et par år siden og er nå delt i en barneseksjon: Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge (KID-Teamet) på Barne- og ungdomsklinikken under Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus (S-BUP), og NBTS voksen: organisert under Nevroklinikken.

Pr. i dag er behandlingstjenestens mandat å utrede og behandle pasienter som fyller vilkårene for Transseksualisme (F64.0)

Det er manges oppfatning at forholdene har bedret seg betraktelig. Det er mindre turnover blant ansatte, utredningen virker mer systematisk og henviser og fastlege mottar oftere polikliniske notater og vurderinger. Dette skjedde svært sjelden tidligere. Dog tar utredningen svært lang tid. De opererer med strenge kriterier for diagnosen, blant annet fravær av /ferdig behandlet annen psykisk sykdom.

Det finnes per i dag intet offisielt tilbud til dem som ikke fyller vilkårene for behandling på NBTS. Dette har blitt problematisert en rekke ganger, og helseministeren har nå lovet økt satsing. Under Pride-uken i juni 2018 uttalte han at Helse Sør-Øst i løpet av året ville ta initiativ til at det blir bygget opp lokale og regionale tilbud for pasientgruppen. Helsedirektoratet skal avklare hvilke tilbud som skal finnes på henholdsvis kommune- og spesialisthelsetjenestenivå, og definere hva som skal høre inn under høyspesialisert behandling. I løpet av 2020 skal helsetjenestene ha ansvar for å etablere tilbud i spesialisthelsetjenesten. Samme år skal også Helsedirektoratet ferdigstille faglige anbefalinger og normerende produkt om behandling av kjønnsinkongruens (13). Det etableres nå en referansegruppe i forbindelse med utarbeidelse av nasjonal faglig retningslinje for helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens/-dysfori.

Behandlingsmiljøet utenom NBTS

Som en konsekvens av et snevert mandat, konservativ praksis, for få ressurser og massiv kritikk på måten pasientene ble møtt på Rikshospitalet, har det etablert seg et alternativ behandlingsmiljø utenom den nasjonale tjenesten, kalt Transkompetansegruppa. Dette er et tverrfaglig miljø som består av helsearbeidere med interesse for sexologi og kjønnstematikk. Vi er organisert i et uformelt nettverk med regelmessige møter hvor vi veileder hverandre, diskuterer pasientkasuistikker, forskning og refererer fra konferanser. Gruppa består av leger, psykologer, helsesøstre og andre sexologiske rådgivere. Vi driver på ulike måter og er ikke alltid enige, men bidrar med gode innspill til hverandres praksis. Vi utreder og kan behandle pasienter som enten ikke vil utredes på NBTS, eller hvor vi er uenige i deres avslag på behandling.

Barn med kjønnsinkongruens

Det er et økende antall barn med kjønnsinkongruens (14). Det er ikke aktuelt med medikamentell behandling før pubertetsstart. Prepubertalt trenger disse barna stort sett at foreldre, skole og annet nettverk veiledes av kompetente fagpersoner. Hvis foreldre ønsker hjelp, bør barna henvises BUP, og derfra videre til KID teamet ved OUS. De kan bistå med veiledning lokalt.

KID-teamet vil også vurdere om det er aktuelt med pubertetsutsettende behandling. Slik behandling vil starte i Tanners stadium 2, og består av månedlige injeksjoner med en GnRh-analog, for eksempel Procren depot. Tanken bak pubertetsutsettende behandling er å kjøpe seg tid, samt å unngå at sekundære kjønnskarakteristika utvikler seg i en retning som barnet ikke ønsker. Denne tiden brukes til å finne ut om kjønnsdysforien er vedvarende. Om så er tilfelle, kan man starte kjønnsbekreftende hormonbehandling fra ca. 16 års alder.

Hormonbehandling av voksne

Selv om det ikke er forventet at fastlegen skal starte opp med kjønnskonverterende hormonbehandling på sine pasienter, er det nyttig å vite hvordan behandlingen foregår. I fremtiden vil nok mange fastleger bli involvert i videreføring av hormonbehandling som er startet opp i spesialisthelsetjenesten.

Transkvinner

Så lenge pasienten fortsatt har testikler behandles hun med en kombinasjon av testosteronblokkere og østrogen.

Testosteronblokkere/antiandrogener

  • Det er tre ulike medikamenter som kan brukes:

  • Spironolakton (Spirix), doseres opp, oftest til 200 mg pr. døgn.

  • Cyproteronacetat (Androcur), 25–50 mg/døgn.

  • Leuprolelin – GnRh analog (Procren depot) 3.75 mg en gang i måneden.

Østrogen

  • Østradiolvalerat (Progynova) tabletter.

  • Østradiol (Estradot) plaster.

Doseres opp til adekvate kvinnelige verdier (0.2–0.4 nmol/L) (se tabell 1)..

Tabell 1. Effekter av feminiserende hormonbehandling (15).

Endring

Debut av endring

Maksimal endring oppnådd

Omfordeling av fett

3–6 måneder

2–3 år

Reduksjon av muskelmasse/styrke

3–6 måneder

1–2 år

Mykere hud/redusert talgproduksjon

3–6 måneder

Redusert libido

1–3 måneder

3–6 måneder

Reduksjon av spontan ereksjon

1–3 måneder

3–6 måneder

Vekst av bryster

3–6 måneder

2–3 år

Redusert testikkelvolum

2–6 måneder

2–3 år

Reduksjon av terminalhårsvekst

6–12 måneder

>3 år

Ingen effekt på stemmedybde

Bivirkninger:

Som ved annen østrogensubstitusjon; depresjon, tromboembolisme, transaminasestigning.

Transmenn

Testosteron

  • Transdermal gel (Tostran eller Testogel). Daglig applikasjon 50 mg testosteron.

  • Intramuskulær depotinjeksjon (Nebido) ca. hver 12. uke. Intervall doseres ut fra testosteronnivå på injeksjonstidspunkt (bør ligge i nedre tredjedel av referanseområdet før ny injeksjon) (se tabell 2).

Kardiovaskulær risiko skal utredes hos alle før oppstart. Det er også viktig med rutinemessig cervixcytologi hos ikke-opererte transmenn, spesielt dersom de tidligere har hatt penetrerende vaginalsex. Prolak-tinnivå må monitoreres under hormonbehandling av begge kjønn (16).

Kirurgi

Det er slett ikke alle med kjønnsinkongruens som ønsker kirurgisk behandling. I tråd med MED-prinsippet (Minste Effektive Dose, en betegnelse laget av professor i sexologi Esben Esther Benestad) skal ingen påføres mer behandling enn de trenger.

Aktuelle kirurgiske behandlinger for pasientgruppen er:

  • Mastektomi for transmenn.

  • Brystforstørrelse for transkvinner.

  • Feminiserende ansiktskirurgi for trans-kvinner (tilbys ikke i Norge).

  • Fjerning av indre genitalia for transmenn.

  • Genitalkirurgi (17).

For transkvinner innebærer det å lage en vagina og skjede ved å vrenge deler av penis inn i kroppen, samt danne en klitoris av deler av glans penis. Det finnes ulike teknikker, men uansett må pasientene resten av livet dilatere skjeden med staver eller ved samleie for å holde den åpen. For transmenn er utfordringene større. Det er en stor utfordring å skulle konstruere et nytt organ, og resultatet er ofte ikke så vellykket. Det er to muligheter: konstruksjon av mikropenis (metoidioplastikk), en teknikk hvor man fripreparerer en testosteronstimulert klitoris, eller fallosplastikk hvor man konstruerer en neopenis med hudlapp fra lyske eller arm etc. De fleste transmenn i dag velger enten å ikke gjennomgå genitalkirurgi, eller en metoidioplastikk.

Tabell 2. Effekter av maskuliniserende hormonbehandling (15).

Endring

Debut av endring

Maksimal endring oppnådd

Fetere hud/akne

1–6 måneder

1–2 år

Vekst av ansiktshår og kroppshår

6–12 måneder

4–5 år

Androgent hårtap

6–12 måneder

Økt muskelmasse/styrke

6–12 måneder

2–5 år

Omfordeling av fett

1–6 måneder

2–5 år

Opphør av menstruasjon

1–6 måneder

Vekst av klitoris

1–6 måneder

1–2 år

Vaginal slimhinneatrofi

1–6 måneder

1–2 år

Dypere stemme

6–12 måneder

1–2 år

Bivirkninger av testesteronbehandling:

vanlige: økning av hematokrit, erytrocytter og hemoglobin.

mindre vanlige: økning i transaminaser, hyperkolesterolemi, økt matlyst, depresjon.

Sosialt

Noe av det aller viktigste for pasientene er å «passere». Kort beskrevet betyr det å bli anerkjent av andre som det kjønnet de identifiserer seg som. Hvor lett det er å få til avhenger jo mye av det anatomiske utgangspunktet, men for mange transmenn er det svært viktig å få fjernet brystene. Mange har gått med kompresjonsvester – såkalte bindere – i mange år, og opplever det som en enorm lettelse å bli kvitt brystene. For mange transkvinner vil laser eller elektrolyse for fjerning av ansiktshår være viktig. I det offentlige helsevesenet gjøres dette kun etter henvisning fra NBTS, men mange velger å bruke sparepengene sine på private tilbud.

Feminiserende ansiktskirurgi tilbys ikke i Norge. Eksempler på slik behandling er fjerning av adamseple og feminisering av panne- og kjeveparti. Igjen er dette for mange vel så viktig kirurgisk behandling som genitalkirurgi, fordi det handler om å passere i det offentlige rom, noe som oftest finner sted med klærne på.

Når det gjelder genitalkirurgi er det full enighet i fagmiljøene om at dette skal fortsette som en høyspesialisert tjeneste på nasjonalt nivå.

Det er allikevel flere og flere som reiser utenlands for genitalkirurgi, og da oftest til Thailand. Dette kan være problematisk. Pasientene kommer hjem etter en måneds opphold på klinikker i Bangkok, uten dokumentasjon på hva slags type genitalkirurgi som er blitt utført, og intet opplegg for oppfølging i Norge. Dette er en uheldig konsekvens av for få ressurser her i Norge.

Pasientorganisasjoner og samtalegrupper

For mennesker som tilhører minoriteter er gjenkjennelse og tilhørighet svært viktig. Her har pasientorganisasjonene og andre lavterskeltilbud en sentral plass. Det finnes mange ulike tilbud, men det kan være vanskelig å orientere seg i landskapet. Jeg gir derfor en liten oversikt over det som finnes.

Harry Benjamin Ressurssenter (HBRS)

Arbeider for mennesker som søker, har eller har hatt diagnosen transseksualisme og som går igjennom en kjønnskorrigerende behandling på Rikshospitalet (18). Arrangerer blant annet samtalegrupper for mennesker med kjønnsinkongruens ledet av psykolog Asle Offerdal.

FRI – Foreningen for kjønns- og seksualitetsmangfold

Fri er en landsomfattende organisasjon som arbeider politisk og sosialt for at mennesker som bryter med normer for kjønn og seksualitet skal kunne leve åpent uten frykt for å bli sosialt utstøtt, diskriminert eller trakassert (19). Har mange ulike tilbud for mennesker med kjønnsinkongruens.

Forbundet for transpersoner i Norge (FTP)

FTP Norge er en interesseorganisasjon for alle mennesker som ønsker å være eller opptre i et annet kjønnsuttrykk enn det man er blitt tillagt ved fødselen (20).

Pasientorganisasjonen for kjønnsinkongruens (PKI)

Er en pasientorganisasjon for personer med kjønnsinkongruens og deres familie og nære i Norge. PKI har som formål å jobbe for en helhetlig, forsvarlig og tilgjengelig helsetilbud for alle med kjønnsinkongruens (21).

Helsestasjonen for Kjønn og Seksualitet (HKS)

Er et tilbud for alle mennesker i Oslo mellom 0 og 30 år som vil snakke om tema knyttet til LHBTIQ+. Har spesialkompetanse på trans, kjønnsidentitet og seksualitet (22).

Sex og Samfunn

Arrangerer samtalegruppe for unge med utfordringer knyttet til kjønnsidentitet. Samtalegruppe er gratis og for de i alderen 15–25 år.

Gruppen ledes av to sykepleiere med spesialisering innen psykiatri, psykoterapi og sexologisk rådgivning. De har god kompetanse og erfaring med spørsmål rundt kjønnsidentitet og kjønnsmangfold (23).

Avslutning

Kjønnsidentitetsproblematikk er fortsatt uvant og kontroversielt for mange, både i og utenfor helsevesenet. Omfanget er økende og den faglige uenigheten stor. Denne oversikten er ikke komplett, men en presentasjon av det behandlingstilbudet som finnes og hvordan man som fastlege kan hjelpe pasienter med kjønnsinkongruens å navigere i et uoversiktlig terreng.

Referanser

  1. de Vries ALC, Kreukels BPC. T’Sjoen G et al. Increase of referrals to gender identity clinics: A European trend? I: Transgender Healthcare in Europe. Book of Abstracts. Ghent: European Professional Association of Transgender Health (EPATH), 2015: 10. https://epath.eu/wp-content/uploads/2014/07/EPATH-2015-Book-of-Abstracts.pdf

  2. Offerdal A og Tønseth T: Nasjonal uenighet i behandling av kjønnsinkongruens. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0556

  3. Jentoftsen, Christine. 53 ord og uttrykk som gjør at du fikser debatten om trans. Aftenposten 06.07.2015

  4. Rett til rett kjønn, helse til alle kjønn. Utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori. IS-0496. Oslo: Helsedirektoratet, 2015. https://www.regjeringen.no/contentassets/d3a092a312624f8e88e63120bf886e1a/rapport_juridisk_kjonn_100415.pdf

  5. Lov om endring av juridisk kjønn LOV-2016-06-17-46

  6. ICD-10 Version 2016 http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en

  7. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2018) https://icd.who.int/browse11/l-m/en

  8. Lie AK, Slagstad K. Diagnosens makt. Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138. doi: 10.4045/tidsskr.18.0438.[PubMed][CrossRef]

  9. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming Peo-ple. 7th version. The World Professional Association for Transgender Health, 2011. https://www.wpath.org/media/cms/Documents/Web%20Transfer/SOC/Standards%20of%20Care%20V7%20-%202011%20WPATH.pdf

  10. https://www.bufdir.no/lhbt/Dokumentside/?docId=BUF00002175

  11. «Slår alarm om arbeidsmiljøet på Rikshospitalet» Jenny-Linn Lohne VG 30.04.17 https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/9785d/slaar-alarm-om-arbeidsmiljoeet-paa-rikshospitalet-avdeling

  12. Wæhre A, Tønseth KA. Vi har fått en eksplosiv økning i antall tenåringsjenter som ønsker å skifte kjønn. Tar du ansvaret, Bent Høie? Aftenposten 21.3.2018. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/BJvg49/Vi-har-fatt-en-eksplosiv-okning-i-antall-tenaringsjenter-som-onsker-a-skifte-kjonn-Tar-du-ansvaret_-Bent-Hoie—Anne-Wahre-og-Kim-Alexander-Tonseth (23.7.2018).

  13. Engesbakk, Reidar. «Styrker tilbudet til transpersoner» Blikk 28.06.2018

  14. Glorvigen Merete «Kall meg Thomas», A-magasinet 23. november 2018

  15. Helse Sør-Øst. Behandlingstilbudet ved manglende samsvar mellom kjønnsidentitet og kropp. https://www.helse-sorost.no/nyheter/behandlingstilbudet-ved-manglende-samsvar-mellom-kjonnsidentitet-og-kropp

  16. Endocrine society https://www.endocrine.org/guidelines-and-clinical-practice/clinical-practice-guidelines/gender-dysphoria-gender-incongruence

  17. Tønseth, K.A m.fl.: Kjønnskorrigerende kirurgi ved transseksualisme. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 376 doi: 10.4045/tidsskr.08.0670

  18. http://www.hbrs.no/

  19. https://foreningenfri.no/

  20. https://www.ftpn.no/

  21. https://kjonnsinkongruens.no/

  22. https://www.oslo.kommune.no/helse-og-omsorg/helsehjelp/helsestasjon/helsestasjon-for-ungdom-hfu/helsestasjon-for-kjonn-og-seksualitet-hks/#gref

  23. https://www.sexogsamfunn.no/