E-sigaretter – til nytte eller skade?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Bakgrunn: Elektroniske sigaretter er et nytt produkt ment for hjelp til å slutte med tobakksigaretter. Fortsatt er det uklart om de fyller hensikten.

Materiale og metode: Dette er en forkortet versjon av masteroppgave 5. året på medisinstudiet i Tromsø. Det er gjort litteratursøk, og i tillegg gjort en uformell spørreundersøkelse med data fra «Norsk Dampselskap» på Facebook (for dampere/e-sigarettbrukere), med ca. 12 000 medlemmer.

Resultater: Mye tyder på at e-sigaretter har effekt ved røykeslutt, og at de er mindre skadelige enn tobakksigaretter. De tas også i bruk av ungdom som ikke har røykt tobakk. Det er mange produsenter på markedet. Skadepotensialet er ikke godt nok kartlagt. Innholdsstoffene er mange, de endrer seg under oppvarming og innholdsfortegnelse og reelt innhold samstemmer ofte ikke. Det er heller ikke godt nok kartlagt om passiv «damping» er skadelig.

Konklusjon: Vi har for kort observasjonstid til å trekke entydige konklusjoner. Foreløpig kan man ikke anse e-sigaretter som et trygt alternativ til tobakkssigaretter, selv om de trolig er mindre skadelige.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Innledning

Elektroniske sigaretter (e-sigaretter) er et relativt nytt produkt (1) som gir brukeren muligheten til å inhalere en aerosol med eller uten nikotin. Den moderne e- sigaretten ble oppfunnet i 2003 i Beijing, Kina, av farmasøyten Hon Lik (2). Han utviklet dem etter at faren døde av lungekreft. Formålet var å lage et mindre helseskadelig alternativ til tobakkssigaretter. Det har vært sendt patentsøknader tidligere, blant annet i 1963, uten at disse har oppnådd den populariteten e-sigaretten har i dag (3).

I motsetning til tobakkssigarettene, baserer ikke e- sigaretter seg på forbrenning, og de produserer ingen røyk. Nøkkelkomponentene er et batteri, en tank fylt med væske, et varmeelement som varmer opp væsken og et munnstykke. De første e-sigaretter etterlignet utseendet til en tradisjonell sigarett. Tredje-generasjons e-sigaretter er «mods», små bokser som ikke ligner, men kan assosieres med en sigarett, da man inhalerer en oppvarmet damp, aerosol, gjennom munnstykket og puster ut damp (4, 5). Oppvarmingen skjer ved lavere temperatur enn for tobakkssigaretter, og nikotinet tas opp gjennom slimhinnene i luftveiene.

Det er svært mange forskjellige e-sigaretter og produsenter på markedet, og det er lite uavhengig kontroll av produktene. De markedsføres gjerne som effektive røykesluttprodukter som er sunnere, billigere og renere enn tobakkssigaretter, og som kun produserer «ufarlig vanndamp» òg kan brukes overalt (6–8). De senere årene har flere land innført forbud mot å reklamere for e-sigaretter på denne måten på grunn av manglende evidens for påstandene (9), og innført restriksjoner på hvor man kan dampe.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Material og metode

Artikkelen er omarbeidet fra en masteroppgave av Anette K. Michaelsen i medisin fra Universitetet i Tromsø med tittelen E-sigaretters potensielle innvirkning på norsk folkehelse, der Astri Medbø var veileder (10).

Det er en litteraturstudie etterfulgt av en uformell spørreundersøkelse.

Det ble utført et usystematisk litteratursøk. I tillegg til noen viktige kilder som bl.a. FHI-rapporten (11) er det søkt i PubMed med MeSH-termer og kombinert termen «Electronic nicotine delivery systems» med forskjellige andre nøkkelord. Alle abstraktene med relevante titler ble lest, og der hvor abstractene var relevante, ble artikkelen lest i fulltekst. Vi inkluderte de artiklene som etter lesing av fulltekst fortsatt var relevante. Vi hadde GRADE-vurdering (12) i bakhodet mens vi vurderte hvilke artikler som skulle inkluderes, men artiklene ble ikke systematisk GRADE vurdert fordi de var så mange. Alle referansene er ikke like sterke, metaanalyser og RCT-er er generelt mer solide enn kohortstudier og case-control-studier, men vi mener likevel at alt som er tatt med belyser viktige deler av temaet.

For å supplere litteraturstudiet utformet vi en uformell spørreundersøkelse med data fra «Norsk Dampselskap» på Facebook (for dampere/e-sigarettbrukere), som da hadde i overkant av 12 000 medlemmer.

Spørreundersøkelsen ble laget i Questback og publisert på Facebook på en egen side som ble kalt «Masteroppgave om e-sigaretter/damping». Masterstudenten innhentet tillatelse fra administratorer på Facebookgruppen til å publisere link til undersøkelsen i gruppen. Hun oppfordret til videre deling til andre dampere/e-sigarett-brukere. Undersøkelsen var norskspråklig og oppfordret hovedsakelig norske e-sigarettbrukere til å svare. Alle deltakere var anonyme, og e-postadresser og svarene på undersøkelsen kunne ikke koples sammen. Resultatene var kun tilgjengelig for masterstudenten via innlogging på Questback, og deltakernes anonymitet har vært sikret.

Undersøkelsen lå ute fra 1. september 2016 til 1. november 2016. Vi fikk 479 svar.

Vi ønsket å få vite om e-sigarettbrukernes motivasjon for å bruke e-sigaretter og hvordan de opplevde det. Spørsmålene inneholdt både kvantitative og kvalitative aspekter, med flere åpne frisvarspørsmål der deltakerne kunne dele sine oppfatninger.

Resultat av litteratursøkene

Hvem bruker e-sigaretter?

I 2007 ble e-sigarettene introdusert i Europa og USA, og siden har bruken av e-sigaretter steget jevnlig verden over. Data fra USAs Health Styles-undersøkelse viser at prevalens av å ha prøvd e-sigaretter økte fra 3,3 prosent i 2010 til 8,5 prosent i 2013, og faste brukere av e-sigaretter økte fra 1,0 prosent til 2,6 prosent i samme periode (13). Denne stadig økende populariteten sees verden over (14, 15).

To tydelige trender kommer fram. E-sigaretter appellerer til røykere som ønsker å slutte eller redusere røykingen. I tillegg er de populære blant ungdom og unge voksne.

En studie fra Canada med 14 565 deltakere (16) viste at 8,5 prosent av alle over 15 år hadde prøvd e-sigaretter, mens 1,8 prosent hadde dampet i løpet av de siste 30 dagene. Andelen var høyest blant røykere og unge. Blant de voksne var de fleste kombibrukere, dvs e-sigarettbrukere som også røykte. Blant ungdom og unge voksne var de fleste e-sigarettbrukere aldri-røykere. Det er få som er faste brukere i forhold til antallet som har prøvd e-sigaretter, muligens fordi mange bruker e-sigaretter uten nikotin, som dermed mangler den fysisk avhengighetsskapende ingrediensen.

I en studie av ca. 3000 14–15 åringer i New Zealand med data fra 2012 og 2014 (17) fant forfatterne «Nysgjerrighet» og «Anbefalt av en annen person» som hovedgrunner til å prøve e-sigaretter både blant dem som hadde røykt før og ikke-røykere. Andelen som hadde prøvd e-sigaretter økte fra 7 prosent i 2012 til 20 prosent i 2014. De fleste brukte varianter uten nikotin. Nesten 50 prosent av de faste e-sigarettbrukerne i denne studien hadde aldri røykt sigaretter. Dette funnet støttes i flere andre undersøkelser (18, 19).

I Norge har e-sigaretter med nikotin hittil vært ulovlig å selge, men å importere til eget bruk er lovlig. Salgsforbudet vil trolig opphøre ila 2018. En rapport fra SIRUS fra 2015 (11) viste at omtrent 50 000 nordmenn brukte e-sigaretter ukentlig. Tallet er sannsynligvis høyere i dag. Rapporten konkluderte da med at norske ikke-røykere i svært liten grad brukte e-sigaretter. Andel røykere har på sin side sunket kraftig, fra 24 prosent i 2006 til 11 prosent i 2017 (20).

Hva inneholder e-sigaretter?

E-sigaretter inneholder propylenglykol, glyserol, smaksstoffer (bl.a. tobakkssmak, krydder eller søte fruktsmaker) og eventuelt nikotin (21).

Herrington og Myers’ (22) kartla alle påvisbare forbindelser i fire ferdigfylte e-sigaretter før og etter oppvarming. De fant 60-70 forskjellige flyktige forbindelser i kald væske, mot 115 forskjellige flyktige organiske forbindelser i ett trekk oppvarmet væske à 40 milliliter, deriblant formaldehyd, acetaldehyd og akrolein. Disse tre forbindelsene er definert som HAPs (hazardous air pollutants).

Kosmider et al (23) fant at når væsken fordampes på høyere spenning enn normalt, mangedobles konsentrasjonen av blant annet formaldehyd og acetaldehyd, til nivåer tilsvarende sigarettrøyk. Bruksmetode vil altså kunne innvirke på e-sigarettenes skadepotensial.

Tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA), akrolein, aldehyder og tungmetaller er blant forbindelsene brukeren blir eksponert for i aerosolen. Noen av stoffene er klassifisert som potensielt toksiske eller kreftfremkallende, men nivåene av disse er i alle studier lavere enn i sigarettrøyk.

Flere studier (24, 25) viser at dampvæsken og aerosolen inneholder et bredt spekter av forbindelser ut over glyserol, propylenglykol og nikotin. Dette kommer dårlig frem i innholdsfortegnelser og omtalene av produktene.

Hva vet vi om stoffene i e-sigarettene?

Minst 75 prosent av e-sigarettvæsken består av propylenglykol og opptil 25 prosent er glycerol. Andre stoffer kan være nikotin, TSNA, aldehyder, polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH), tobakks-alkaloider og ulike metaller – sistnevnte kommer sannsynligvis ikke fra væsken, men fra metallgitteret som finnes i enkelte e-sigaretter (26).

Mange av forbindelsene som er påvist i dampvæsken og aerosolen (bl.a. PAH) er utilstrekkelig testet for langtidseffekter ved inhalasjon. Det at stoffene i hovedsak er ansett som ufarlige som tilsetninger i mat, kan ikke direkte overføres til virkningen ved inhalasjon. Aerosolen kan dessuten gi forskjellig virkning på de forskjellige stedene den avsettes – i neseslimhinnen, munnhulen, større luftveier eller i alveolene (27). Da temperaturene i e-sigaretter under normale forhold er mye lavere enn i tobakkssigaretter, er det fornuftig å tenke at konsentrasjonen av de helsefarlige stoffene også er markant lavere i e-sigaretter. Romagna et al (28) undersøkte cellekulturers overlevelse etter eksponering for sigarettrøyk og e-sigarettaerosol, og fant at sistnevnte var signifikant mindre cytotoksisk enn sigarettrøyk. Tilsvarende resultat finner vi også i andre studier (22, 29).

Glyserol bidrar til fordampningen og forsterker aromadannelsen i e-sigarettene. Propylenglykol og glyserol er lettløselige og tas raskt opp (27). Studier viser at kortvarig eksponering for relativt lave konsentrasjoner av partikler fra forbrenningsprosessen gir betennelsesreaksjoner i luftveiene, men også systemiske reaksjoner. Dette kan øke risikoen for bl.a. hjerte-kar- og lungesykdom. Ved langvarig eksponering er det også forhøyet risiko for økt dødelighet (27) (Se tabell 1).

Tabell 1. Potensielt skadelige innholdsstoffer i e-sigaretter (27).

Virkestoff

Helserisiko

Type skade

Egenskaper

Propylenglykol

Lav

Propylenglykoldamp kan irritere øyne og øvre luftveier.

Sjelden kreftfremkallende eller genskadende

Omdannes til Propylenoksid ved høye temperaturer.

Glyserol

Svært lav

Kan omdannes ved høye temperaturer.

Omdannes til Akrolein, Acetaldehyd og Formaldehyd ved høye temperaturer.

Akrolein

Lav

Irriterer øyne og lunger. Svært giftig.

Ingrediens i tåregass.

Acetaldehyd

Lav

Kreftfremkallende: Hyperplasi/metaplasi av nesehule.

Irriterer lungene.

Avhengighetsskapende.

Formaldehyd

Lav

Kreftfremkallende: Hyperplasi/metaplasi av nesehule. Irritasjon av slimhinne i øyne, nese og hals.

Et nedbrytningsprodukt av metanol.

Tobakksspesifikke nitrosaminer (TNSA)

Lav

Mutasjoner, kreftrisiko selv ved lav eksponering.

Ved høye temperaturer kan det dannes ytterligere nitrosaminer.

Nikotin

Høy

Økt puls og blodtrykk, redusert coronar blodtilførsel. DNA-mutasjoner. Kreftfremkallende. Redusert fertilitet. Hemmer lungeutvikling-og funksjon hos fostre og seinere i livet.

Sterkt vanedannende. Har reseptorer i nervesystemet, muskler, lunge, endotel, hjerne, nyrer og hud.

Nikkel, kobber, arsen, krom, bly og kadmium

Lav

Kreft i luftveiene. Påvirke kognitiv funksjon og læring.

Kan finnes i metallgitteret til e-sigarettene.

Passiv eksponering

Schober et al (30) viste at etter bruk av e-sigaretter i et godt ventilert rom økte antallet partikler i rommet, samt konsentrasjonen av blant annet nikotin og PAH. Dette indikerer at personer rundt e-sigarett-damperen utsettes for en viss luftforurensning. Dette støttes av flere andre studier (31–33). Imidlertid viser disse studiene at konsentrasjonene av forurensende stoffer er mye lavere ved bruk av e-sigaretter enn ved røyking. Verdens helseorganisasjon har konkludert med at folk må beskyttes mot passiv eksponering for e-sigarettaerosol (34).

Er e-sigaretter trygge?

C. Pisinger (24) gikk gjennom 76 studier av e-sigaretter. Hun fant at man ikke kunne trekke noen enhetlige konklusjoner om hvor trygge e-sigaretter er. De fleste studiene var små, det var kort bruker-historikk og i en av tre studier var det interessekonflikter hos forfatterne. Hun sier at man slett ikke kan anse e-sigaretter som et trygt alternativ til tobakkssigaretter, selv om de trolig er mindre skadelige. Folkehelseinstituttet trekker liknende konklusjon i sin rapport (27).

Ungdom og bruk av e-sigaretter

Et argument mot å legalisere salg av e-sigaretter i Norge var at man så for seg at e-sigaretter kunne appellere til mindreårige og unge, og dermed være med på å skape en nikotinavhengighet hos dem som ikke allerede har vært faste brukere av annen nikotin. Det er større sannsynlighet for at ungdom begynner med røyk og/eller e-sigaretter dersom de har venner og foreldre som røyker sigaretter, og om de skårer høyt på spenningssøkende adferd (35).

En årsak til at mange er bekymret for ungdoms tiltrekning til e-sigaretter, er begrunnet i gateway-hypotesen. Hypotesen sier at å begynne med ett rusmiddel, for eksempel e-sigaretter, gjør ungdom mer sårbare for å gå videre til mer risikable rusmidler, som røyking. Andre støtter seg til immuniseringshypotesen og mener at tilgjengelighet av mindre farlige rusmidler beskytter mot å prøve de mer skadelige rusmidlene (36, 37).

Rubinstein et al beskriver i sin ungdomsstudie en toksisk eksponering for kreftfremkallende stoffer hos de som damper, og advarer mot bruk av e-sigaretter (25).

Ifølge studien hadde dampere liten kjennskap til innholdet i e-sigaretter.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Fungerer e-sigaretter som hjelpemiddel til røykeslutt?

Da e-sigarettens kanskje viktigste potensial er skadereduksjon i form av å hjelpe mangeårige tobakksrøykere til å bli røykfri, er det et sentralt spørsmål om produktet faktisk gjør det. Studier viser alt fra god effekt på røykeslutt, via ingen effekt til motsatt effekt. Kalkhoran og Glantz (38) gjennomgikk 577 studier i sin systematiske gjennomgang og inkluderte de 20 studiene som var relevante og hadde kontrollgruppe i metaanalysen. Konklusjonen fra disse 20 studiene var at e-sigarettbrukere («dampere») hadde en tredjedel lavere sannsynlighet for å slutte med tobakkssigaretter sammenlignet med dem som ikke brukte e-sigaretter. To andre metaanalyser og en Cochranerapport finner det motsatte; at e-sigaretter med nikotin hjelper tobakksrøykere til å slutte (39–41).

Manzoli et al (42) finner at de som bytter tvert over til e-sigaretter i større grad klarer å slutte å røyke, mens kombibrukere oftere forblir røykere. Biener og Hargraves (43) får et liknende resultat, der de som «damper» intensivt, det vil si minst hver dag i en måned, har signifikant større sjanse til å slutte å røyke enn de som ikke brukte e-sigaretter, mens de som «dampet» av og til, ikke hadde noen effekt. En BMJ-studie fra USA med over 22000 voksne røykere konkluderte med at bruk av e-sigaretter ga en statistisk signifikant reduksjon i antall tobakksrøykere (44).

Hvordan er opplevde helseeffekter av e-sigaretter?

Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger av e-sigarettbruk utenom det som kan tilskrives nikotin, men observasjonstiden er kort (42, 45). E-sigaretter kan gi tørrhet i hals/munn og hodepine, men i markant mindre grad enn tobakkssigaretter.

En studie (43) med 959 dampere og tobakksrøykere, fant forskerne en liten, men signifikant bedring i selvrapportert helse hos «dampere» i forhold til røykere. Av de selvrapporterte alvorlige bivirkningene fant forskerne ingen signifikante forskjeller. Typiske røykabstinenssymptomer som depresjon, angst, insomnia, irritabilitet, sult og obstipasjon ble ikke rapportert. I studien Effectiveness of the electronic cigarette (45) fant man at e-sigaretter motvirket abstinenssymptomer og at de kunne gi uønskede problemer som vond smak, tørr hals/munn, irritasjon i hals/munn, hodepine, svimmelhet og kvalme. Her kontrollerte man mot sigarettrøykere og fant at disse konsekvent rapporterte flere uønskede bivirkninger enn e-sigarettbrukere. Polosas studie på astmatikere (46) fant at røykerne som byttet til e-sigaretter opplevde objektiv og subjektiv bedring i respiratoriske symptomer og lungefunksjon, uten endring i eksaserbasjonsrate. Også en Cochranerapport fant ingen alvorlige rapporterte bivirkninger selv etter to års bruk (39).

Andre risikomomenter

Sanner og Grimsrud nevner (47) at det er rapportert mer enn 100 branner i forbindelse med lading av e-sigarettbatterier, derav en som krevde menneskeliv. For å forebygge dette finnes det brannsikre poser til bruk under lading.

Produksjonen av e-sigaretter er spredt over hele verden, og det er lett å få kjøpt billigvarianter med usikker kvalitet. Det er også risiko for å søle med dampvæsken og utsette seg for forgiftning. Sanner og Grimsrud (47) oppsummerer at det i Sverige i 2014 var rapportert 32 tilfeller av alvorlig nikotinforgiftning fra e-sigaretter, der sju var barn under 10 år, samt at det i New York er rapportert et dødsfall etter inntak av e-juice hos et ett år gammelt barn.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Brukerundersøkelsen: Hvem bruker e-sigaretter i Norge- og hvorfor?

Resultater

Av 479 respondenter var 47,6 prosent kvinner. Alle aldersgrupper fra «18-24 år» til «70 år eller mer» var representert. Alle fylker var representert. Omtrent 20 prosent var i alderen 18–34, ca. 70 prosent 35–60 år. Majoriteten hadde lønnet arbeid, mens 20 prosent var uføretrygdet. 94 prosent var faste røykere da de begynte med e- sigaretter. Kun én prosent hadde ikke vært tobakksrøykere før de begynte å dampe.

De aller fleste hadde hørt om e-sigaretter via venner/familie eller via internett. Ingen gikk fra e-sigaretter til tobakkssigaretter.

De fleste begynte med e-sigaretter for å slutte å røyke eller redusere røykingen. Mange av dem som svarte «annet» spesifiserte at de begynte med e-sigaretter for å unngå å sprekke etter røykeslutt.

Det var 89 prosent som sluttet helt med tobakk til fordel for e-sigaretter. Alle unntatt én hadde opplevd en subjektiv bedring i helsen etter at de sluttet med nikotin. To tredjedeler hadde et ønske om å slutte med nikotinholdige e-sigaretter og bli helt nikotinfri, mens omtrent en tredjedel så for seg å fortsette å bruke e-sigaretter med nikotin hele livet. Flere oppga å ha sluttet med astmamedisin, fått målt bedret lungekapasitet, bedret blodtrykk, sjeldnere pneumoni og bedre tannhelse etter at de byttet ut røyk med e-sigaretter.

Få hadde satt seg inn i hva e-sigarettene inneholdt, men de fleste mente at damping «uten tvil» eller «høyst sannsynlig» var mindre skadelig enn røyk, men at det kunne finnes helsefare ved damping også.

På frisvarspørsmålet «Har du andre kommentarer du ønsker å dele?» valgte de fleste å benytte sjansen til å understreke hvor effektivt damping hadde vært for dem som røykesluttmiddel etter mange år med mislykkede røykesluttforsøk med andre hjelpemidler, og hvor mye bedre de følte seg helsemessig med damp enn med røyk.

Oppsummering/diskusjon

De fleste hadde brukt e-sigaretter i minst ett år og vært røykfri like lenge. Flere hadde bare prøvd e-sigaretter uten nikotin. Det kan for mange eksrøykere hjelpe å bruke e-sigaretter uten nikotin når røyksuget/nikotinsuget melder seg og man er redd for å sprekke, ettersom de vil dekke flere av de atferdsmessige avhengighetene uten å stimulere nikotinavhengigheten.

Brukerne hadde liten kjennskap til hvilke stoffer som finnes i e-væsken. Strengere krav til innholdsfortegnelse og kontroller av væsken vil sannsynligvis bedre dette.

De fleste hadde hørt om e-sigaretter fra folk rundt dem eller på internettfora. Det er sannsynlig at forbruket dermed påvirkes av kulturen og informasjonsflyten blant brukere. Hvis man ønsker en bedre styring på hvem som bruker e-sigaretter og hvordan de brukes, kan det være nyttig at helsevesenet og statlige informasjonskanaler tar et tydelig standpunkt til e-sigaretter og sprer nyttig og riktig informasjon om deres styrker og svakheter i relevante fora og medier.

Utvalget er selektert. De fleste er godt voksne. Likevel er det forholdsvis mange som har svart at de i all hovedsak var røykere først og at e-sigaretter hjalp dem å slutte å røyke. Nesten alle opplevde en subjektiv bedring av helsen ved bruk av e-sigaretter. Disse funnene er konsistente med en tidligere rapport av Rikke Tokle (48).

Det er nok mange som ikke opplever at e-sigaretten har effekt som røykeslutthjelpemiddel, eller som opplever uønskede og uakseptable bivirkninger av e-sigaretten. Disse når man ikke med en undersøkelse som rekrutterer via «Norsk Dampselskap». Når e-sigaretten har hatt så positiv effekt på flere hundre mennesker er det likevel tydelig at den er et verdifullt hjelpemiddel for noen.

Som helsepersonell er det relevant å vite om e-sigaretter. Hvis populariteten holder seg fremover, vil vi i fremtiden oppleve pasientgrupper som har dampet i mange tiår. Dersom e-sigaretter viser seg å ha bivirkninger og helseeffekter som først vises som langtidskonsekvenser, vil det for pasientene være viktig å ha et helsevesen som er klar til å fange dem opp.

Ytterligere forskning bør identifisere hvilke grupper som kan ha hjelp av e-sigaretter, og hvem som sannsynligvis har best av å la være å bruke dem og hva skadepotensialet er.

Ingen av forfatterne oppgir noen interessekonflikter

Referanser

  1. A Historical Timeline of Electronic Cigarettes. 2016. http://casaa.org/historicaltimeline-of-electronic-cigarettes/.

  2. Grana RPMPH, BN, Glantz SAP.. Background Paper on E-cigarettes (Electronic Nicotine Delivery Systems). 2013. 2013.

  3. LaMotte SS S. Where we stand now: E-cigarettes 2017. 2017. http://edition.cnn.com/2015/12/31/health/where-we-stand-now-e-cigarettes/.

  4. Bullen C: Electronic cigarettes for smoking cessation. Curr Cardiol Rep 2014, 16: 538.

  5. Kotz D, Brown J, West R.. Prospective cohort study of the effectiveness of smoking cessation treatments used in the “real world”. 2014; 89(10): 1360–7. 1360–1367. 2014.

  6. de AM, Hastings G, Angus K: Promotion of electronic cigarettes: tobacco marketing reinvented? BMJ 2013, 347: f7473.

  7. Grana RA, Ling PM: “Smoking revolution”: a content analysis of electronic cigarette retail websites. Am J Prev Med 2014, 46: 395–403.

  8. Yao T, Jiang N, GR, LP, GS. A content analysis of electronic cigarette manufacturer websites in China. 25 (2), 188-194. 2016. Tobacco control.

  9. Electronic cigarettes: Advertising Standards 2016. https://www.asa.org.uk/advice-online/electronic-cigarettes.html. 2016.

  10. Michaelsen AK. E-sigaretters potensielle innvirkning på norsk folkehelse. Et litteraturstudium med brukerundersøkelse. (MED-3950, masteroppgave Profesjonsstudiet medisin). 2017. UiT Norges arktiske universitet, juni 2017.

  11. fhi.no2015. 12. 50 000 nordmenn bruker e-sigaretter ukentlig. 2015. https://www.fhi.no/nyheter/2015/50-000-nordmenn-bruker-e-sigaretter-ukentlig/.

  12. GRADE- vurdering. 2018. PrFont34Bin0BinSub0Frac0Def1Margin0Margin0Jc1Indent1440Lim0Lim1https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1637/1525) .

  13. King BA, Patel R, Nguyen KH, Dube SR: Trends in awareness and use of electronic cigarettes among US adults, 2010–2013. Nicotine Tob Res 2015, 17: 219–227.

  14. Britton JB, Ilze. Electronic cigarettes: Reports commissioned by Public Health England. 2014. 2014.

  15. Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V: Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19,000 consumers. Int J Environ Res Public Health 2014, 11: 4356–4373.

  16. Reid JL, Rynard VL, Czoli CD, Hammond D: Who is using e-cigarettes in Canada? Nationally representative data on the prevalence of e-cigarette use among Canadians. Prev Med 2015, 81: 180–183.

  17. White J, Li J, Newcombe R, Walton D: Tripling use of electronic cigarettes among New Zealand adolescents between 2012 and 2014. J Adolesc Health 2015, 56: 522–528.

  18. Biener L, Song E, Sutfin EL, Spangler J, Wolfson M: Electronic Cigarette Trial and Use among Young Adults: Reasons for Trial and Cessation of Vaping. Int J Environ Res Public Health 2015, 12: 16019–16026.

  19. Suris JC, Berchtold A, Akre C: Reasons to use e-cigarettes and associations with other substances among adolescents in Switzerland. Drug Alcohol Depend 2015, 153: 140–144.

  20. Statistisk sentralbyrå.. Røykevaner, 2016–2017. 2017. https://www.ssb.no/royk.

  21. Farsalinos KE, Polosa R: Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Saf 2014, 5: 67–86.

  22. Herrington JS, Myers C: Electronic cigarette solutions and resultant aerosol profiles. J Chromatogr A 2015, 1418: 192–199.

  23. Kosmider L, Sobczak A, Fik M, Knysak J, Zaciera M, Kurek J et al.: Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res 2014, 16: 1319–1326.

  24. Pisinger C, Dossing M: A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Prev Med 2014, 69: 248–260.

  25. Rubinstein ML, Delucchi K, Benowitz NL, Ramo DE: Adolescent Exposure to Toxic Volatile Organic Chemicals From E-Cigarettes. Pediatrics 2018, 141.

  26. Farsalinos KE, Voudris V, Poulas K: Are metals emitted from electronic cigarettes a reason for health concern? A risk-assessment analysis of currently available literature. Int J Environ Res Public Health 2015, 12: 5215–5232.

  27. Nasjonalt folkehelsesinstitutt. Helserisiko ved bruk av e-sigaretter. 2015. www.fih.no.

  28. Romagna G, Allifranchini E, Bocchietto E, Todeschi S, Esposito M, Farsalinos KE: Cytotoxicity evaluation of electronic cigarette vapor extract on cultured mammalian fibroblasts (ClearStream-LIFE): comparison with tobacco cigarette smoke extract. Inhal Toxicol 2013, 25: 354–361.

  29. Farsalinos KE, Romagna G, Allifranchini E, Ripamonti E, Bocchietto E, Todeschi S et al.: Comparison of the cytotoxic potential of cigarette smoke and electronic cigarette vapour extract on cultured myocardial cells. Int J Environ Res Public Health 2013, 10: 5146–5162.

  30. Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T et al.: Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health 2014, 217: 628–637.

  31. Ballbe M, Martinez-Sanchez JM, Sureda X, Fu M, Perez-Ortuno R, Pascual JA et al.: Cigarettes vs. e-cigarettes: Passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers. Environ Res 2014, 135: 76–80.

  32. Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B, Zielinska-Danch W, Travers MJ, Sobczak A: Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nicotine Tob Res 2014, 16: 655–662.

  33. Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T: Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 2013, 23: 25–31.

  34. WHO. Electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery systems. Decision at Sixth Session of Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. 2014.

  35. Hanewinkel R, Isensee B: Risk factors for e-cigarette, conventional cigarette, and dual use in German adolescents: a cohort study. Prev Med 2015, 74: 59–62.

  36. «Gateway drug theory«. 1997. http://www.encyclopedia.com/education/encyclopedias-almanacs-transcripts-and-maps/gatewaydrug-theory, Encyclopedia.com: Encyclopedia of Public Health.

  37. Lund KE. Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? Hvilken målsetting tjener de gjenstående røykerne? 2009. 2009. SIRUS, Statens institutt for rusmiddelforskning.

  38. Kalkhoran S, Glantz SA: E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2016, 4: 116–128.

  39. Gulland A: E-cigarettes help smokers quit, Cochrane review confirms. BMJ 2016, 354: i4993.

  40. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P: Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014, CD010216.

  41. Rahman MA, Hann N, Wilson A, Mnatzaganian G, Worrall-Carter L: E-cigarettes and smoking cessation: evidence from a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015, 10: e0122544.

  42. Manzoli L, Flacco ME, Fiore M, La VC, Marzuillo C, Gualano MR et al.: Electronic Cigarettes Efficacy and Safety at 12 Months: Cohort Study. PLoS One 2015, 10: e0129443.

  43. Biener L, Hargraves JL: A longitudinal study of electronic cigarette use among a populationbased sample of adult smokers: association with smoking cessation and motivation to quit. Nicotine Tob Res 2015, 17: 127–133.

  44. Zhu SH, Zhuang YL, Wong S, Cummins SE, Tedeschi GJ. E-cigarette use and associated changes in population smoking cessation: evidence from US current population surveys. (jul 26,358:j3262). 2017. British Medical Journal.

  45. Adriaens K, Van GD, Declerck P, Baeyens F: Effectiveness of the electronic cigarette: An eight-week Flemish study with six-month follow-up on smoking reduction, craving and experienced benefits and complaints. Int J Environ Res Public Health 2014, 11: 11220–11248.

  46. Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, Caruso M, Campagna D, Amaradio MD et al.: Persisting long term benefits of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers who have switched to electronic cigarettes. Discov Med 2016, 21: 99–108.

  47. Sanner T, Grimsrud TK: (E-cigarettes--harmful or beneficial?). Tidsskr Nor Laegeforen 2015, 135: 959–961.

  48. Tokle R.. Elektroniske sigaretter – bruksmønster, brukergrupper og brukerkultur 2014. 2014. https://www.fhi.no/publ/2014/elektroniske-sigaretter--bruksmonsterbrukergrupper-og-brukerkultur/.