Gruppe B-streptokokker

Gruppe B-streptokokker (GBS) er den vanligste årsak til alvorlig infeksjon i nyfødtperioden og de tre første levemånedene.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Årlig blir 30–50 barn i Norge syke av bakterien. GBS koloniserer ofte skjede- og endetarmsområdet til gravide og fødende, men fører svært sjelden til alvorlig sykdom for dem.

Bakterien

GBS eller Streptococcus agalactiae er en del av det humane mikrobiom, dvs. bakterier, sopp og virus som lever i kroppen vår. Bakterien er en Gram-positiv diplokokk som vokser i kjeder. Når den vokser på blod-agarskål i laboratoriet, vil det hos 99 prosent av isolatene oppstå en oppklaringssone rundt bakteriekolonien som kalles ß-hemolyse. Dette er bakgrunnen for betegnelsen som ofte brukes på gruppe B-streptokokker: ß-hemolytiske streptokokker. På overflaten har bakterien to distinkte polysakkarid antigener; et gruppe B spesifikt antigen som alle GBS stammer har felles og et typespesifikt polysakkarid som brukes for å dele GBS videre inn i ti serotyper: type Ia, Ib og II-IX. Bakterien har også proteinantigener på overflaten. Både polysakkarid- og proteinantigenene er knyttet til bakteriens virulens.

Mor

GBS kan kolonisere rektum og skjeden til kvinner. Tarmen ansees å være bakteriereservoaret. I en nylig gjennomført studie fra Oslo fant vi at 26 prosent av de fødende var bærer av bakterien (1). Det er på linje med forekomsten i mange andre vestlige land. Bærerskapet kan være forbigående, intermitterende eller kronisk. Bakterien kan også finnes i urinen og bakteriuri er et uttrykk for kraftig kolonisering. Blir GBS påvist i urinen til den gravide, uavhengig av om hun har symptom på urinveisinfeksjon, er antibiotikabehandling indisert både som en kur i graviditeten og som profylakse under fødselen for å hindre at den nyfødte blir syk (2). Det er derfor svært viktig at allmennpraktikeren fører funn av GBS i urinen på Helsekortet for gravide, slik at profylaktisk antibiotika blir gitt under fødselen. Asymptomatisk bakteriuri ($ 100 000 bakterier/ml), urinveisinfeksjon eller pyelonefritt opptrer hos seks til åtte prosent av gravide. Det er svært sjelden mor blir alvorlig syk av GBS, men bakteriemi, endometritt, chorioamnionitt, pneumoni og sepsis i forbindelse med fødselen kan forekomme. Maternell kolonisering med GBS er også assosiert med dødfødsel og prematur fødsel. I to nylig publiserte metaanalyser var GBS-kolonisering assosiert med en prosent av dødfødslene og en 20–80 prosent økt risiko for prematur fødsel (3, 4). Ved GBS-bakteriuri var assosiasjonen enda sterkere med 98 prosent økt risiko for prematur fødsel (4).

Barn

GBS-sykdom hos barn kan deles inn i tidlig sykdom (0–6 dagers alder), sen sykdom (7–89 dagers alder) og svært sen sykdom (. tre måneders alder).

Tidlig sykdom står for mesteparten av tilfellene av GBS-sykdom hos barn. Omtrent 85 prosent av tilfellene oppstår i løpet av de første 24 timene etter fødselen. Den vanligste smittemåten er at barnet blir smittet i forbindelse med fødselen. Bakterien kommer inn gjennom munnen og sprer seg så til luftveiene. Barnet utvikler respirasjonsbesvær med rask respirasjon, et av de vanligste symptomene på tidlig GBS-infeksjon. Ubehandlet kan tilstanden forverres med respirasjons- og sirkulasjonssvikt. Av og til utvikler sykdommen seg svært raskt og barnet kan i verste fall dø i løpet av få timer. Hos noen pasienter debuterer sykdommen med en eller flere av følgende symptomer: letargi, irritabilitet, oppkast, feber, hypotermi og kramper. Meningitt oppstår hos 7–12 prosent av tilfellene med tidlig sykdom. Klinisk er det imidlertid ikke mulig å skille meningitt og sepsis (5).

Tidlig GBS-sykdom er vanligere om mor har obstetriske komplikasjoner som prematur fødsel, vannavgang $ 18 timer før forløsning, feber . 38 °C og chorioamnionitt. Har mor tidligere født et barn med invasiv GBS-sykdom, øker det risikoen for tidlig GBS-sykdom ved senere fødsler.

Sen sykdom har oftest andre symptomer enn det som er klassisk ved tidlig sykdom. De fleste av barna virker ofte ikke så veldig syke i starten. De kan ha uspesifikke symptomer som feber, irritabilitet og de spiser dårligere enn normalt. Blodkulturen er positiv, men uten klinisk fokus. Av de barna som får en spesifikk diagnose, er meningitt vanligst etterfulgt av pneumoni, cellulitt og septisk artritt (6). Om pasienten ikke får antibiotika tidsnok, kan tilstanden utvikles til septisk sjokk. Premature barn er særlig utsatt for sen sykdom. Infeksjonen kan også spre seg til hjernehinnene og føre til meningitt. Meningitt rammer 25–30 prosent av barna med sen sykdom (5).

Svært sen sykdom er en sjelden tilstand som rammer 0–1 barn i Norge pr. år. Det er særlig barn med gestasjonsalder , 35 uker som er utsatt. Et umodent immunsystem og langvarig hospitalisering bidrar trolig til dette (5). Den vanligste presentasjonen er uspesifikk forverring av allmenntilstanden med positiv blodkultur og uten et infeksjonsfokus. Om barnet ikke har en kjent risikofaktor for svært sen sykdom, bør en vurdere om det kan ha en immunsvikttilstand.

Behandling

GBS er følsomme for penicillin, men det er beskrevet bakterier med nedsatt følsomhet både i USA, Canada og Japan. Penicillin er førstevalget ved behandling av infeksjon med GBS.

Antibiotikabehandling av gravide bærere er ikke alltid effektiv. Etter en til to ukers antibiotikabehandling er 20–30 prosent fortsatt bærere, og ved fødselen er rundt 70 prosent av kvinnene som ble behandlet bærere. Den manglende effekten gjør at kolonisering med GBS i vagina eller rektum derfor ikke er indikasjon for å gi antibiotika i svangerskapet (2). Merk at i motsetning til ved påvist GBS-kolonisering i vagina eller rektum, skal asymptomatisk bakteriuri og urinveisinfeksjon i graviditeten behandles med antibiotika. Anbefalt behandlingslengde er sju dager og et penicillinpreparat er førstevalg (7). Både asymptomatisk bakteriuri og urinveisinfeksjoner residiverer ofte i svangerskapet. Ved residiv gjentas behandlingen etter resistensmønster.

Er det indisert med forebyggende behandling under fødselen, er intravenøs penicillin førstevalg. Penicillin blir gitt hver fjerde time frem til mor er forløst. Full effekt av behandlingen opptrer fire timer etter første dose, men det er vist at det er noe effekt også to timer etter administrasjon av antibiotika. Har mor penicillinallergi eller høy risiko for anafylaksi, gis klindamycin eller erytromycin intravenøst under fødselen.

Ved mistanke om tidlig GBS-sykdom hos den nyfødte, gis empirisk antibiotika før bakteriologisk prøvesvar foreligger. I Norge bruker vi enten penicillin G eller ampicillin for å dekke mot Gram-positive mikrober og et aminoglykosid, vanligvis gentamycin, for å dekke mot Gram-negative mikrober. Ved vekst av GBS, skifter en så til monoterapi med penicillin G.

Utfall

Da GBS for alvor ble kjent som en patogen mikrobe hos nyfødte på 1970-tallet, var dødeligheten oppe i 50 prosent eller mer. Heldigvis er dødeligheten ved invasiv GBS-sykdom sunket betydelig og er nå mellom fem og ti prosent for terminfødte barn i de fleste vestlige land, inkludert Norge. For premature barn er dødeligheten vesentlig høyere. I en stor populasjonsbasert studie fra USA var den åtte ganger høyere hos premature sammenlignet med terminfødte (6). Når det gjelder dødelighet, spiller det også en rolle når symptomene oppstår. Oppstår symptomene i forbindelse med eller kort tid etter fødselen, er dødeligheten høyere enn hos pasienter med senere symptomdebut (8).

Selv om det har vært betydelige forbedringer i intensivbehandlingen de siste årene, er ikke forekomsten av senfølger etter GBS-meningitt blitt særlig lavere enn den var på 1980-tallet. Studier har vist at i underkant av halvparten av barna får senfølger; 25 prosent milde til moderate senfølger og 19 prosent alvorlig i form av kognitive vansker, hørsels- og synstap og cerebral parese (9).

Hvordan forhindre GBS-sykdom?

Det er vist at antibiotikabehandling til mor under fødselen reduserer forekomsten av tidlig GBS-sykdom hos nyfødte. Mye av forskningen rundt GBS og reduksjon av GBS-infeksjon hos nyfødte har foregått i USA. I 1996 ble det i USA innført retningslinjer for å forhindre GBS-infeksjon hos nyfødte, en risikobasert strategi og en screeningbasert strategi som var likestilte. De sammenlignet så de to strategiene, og konkluderte med at den screeningbaserte strategien, der kvinnen får antibiotika under fødselen om hun er bærer av GBS i uke 35–37, ga størst reduksjon i forekomsten av invasiv GBS-sykdom hos nyfødte. Det er ikke enighet internasjonalt om den screeningbaserte strategien er bedre enn den risikobaserte. Norge, Sverige og England har valgt en risikobasert strategi (2, 10). Det gis antibiotika intravenøst til kvinner som har en eller flere av følgende risikofaktorer:

  1. Tidligere født et barn med alvorlig GBS- sykdom

  2. Har hatt GBS-urinveisinfeksjon eller bakteriuri i aktuelle svangerskap

  3. Har fått tilfeldig påvist GBS i fødselskanalen/rektum og har en av følgene risikofaktorer: prematur fødsel (før 37 uker) eller fostervannsavgang over 18 timer før barnet er født.

Er det mistanke om intrauterin infeksjon skal mor dekkes med antibiotika under fødselen.

Denne strategien er konservativ og avviker noe fra den risikobaserte strategien en brukte i USA, blant annet ved at den ikke inkluderer risikofaktoren feber. Valg av strategi for å beskytte den nyfødte mot invasiv GBS-infeksjon er et tema som med jevne mellomrom er oppe til diskusjon i fagmiljøet. Et av argumentene mot en screeningbasert strategi har vært at dyrkningsprøve i uke 35–37 ikke godt nok identifiserer de kvinnene som er koloniserte ved fødselstidspunktet. Ved å bruke hurtigpåvisning av GBS ved hjelp av intrapartum PCR vil en i større grad kunne identifisere de kvinnene som er koloniserte ved fødselstidspunktet og dermed unngå unødig antibiotikabruk. Strategien med å kombinere PCR hurtigdiagnostikk med en vurdering av risikofaktorer, vil gjøre antibiotikabruken enda mer målrettet (2).

Fremtiden

Å gi antibiotika til mor under fødselen er vist å redusere forekomsten av tidlig GBS- sykdom, men det reduserer ikke forekomsten av sen sykdom. I tillegg er det generelt ønskelig å få ned antibiotikabruken. En effektiv vaksine mot GBS vil kunne gi beskyttelse mot sen sykdom og bidra sterkt til å redusere antibiotikabruken hos friske, fødende kvinner. Arbeidet med å utvikle en GBS-vaksine har pågått i flere tiår, og det har vært teknisk svært vanskelig. Hvordan vaksinen skal administreres for å gi beskyttelse de tre første levemånedene, perioden den nyfødte er mest utsatt for sykdommen, har heller ikke vært avklart. Immunoglobulin som krysser placenta kan beskytte den nyfødte, og overføring av IgG fra mor til foster når en topp i tredje trimester. Immunisering i tredje trimester kan derfor indusere vaksine-spesifikt IgG som krysser placenta og gir beskyttelse både til foster og barn i de første levemånedene. Det er gjennomført fase I og fase II studier der mor har fått vaksine som inneholder kapselpolysakkarid fra noen av de vanligste serotypene. Vaksinene har vist seg å være trygge og immunogene. Det gjør at vi kan håpe på en fremtid der GBS-sykdom ikke truer helsen og leveutsiktene til de som er så uheldige å bli rammet.

Referanser

  1. Brigtsen AK, Dedi L, Melby KK, Holberg-Petersen M, Radtke A, Lyng RV et al. Comparison of PCR and serotyping of Group B Streptococcus in pregnant women: The Oslo GBS-study. J Microbiol Methods. 2015; 108: 31–5.

  2. Hordnes K, Stray-Pedersen B, Øian P, Brigtsen AK. Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende. Veileder i fødselshjelp, 2014. [Hentet 27.10.2018] http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Gruppe-B-streptokokker-hos-gravide-og-fodende/

  3. Seale AC, Blencowe H, Bianchi-Jassir F, Embleton N, Bassat Q, Ordi J et al. Stillbirth With Group B Streptococcus Disease Worldwide: Systematic Review and Meta-analyses. Clin Infect Dis 2017; 65(suppl_2): S125–S132.

  4. Bianci-Jassir F, Seale AC, Kohli-Lynch M, Lawn JE, Baker CJ, Bartlett L, et al. Preterm Birth Associated With Group B Streptococcal Maternal Colonization Worldwide: Systematic Review and Meta-analyses: Clin Infect Dis 2017; 65(suppl_2): S133–S142.

  5. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, Mohle-Boetani J, Harrison LH, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Group B Streptococcal Disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299(17): 2056–65.

  6. Remington J, Klein J, Wilson C, Nizet V and Maldonado Y. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 8. utg. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. 1230 s.

  7. Bærheim A, Grude N. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Urinveisinfeksjoner [hentet 27.10.2018]. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/index.php?action=showtopic&topic=vXmA4Spa

  8. Folkehelseinstituttet. Epidemiologisk og mikrobiologisk kartlegging av systemiske gruppe B-streptokokkinfeksjoner hos nyfødte og spedbarn under tre måneder i Norge, januar 2005 – juli 2006. Rapport til Sosial- og helsedirektoratet [hentet 28.10.2018]. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/til-arkiv/folkehelseinstituttets-kartlegging-av-systemiske-gruppe-b-streptokokkinfeksjoner-hos-nyfodte-og-spedbarn-pdf.pdf

  9. Libster R, Edwards KM, Levent F, Edwards MS, Rench MA, Catagnini LA, et al. Long-term Outcomes of Group B Streptococcal Meningitis. Pediatrics 2012; 130: e8–15.

  10. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD007467.