Skabbutbrudd i helseinstitusjoner i Norge

Hudsykdommen skabb synes å opptre i sykluser, såkalte skabbår. I Norge har det vært en betydelig nedgang i tilfeller av skabb siden slutten av 1970-tallet, men forekomsten ser ut til å øke igjen.

I 2018 ble det varslet om fem utbrudd av skabb i helseinstitusjoner i Norge. Totalt 48 personer ble diagnostisert med skabb i disse utbruddene. I 2018 har også flere fastleger, helsesøstre på skoler, barnehagebestyrere og enkeltpersoner kontaktet Folkehelseinstituttet om råd på grunn av skabb. Til sammenligning var det ikke varslet utbrudd i 2017 og bare to utbrudd ble varslet i 2016.

Utbrudd i helseinstitusjoner er ofte resultatet av at skabb eller skorpeskabb blir oppdaget sent, eller først når noen av pleie-personellet har blitt smittet. Derfor er det viktig at man er spesielt oppmerksom på symptomer hos pasientene eller beboerne når det blir oppdaget skabb hos pleiepersonell. En faktor som gjør det vanskelig å oppdage skabb er at det er en lang inkubasjonstid på tre til seks uker.

Siden 1994 har skabb blitt tatt ut av listen for meldepliktige sykdommer, og vi tror at mange har mistolket det dit hen at man heller ikke må melde utbrudd. Dette stemmer ikke, da varsling er pålagt allerede ved mistanke om utbrudd i helseinstitusjoner, uansett hvilket agens. Vi mistenker derfor at det er en underrapportering av utbrudd med skabb.

Skabb

Skabb er et hudutslett som forårsakes av skabbmidden Sarcoptes scabiei. Skabb er utbredt over hele verden, og er en smittsom hudsykdom (1). Man har estimert at mellom 100 og 300 millioner mennesker smittes årlig (2, 3). Tidligere var skabb assosiert med dårlig hygienisk standard og fattigdom, men det er imidlertid ingen slik sammenheng i Europa i dag.

Skabbmidd finnes ikke bare hos mennesker, men også hos ville og tamme dyr. Det er som regel andre arter skabbmidd som gir symptomer hos dyr, en av de vanligste er Sarcoptes scabieivar. canis. Underarten som gir skabb hos mennesker kalles Sarcoptes scabiei var.hominis. Skabbmidd fra en dyreart kan overføres til andre dyrearter og til mennesker, men disse etablerer seg sjelden og medfører sjeldent symptomer.

Figur 1. Skabbmidden (Sarcoptes scabiei var. hominis) til venstre, og skabbgang med egg til høyre.

Foto: Reidar Mehl

Utseende og livssyklus

Den voksne skabbmidden er liten – bare 0,3 til 0,5 mm lang (figur 1). Kroppen er halvkuleformet, og beina er korte. Utviklingsstadiene består av egg, larve, protonymfe, tritonymfe og voksen. I litteraturen finner man store variasjoner i hvor raskt livssyklusen kan gjennomføres, men rundt 14 dager er vanlig (fra 9 til 21 dager). Forskjeller i temperatur og luftfuktighet kan forklare noen av disse variasjonene (1).

Pasienten kan smittes hvis en eller flere nylig befruktede hunnmidd havner på huden, midden må først penetrere hornlaget i huden (stratum corneum i epidermis). Deretter skiller midden ut en klar væske som løser opp stratum corneum, samtidig som den graver med beina. Midden bruker fra noen få minutter til en times tid på å grave seg ned i huden og lever av å spise hudens hornlag. Den spiser seg gjennom huden parallelt med hudoverflaten noen få millimeter i døgnet slik at det dannes det vi kaller skabbganger. Hver dag legges to til tre egg inne i disse gangene (figur 1). Når eggene klekkes etter noen døgn, graver middlarvene sine egne små ganger. Hunnmidd kan produsere minst 40–50 egg over en levetid på 26–40 dager (4).

Smittemåte og symptomer

Skabb smitter hovedsakelig ved hudkontakt, inkludert seksuell kontakt. I sjeldne tilfeller skjer smitte indirekte gjennom sengeklær, klær, håndklær, leker eller lignende, dersom en person med skabbmidd nylig har benyttet disse (5).

Det første symptomet på skabbsmitte er ofte en rødlig stripe i huden (figur 2), ofte på eller mellom fingrene. Slike striper er tegn på middens graveaktivitet. Skabbmidd gir kløe, ofte med forverring om natten og ved svetting. Det er viktig å være klar over at hvis man ikke har vært smittet tidligere med skabb, så kommer kløen først etter en tid – vanligvis to til seks uker etter smittetidspunktet. Hvis man tidligere har hatt skabb kommer kløen etter betydelig kortere tid. Små nupper eller blemmer kan også opptre i huden, oftest først på hender, deretter på større deler av kroppen. De vanligste stedene for symptomer hos voksne er hender, fingre, håndledd og albuer (5). Videre finner man ofte skabbmidden rundt midjen, på lår, bryster, setepartiet og ytre genitalia. Hos små barn er ofte hodebunn, hals og fotsåler affisert. Årsaken til at man oftere finner skabbmidden på enkelte steder vites ikke, men hender kan være spesielt utsatt på grunn av hyppig hudkontakt. Det er indikasjoner på at forskjeller i hudens lipidsammensetning på ulike hudoverflater også har betydning (6).

Figur 2. Skabbganger på den øverste delen av epidermis.

Foto: Colourbox

Vanligvis vil en smittet person ha færre enn 15 midd (gjennomsnittlig 11,2) (7). I sjeldne tilfeller kan midden finnes i store mengder. Dette kalles skorpeskabb eller norsk skabb. Dette oppstår nesten utelukkende hos personer med redusert immunforsvar. Eldre beboere i helseinstitusjoner kan være særlig utsatt for denne varianten av skabb. Smittefaren vil være betydelig større ved skorpeskabb enn ved vanlig skabb på grunn av svært stort antall midd og egg. Skorpeskabb gir ofte ikke de typiske symptomene med tydelige skabbganger i huden, men derimot et utslett som kan minne om dermatitt eller psoriasis med betydelig avskalling av huden på større flater. Skorpeskabb er den vanligste årsaken til utbrudd av skabb på helseinstitusjoner (8).

Smitte fra sengetøy og klær

Få studier er gjort på smitte av skabbmidd fra klær, sengetøy etc. I en studie fant man at bare fire av 272 personer ble smittet av skabbmidd etter å ha sovet i senger der personer med store mengder skabbmidd hadde sovet tidligere (5). Smittsomheten til løse egg og midd utenfor verten er ikke grundig undersøkt (1). Når midden kommer bort fra verten sin vil den etter hvert dø av dehydrering. Studier av skabbmidd fra dyr viser at midd som kommer bort fra verten sin kan overleve ett døgn eller to ved romtemperatur på 21 °C og relativ luftfuktighet på 40–80 prosent. Hannmidd har betydelig kortere overlevelse enn det hunnmidd har (6). Overlevelsen øker imidlertid ved lavere temperaturer og høy luftfuktighet (6). Overlevelsen vil derfor være høyere blant midd i for eksempel sengetøy og håndklær enn for midd som er mer direkte eksponert for miljøet.

Diagnostikk

Det kreves en del erfaring for å stille diagnosen. Hudoverflaten må inspiseres nøye med bruk av lupe og godt lys for å finne skabbganger, som er synlige i den øverste del av epidermis. Skabbgangene er vanligvis 0,5–1 cm lange, gråhvite og trådlignende (Figur 2). I den ene enden av gangen vil man finne en liten, litt mørkere flekk som er selve midden. Sikker diagnose stilles kun ved mikroskopisk påvisning av skabbmidd eller av egg fra hudskrap (Figur 1). Man kan bruke en tynn nål til å isolere midden, mens skrap av skabbganger med skalpell egner seg for isolering av egg. På grunn av den sterke kløen vil huden ofte være preget av kloring og bakterieinfeksjoner, noe som ofte skjuler kjennetegnene på skabb.

Behandling

Skabb forsvinner ikke av seg selv og skal alltid behandles. Behandlingen er enkel og vanligvis effektiv. Midler til behandling kan kjøpes reseptfritt på apoteket. Behandlingen skjer ved å smøre et middel på hele huden unntatt hode og ansikt. Bruksanvisningen må følges nøye. Alt sengetøy, inkludert klær brukt foregående dag, vaskes på minst 60 °C eller pakkes bort i fem dager. Ved behandlingssvikt anbefales det å bytte til et annet middel enn det man tidligere har brukt. Etter gjennomført behandling kan kløstillende krem benyttes ettersom det ofte vil klø i opptil fire uker etter behandling. Ved sterk og langvarig kløe må lege kontaktes.

Alle i samme husstand og eventuelle seksualpartnere bør behandles samtidig, selv om de ikke har kløe. Dette gjøres for å unngå risiko for gjensmitte fra ubehandlede personer. Det anbefales at pasienten opplyser venner og bekjente som man har hatt kontakt med om at de eventuelt kan være smittet. Barnehage og skole bør også få beskjed. Barn bør holdes borte fra barnehage eller skole til dagen etter at behandling er startet.

Skabb på institusjoner

Pasienter med skabb på institusjoner utgjør en risiko for smitte til andre pasienter, personale og pårørende (9). Smittevernansvarlig lege må i hvert tilfelle vurdere om det har vært tilstrekkelig kroppskontakt for overføring av midd mellom pasient, medpasient, personale og pårørende. Alle med slik kroppskontakt må undersøkes og eventuelt behandles. Dersom det er påvist skabb hos pleiepersonale eller hos pårørende til en pasient, skal også hele deres husstand behandles. Det er viktig at alle behandles samtidig. Det er unødvendig å utføre desinfeksjon, nedfrysing av innbo og klær, eller andre tiltak, da dette ikke vil ha en effekt. Det er lettere, billigere og mer effektiv å sette bort innbo og klær i tre til fem dager.

Dersom det er påvist, eller det er mistanke om flere tilfeller av skabb på en helseinstitusjon, skal man lete etter personer med mulig skorpeskabb. Både pasienter og personalet må behandles straks og pasienter isoleres med kontaktsmitteregime inntil de er fri for levende skabbmidd. Personalet som har blitt smittet sendes hjem til behandling og kan jobbe igjen etter en dag med behandling. Det er viktig med en simultan behandling og vask av klær, sengetøy og miljø for å lykkes med behandlingen ettersom antallet midd er svært høyt. Skorpeskabb kan være vanskelig å kurere med bare én behandling. Som alternativ for vasking over 60 °C kan klær og møbler oppbevares uten hudkontakt i tre døgn i romtemperatur, helst pakket inn i plastposer.

I helseinstitusjoner er håndhygiene med alkoholholdig hånddesinfeksjonsmiddel førstevalg. En nyere studie fant at alkoholholdig hånddesinfeksjon ikke har effekt på skabb (10). I tilfeller med skabb på institusjon anbefales derfor de ansatte bruk av hansker og handvask med såpe etter kontakt med pasienten istedenfor vanlig håndsprit (11).

Folkehelseinstituttets erfaring med skabb i helseinstitusjoner

I alle de utbrudd som Folkehelseinstituttet har vært involvert i, gikk det lang tid før skabbutbruddet ble oppdaget. Da diagnosen først ble stilt av en hudlege, hadde skabben hatt god tid å etablere og spre seg. Alle utbrudd som ble varslet var på sykehjem og medførte tilfeller både blant helsepersonell og beboere. Et sykehjem hadde to utbrudd, hvor det andre blusset opp igjen en måned etter at det første utbruddet var over. Man antar at grunnen til det andre utbruddet var at behandlingen ble avsluttet før all skabb var borte.

Skabb overføres normalt først ved lengre fysisk kontakt. I de utbruddene hvor Folkehelseinstituttet var involvert, dreide det seg om skorpeskabb. Ved denne type skabb er risikoen for smitte høy selv ved kortvarig kontakt med den som er rammet. I tillegg er det en stor risiko for smitte ved kontakt med pasientens sengetøy og klær. Selv om hånddesinfeksjon er utført umiddelbart etter kontakt med infisert pasient eller gjenstander kontaminert med skabb, vil dette som nevnt ikke være et effektivt tiltak for å forebygge smitteoverføring. Ved mistanke om denne type smitte, bør det brukes hansker.

Hva har vi på Folkehelseinstituttet lært?

Det er behov for å øke kompetansen om skabb blant norsk helsepersonell for å sikre at flere gjenkjenner symptomene på skabb. Dette vil muliggjøre at behandling og begrensning av utbrudd kan raskere iverksettes. Nye metoder som bilde-fjerndiagnostikk med hudklinikker kan bidra til raskere og sikrere diagnose. Ved skabb i helseinstitusjoner bør isolering på rommet gjennomføres for å forhindre spredning til hele avdelingen. Det er også behov for å minne om plikten til å varsle kommunelegen og Folkehelseinstituttet ved mistanke om et utbrudd.

Referanser

  1. Arlian, L.G. & Morgan, M.J. (2017). A review of Sarcoptes scabiei: past, present and future. Parasites & Vectors 10: 297.

  2. Fuller, L.C. (2013). Epidemiology of scabies. Curr Opin Infect Dis 26: 123.

  3. Banerji, A. (2015). Scabies. Paediatr Child Health 20(7): 395–402.

  4. Friedman, R. (1947). The story of scabies. New York, Froben Press 1947.

  5. Mellanby, K. (1944). The development of symptoms, parasitic infection and immunity in human scabies. Parasitology 35(4): 197.

  6. Arlian, L.G. & Vyszenski-Moher, D.L. (1995). Response of Sarcoptes scabiei var. canis (Acari: Sarcoptidae) to lipids of mammalian skin. J. Med. Entomol: 32(1): 34–41

  7. Mellanby, K. (1972). Scabies. 2nd ed. E.W. Classey: Hampton, UK.

  8. Degelau, J. (1992). Scabies in long-term care facilities. Infect. Control Hosp. Epideiol. 13: 421–425.

  9. Andersen, B.M., Haugen, H., Rasch, M., Heldal Haugen, A. & Tageson, A. (2000).Outbreakes of scabies in Norwegian nursing homes and home care patients: control and prevention. J. Hospital Infect 45: 160-–164.

  10. Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, et al. Inefficacy of alcohol-based hand rub on mites in a patient with hyperkeratotic scabies. Clinical and Experimental Dermatology. 2015; 40(2): 177–181.

  11. Folkehelseinstituttet, Håndhygieneveilederen, https://www.fhi.no/nettpub/handhygiene/ .02/2017

Meldeplikt for alle utbrudd i helseinstitusjoner

«Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommunelegen og Fylkesmannen. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet.»

MSIS-forskriften § 3–4

Med varsling menes en umiddelbart formidlet beskjed. Folkehelseinstituttet har siden 2005 hatt et webbasert utbruddsvarslingssystem, CIM-Vesuv.

Dersom kommunelegen ikke er tilgjengelig, er FHIs sentralbord (21 07 70 00) primært kontaktpunkt for alle smittevernspørsmål eller Rådgivningstelefonen for smittevern i helsetjenesten daglig fra 09.00–14.30 (945 21 219). For varsling og rådgivning som ikke kan vente til vanlig arbeidstid, kan helsepersonell kontakte smittevernvakta på tlf. 21 07 63 48.