Subakutt tyreoiditt

Årsaken til halssmerter kan sitte utenpå

Ved subakutt tyreoiditt ødelegges follikkelcellene og thyreoideahormon frigjøres. Hypertyreose utvikles i løpet av fire til seks uker, etterfulgt av uker til måneder med hypotyreose før kjertelen hos over 90 prosent regenereres fullstendig.

Thyreoideastimulerende antistoffer (TRAS eller TSI) er negative og senkning (SR) forhøyet. Sykdommen diagnostiseres ved å måle stoffskiftehormonene og SR hos pasienter med vedvarende halsplager og hjertebank.

Pasient 1: Mann i 40 årene oppsøkte fastlegen etter to ukers sykehistorie med hals-smerter og en uke med øreverk, hodepine, feberfølelse, laryngeal hoste og tiltagende slapphet. I fauces var det lett erytematøse slimhinner , ingen halsglandler og normale funn ved otoskopi. CRP var 40 mg/L og SR 41 mm. Tilstanden ble oppfattet som en virusinfeksjon. Etter en uke var pasienten ikke bedre og han hadde fått nattesvette og frysninger. CRP var nå 78 mg/L og SR 68 mm. Pasienten startet behandling med penicillin, halsprøven var negativ for streptokokker og glandula thyreoidea var uømfintlig. Pasienten ble henvist til infeksjonsmedisiner for utredning med tanke på atypisk infeksjon og malignitet. SR hadde steget til 90 mm og thyreoideastimulerende hormon (TSH) ble målt til , 0.03 mIE/L, fritt tyroksin (fT4) 43.6 pmol/L og fritt triiodotyronin (fT3) 10.9 pmol/L. Scintigrafi av thyreoidea viste manglende opptak (bilder nedenfor), forenlig med subakutt tyreoiditt. Pasienten fikk prednisolonbehandling i 20 dager. Ved kontroll to uker senere var TSH , 0.03 mIE/L, fT4 20.6 pmol/L, fT3 5.4 pmol/L, anti-TPO 14 IE/L og SR 23 mm. Han ble eutyreot i løpet av noen uker og han har til nå ikke utviklet hypotyreose.

Bilde 1. Thyreoideascintigrafi ved subakutt tyreoiditt (til venstre) med lavt opptak av radioaktivt jod i høyre lapp og manglende opptak i venstre lapp tilvarende bakgrunnsintensiteten, sammenlignet med normalt opptak (til høyre).

Pasient 2: Søsteren til pasient 1, en kvinne i 50-årene, hadde også en ukes sykehistorie med feber, slapphet, svette, lett hjertebank og sårhet på høyre side av hals med utstråling til høyre øre. CRP var 17 mg/L og fastlegen påviste en solid ekkogen lesjon ved ultralyd. Blodprøvene viste SR 69 mm, TSH 0.02 mIE/L, fT4 64 pmol/L, og negative anti-TPO og TSI. Hun fikk Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for smerter og etter en måned hadde thyreoideaprøvene tilnærmet normalisert seg med TSH 0.04 mIE/L, fT4 14.3 pmol/L og SR hadde falt til 10 mm.

Pasient 3: En kvinne i 30 årene hadde hatt influensa-symptomer i fem uker, i fire uker hadde hun hatt vondt i halsen, vært lett forkjølet og hostet litt. Hun var på ferietur og fikk målt stoffskifteprøver (fT4 25.8 pmol/L, fT3 7.1 pmol/L og TSH 0.62 IE/L) og infeksjonsprøver (hvite 12.8 x109/L, nøytrofile granulocytter 80 prosent). Like etter at pasienten kom tilbake til Norge, oppsøkte hun fastlegen og fikk målt BT 134/90 mmHg og puls 96 regelmessig. Hun hadde ingen struma og var heller ikke palpasjonssøm på halsen. Klinikken minnet mest om muskulære halssmerter. Nye blodprøver viste SR 78 mm, hvite 7.8 x109/L, nøytrofile granulocytter 5.4 x109/L, CRP 30 mg/L, TSH 0.07 mIE/L, fT4 32.3 pmol/L, fT3 10 pmol/L, antTPO < 34 IE/L og TSI < 0.15 mIE/L. Disse prøvene var tilstrekkelig for å stille diagnosen subakutt tyreoiditt. Pasienten ble informert om tilstanden og det ble ikke satt i gang spesifikke tiltak. Pasienten følte seg frisk fem uker senere. Hun hadde da ingen smerter, BT 134/78 mmHg, puls 69 og blodprøver viste SR 6 mm, TSH 15 IE/L og fT4 11.7 pmol/L. Pasienten var overrasket over at hun hadde gått opp 9 kg på seks uker, og hun ble forklart at det kunne ha sammenheng med lavt stoffskifte. Ved kontroll litt over to måneder senere følte pasienten seg frisk og var klinisk eutyreot, men laboratorieprøvene viste fremdeles en latent hypotyreose med TSH 9.7 mIE/L og fT4 14.2 pmol/L. L-Tyroksin-behandling ble vurdert, men man så an tilstanden med avtale om nye stoffskifteprøver.

Pasient 4: En 44 år gammel mann ble lagt inn på sykehus i utlandet på grunn av slapphet, ømhet på hals med utstråling til venstre øre, samt høy puls. Det ble tolket som en infeksjon med uklart fokus. Behandling med ciprofloxacin ble startet før pasienten ble sendt hjem til Norge. Ved ankomst til Norge følte pasienten seg fremdeles dårlig, svettet mye og var svært slapp. Pasienten ble henvist til infeksjonsmedisinsk poliklinikk for videre utredning som viste SR 100 mm og CRP 16 mg/L. Det ble vurdert at pasienten holdt på å komme seg etter en omfattende infeksjon og man valgte å se det an. Pasienten kontaktet lege igjen fem dager senere pga. vedvarende feber og redusert allmenntilstand. Det ble tatt nye blodprøver som viste SR 83 mm, CRP 9.6 mg/L, fT4 20.5 pmol/L og TSH 0.01 mIE/L. Pasienten fikk diagnoen subakutt tyreoiditt og ble henvist til endokrinologisk avdeling. På kontroll tre måneder senere viste blodprøvene at han hadde blitt hypotyreot: TSH 95 mIE/L, fT4 5.8 pmol/l, fT3 4.6 pmol/l, TRAS , 0.9 IE/L, anti-TPO 40 IE/L og SR 15 mm. Pasienten hadde gått opp i vekt og det ble startet med levotyroksin, Etter dette kviknet pasienten til, han gikk ned i vekt og blodprøvene var i bedring allerede etter to uker (TSH 28 mIE/L, fT4 14 pmol/l). Han har gått regelmessig til kontroller ved endokrinologisk avdeling. Etter tre år har pasienten fremdeles behov for levotyroksin 100 ug/dag og sannsynligheten for at han blir eutyreot er nå svært liten.

Fritz de Quervain

Den sveitsiske kirurgen og thyreoideaspesialisten Fritz de Quervain (1868–1940) (bildet) har fått knyttet sitt navn både til de Quervains tyreoiditt (subakutt granulomatøs tyreoiditt) og til de Quervains sykdom (stenoserende tenosynovitt av senene ekstensor pollicis brevis og abductor pollicis longus).

Subakutt tyreoiditt er relativt sjelden og utgjør fem prosent av alle thyreoideasykdommer (1), og forekommer oftere blant kvinner enn menn (F/M ratio 6:1(2)). Sykdommen debuterer gjerne i forbindelse med en virusinfeksjon, og det er vanlig at pasienten har influensalignende symptomer med feber, muskelsmerter, smerter over halsen med utstråling til ører og nedsatt allmenntilstand (3). Man tenker seg at bekjempelsen av virusinfeksjonen hos genetisk disponerte individer (f.eks. HLA

B35) fører til kryssreagerende antistoffer som skader follikkelcellene i thyreoidea (4), noe denne kasuistikken underbygger, da pasient én og to var søsken og ble syke med to ukers mellomrom.

Ved tilstanden skilles større mengder lagret thyreoideahormon ut og dette forklarer hypertyreosen. Hormonene brytes ned i løpet av fire til seks uker (halveringstiden for fT4 og fT3 er henholdsvis en uke og ett døgn). Inntil thyreoideakjertelen restitueres, viser blodprøvene gjerne lave verdier av stoffskiftehormoner i to til seks måneder. Over 90 prosent av pasientene blir friske (5). I den hypertyreote-fasen kan allmennsymptomer lindres med NSAIDs, hjertebanken med beta-blokkere, og ved høy SR kan steroider gis. Men oftest er slik behandling ikke nødvendig (2). I den hypotyreotefasen kan substitusjonsbehandling med levotyroksin være aktuelt ved vedvarende hypotyreose og uttalte plager. Thyreoidea-scintigrafi er undersøkelsen som bekrefter diagnosen ved å vise redusert opptak av radioaktivt jod (bilde 1).

Allmennpraktikere bør kjenne til tilstanden og tenke på å ta stoffskifteprøver, TRAS eller TSI og SR ved langvarige hals-smerter og hos pasienter med symptomer på hjertebank. Pasient én illustrerer at det ikke alltid er åpenbart at halssmerten sitter i thyreoidea. Pasient to viser at symptomene kan være asymmetriske, pasient tre viser at plagene kan domineres av luftveissymptomer og pasient fire viser at ikke alle blir eutyreote, selv om kjertelen regenereres hos over 90 prosent (6).

Vi takker overlege Jan Fjeld ved Avdeling for Radiologi-nukleærmedisin, Rikshospitalet ved Oslo universitetssykehus for scintigrafibilder.

Ingen av forfatterne oppgir interessekonflikter

Blodprøvereferanser

CRP < 4 mg/L, SR < 12 mm, TSH < 0.5–3.6 mIE/L, fT4 8–20 pmol/L, fT3 3.5–6.5 pmol/L, anti-TPO < 35 IE/L, TSI < 0.55 mIE/L. Hvite 4.0–11.0 x109/L, nøytrofile granulocytter 1.5–7.3x109/L, nøytrofile granulocytter 38–71 prosent.