For mye medisin?

Allmennleger har vært opptatt av overbehandling i mange år. Som student husker jeg vi lærte om medikalisering og diskuterte WHO´s ekspansive definisjon av helse; Ikke bare fravær av sykdom. Gjør kloke valg, en norsk versjon av «Choosing Wisely»-kampanjen, tar utfordringen med overutredning og overbehandling ut i praksis. Tydelige faglige anbefalinger og dialog med pasienter om alternativer er sentrale virkemidler.

Hva bestemmer behovet for barneleger og størrelsen på barneavdelinger? For noen år siden satte avdelingsoverlegene og Barnelegeforeningen i gang et kartleggingsarbeid, som etter noen omveier resulterte i Helseatlas for barnemedisin. Uforklart variasjon var åpenbar, noen fylker hadde dobbelt så mange innleggelser som andre. Funnene tydet på overbehandling og overutredning, siden barnehelse i alt vesentlig varierer lite med geografi i Norge. Da muligheten kom om å pilotere Gjør kloke valg, var svaret gitt: Vi ville ha et verktøy til å gjøre noe med uforklart variasjon.

Styret i Barnelegeforeningen spurte noen ledende klinikere om å bli med i arbeidsgruppa, og fikk umiddelbar positiv respons fra de travleste av de travle: Dette er viktig! Etter en presentasjon på vårmøtet i juni 2017 skjedde noe uvanlig: Vi fikk til og med flere spontant frivillige. Mange e-poster seinere, og etter påfølgende høring av forslag i og utenfor Barnelegeforeningen, kom vi til de første fem anbefalingene. Etter et dagsmøte og videre diskusjoner lanserer vi andre versjon av anbefalinger i januar 2019. Anbefalingene skal være brede, evidensbaserte og gå inn på områder der vi har grunn til å tro at praksis avviker fra god klinisk medisin. En kort setning eller to gir lite rom for alle forbehold. Derfor velger vi formuleringer som ikke er for skråsikre, men likevel tydelige.

Vi har lent oss på et 30-talls internasjonale anbefalinger fra kolleger i Choosing Wisely, og diskutert hvilke som er mest relevante for Norge. Lavthengende frukt, vil nok noen hevde, kanskje plukker vi til og med nedfallsfrukt. Men i startfasen er det viktig å skape konsensus og etablere et rom for å snakke om overbehandling. Så kommer kanskje noen mer spenstige anbefalinger seinere.

I de første anbefalingene har vi tatt for oss blant annet unødvendig antibiotika til nyfødte, der vi vet at vår egen praksis spriker. I Rogaland ble det for eksempel gitt antibiotika til dobbelt så mange som i nabofylket Hordaland. Det var viktig å ta tak i eget fagmiljø først, som kan påvirke bruk av antibiotika på sykehus. Så er det fristende å rette pekefingeren mot andre faggrupper enn vår egen. Over 90 prosent av all antibiotika skrives ut til bruk utenfor sykehus. I andre runde med anbefalinger er antibiotika ved luftveisinfeksjoner tema, og de fleste fastleger behandler barn med infeksjoner. Vi tror anbefalingene blir lagt merke til av både barneleger og allmennleger. Tydelige råd kan også være en støtte i dialogen med foreldre og barn.

Kan det være noe med maten? Mamma vil ha et svar, jenta har klaget over vondt i magen i flere uker, læreren er også bekymret. Et matvarepanel er lett å bestille, og du kan komme videre på dagens liste uten store forsinkelser. Barnelegeforeningens anbefaling «Unngå å teste uten grundig anamnese…» passer sikkert best for spesialister med god tid.

Vi gjorde en spørreundersøkelse i forkant av kampanjen, og av 300 barneleger var responsen nesten unison – ni av ti mente vi ser overutredning og overbehandling i Norge. Riktignok var flere bekymret over kollegers overbehandling enn egen praksis, men seks av ti overbehandlet selv. Forventinger fra pasient og pårørende var den viktigste driveren.

Vet vi hva pasienten ønsker? Pasienter som vil ha mindre behandling og tester, går kanskje ikke til legen heller. Jeg har trodd at vi som leger intuitivt kjenner pasientenes ønsker. Nå var tankelesning riktignok ikke pensum på universitetet, og hvor ofte spør vi egentlig direkte? Mine pasienter kommer gjerne med et problem og noen spørsmål. Forventning om mer testing og behandling er en tolkning, ofte virker en avklarende samtale vel så nødvendig. Flere studier har vist at pasienter gjerne velger mindre aktiv tilnærming enn legen når de får alternativer. Risiko for bivirkninger er noe mange ikke ønsker å ta. Å kommunisere risiko for overutredning, falske positive funn og riktigere bruk av utredningsverktøy er mer krevende. Men en mamma lærte meg noe viktig lenge før Gjør kloke valg: Prøvene var ikke helt normale, men gutten var blitt frisk underveis. Hun spurte: – Kan vi gi oss etter denne testen?

Matvarepanelet gir overraskende nok napp, melk kommer ut med rødt – like over grensa på 0,35. Du ringer mammaen, som også er overrasket. Jenta er glad i yoghurt på frokostblandinga, og drikker melk hver dag. Var det derfor...?

Uten å gå for dypt inn i immunologien: IgE-reaksjoner er allergologiens Formel 1. En pasient som får hovne lepper og kløe i halsen minutter etter å ha spist nøtter, har selvsagt nøtteallergi. Hva skal vi da med en test? Vil svaret endre oppfatningen din? Vi anbefaler å bruke matvarepanel når det er behov for å bekrefte straksreaksjoner, men som screening ved uklare symptomer er den verdiløs. Alt for ofte ser vi at barn har fått dietter de ikke trenger. Diagnosen skal bekreftes med eliminasjon og provokasjon, det siste er minst like viktig som det første.

Magen er ikke bedre etter noen uker med krevende kostomlegging. Soyaerstatning ble aldri noen slager på frokostbordet, og familien er ikke fornøyd. Kan det være mer feil i maten? Kanskje lurt å henvise til en spesialist, spør mamma. Var dette matvarepanelet egentlig så smart?

Leger er glad i prøver og prøvesvar, et fast holdepunkt i en diffus klinisk hverdag. Så vet vi at mange nok prøver vil alltid finne noe galt. Trenger du å finne et unormalt svar på en uklar problemstilling, er måling av vitamin D et godt tips. Den er som regel for lav, og noe vi kan korrigere med enkle midler. Men har det relevans for symptomene i utgangspunktet? Tenking før testing er et godt prinsipp: Ha en god strategi for veien videre om du skulle få unormale funn.

Responsen fra kolleger på Gjør kloke valg er overveldende positiv. Overbehandling er noe mange kjenner igjen og ser daglig i praksis. De mest skeptiske spør om kampanjen vil hjelpe - kan vi måle effekt? I Barnelegeforeningen har vi valgt å lande på målbare anbefalinger. Tilbakemelding motiverer for en endring. Det har vi allerede sett i eksemplene fra helseatlasene og kvalitetsregistrene: Måling skjerper oss. Reseptregisteret og koder i Norsk Pasientregister er gode verktøy. Vi er også godt i gang med måling av endringer på sykehusavdelinger.

Noen kritiske stemmer har vi hørt: En pasientforening mente vi undervurderte «deres» sykdom. En annen pasientrepresentant mente vi var for lite ambisiøse, og også burde våge å snakke om kostnader og innsparing. Vi har fokusert på det faglige, og ikke snakket pengespråk i lanseringen av Gjør kloke valg. Så tror vi flere aksepterer at mindre av det unødvendige gir mer plass til nødvendige helsetjenester: Fagfolk vil og bør jobbe med medisin som gjør en forskjell.

Fire pasientspørsmål er viktige verktøy i Gjør kloke valg. Vi oppfordrer pasientene til å spørre: Trengs denne testen eller behandlingen? Finnes det alternativ? Hvilke bivirkninger finnes? Hva skjer om de ikke tar en test eller behandling? Fordi forventninger er en viktig driver i overbehandling, er dialogen så sentral. Vi erfarer at en slik samtale er helt vanlig for mange, men at kanskje spesielt eldre aldersgrupper kan utfordres mer på aktive valg. Så legger vi ikke ansvaret over på pasientene, men involverer den det angår mest i beslutningene.

De siste åra har noen fagfolk og Dagens Medisin jevnlig sparket Legeforeningen på leggen: Svinger pendelen stadig lengre mot overbehandling? Vi tror tida er overmoden for en faglig sjølransakelse. Ekte legekunst er en balanse mellom for mye og for lite medisin – akkurat passe.