Hva var det med denne Julian Tudor Hart?

Vår britiske kollega Julian Tudor Hart døde nå i sommer, 91 år gammel. Han har inspirert mange norske allmennleger, og flere av hans artikler og bøker har en sentral plass på listen over allmennmedisinske klassikere som enhver norsk allmennlege bør kjenne til.

JulianTudor Hart avbildet i 2007.

Foto: Wikimedia Commons

Jeg har bladd meg gjennom gamle nummer av Utposten, og fant det jeg lette etter: Referat fra Nidaroskongressen 1990. Jeg mente at dette måtte være året der kongressen hadde invitert Julian Tudor Hart som «Nidarosgjesten», en tradisjon alle senere Nidaroskongresser har videreført. I referatet står det kort (1):

«Nidarosgjesten ’90 var en av engelsk allmennmedisins fremste ideologer, Julian Tudor Hart, som var hentet til Norge for å gi oss inspirasjon og entusiasme i vår allmennmedisinske hverdag. Hans hovedbudskap om at vi nå måtte gjøre pasienten til en aktiv medspiller i beslutningene som fattes under konsultasjonen, var en viktig påminnelse».

Meldingen som gikk over nettet 1. juli – fra professor Graham Watt, en gang Julians utdanningskandidat.

Jeg hadde i grunnen glemt at dette var hans tema den gangen - over to tiår før ordet «samvalg» fikk plass i ordbøkene første gang i 2015 (2). For riktig nok har Julian Tudor Hart vært talsmann både for å gjøre pasienten til medspiller, og for en aktiv – «proaktiv» som han kalte det – forebyggende helsetjeneste. Men det han i ettertid vil bli husket mest for, er hans berømte artikkel fra 1971 i The Lancet; «The inverse care law» (loven om den omvendte omsorg) (3, 4).

Faksimile av artikkelen som ble en klassiker. Den ble publisert i The Lancet i 1971.

Loven om den omvendte omsorg

Riktig nok beklaget han i de senere år at folk flest bare siterte den første setningen i artikkelsammendraget: «Tilgjengeligheten av god helsetjeneste tenderer til å variere inverst med behovet for den i den befolkningen den skal dekke». Det blir av noen tolket som en slags naturlov, sa han, hvis de utelater det som var det viktigste poeng med artikkelen, og som ble uttrykt i neste setning: «Denne loven om den omvendte omsorg virker sterkest der helsetjenesten blir mest eksponert for markedskrefter, og mindre der slik eksponering reduseres». Og for alle som har fulgt den pågående markedsrettingen av den engelske helsetjenesten, National Health Service (NHS), er det god grunn til å merke seg den siste setningen også: «Den markedsbaserte fordelingen av helsetjeneste er en primitiv og historisk utdatert sosial praksis, og enhver tilbakegang til den vil ytterligere forsterke den urettferdige fordeling av medisinske ressurser».

Dette var i 1971, lenge før Margaret Thatcher, og senere Tony Blair, begynte å introdusere markedsmodeller og telle- og måleregimer i den engelske helsetjenesten (5). I The Lancet-artikkelen tar Hart for seg data fra britisk helsetjeneste, og viser hvordan ulike lavstatusgrupper, utkantbefolkninger, arbeidsledige og andre som har høyest sykelighet og dødelighet, stort sett har den dårligste tilgjengeligheten til «god» helsetjeneste (3). Dette var et overraskende funn, ettersom England helt siden 1948 hadde hatt gratis offentlig helsetjeneste for alle. Men rester av førkrigstidens helsemarked virket fortsatt. Og det var også andre mekanismer som stadig favoriserte de rikeste og friskeste. Blikket for den sosiale gradienten i helse og dødelighet sto slett ikke høyt på dagsorden i disse etterkrigs-årene, da begreper om sosial klasse var blitt umoderne (6). Ulikheten ble på et vis gjenoppdaget på 1980-tallet, og fra 1990-tallet har de uhelsebringende virkningene av voksende sosiale ulikheter vært tydelig erkjent av alle som har øyne å lese med (7, 8).

– He was a communist, you know

I likhet med mange av mine samtidige kolleger har jeg møtt Julian Tudor Hart, både hjemme i Trondheim og ute i verden, ofte som hovedperson og foredragsholder ved internasjonale kongresser. Men jeg minnes også et indirekte møte som gjorde et visst inntrykk. Det var på 1990-tallet. Jeg skulle holde et foredrag oppe i Herefordshire, og var invitert til mellomlanding i Oxford, hos den gamle vennen av nordisk allmennpraksis, Peter Pritchard (som også døde nå i år, og er nydelig biografert i BMJ av Iona Heath (9)). Peter tok imot med all sin vennlighet og viste meg rundt i Oxfords severdigheter. Vi måtte også innom det legendariske Green College, der Sir Richard Doll står på sokkel i bronse, ja ironisk nok – rett ved inngangen til det drivhuslignende røykerommet, som de fortsatt hadde. Det falt meg inn å spørre om ikke også Julian Tudor Hart var adlet og blitt «Sir»? Jeg minnes Peters lune latter: – No, no, he was a communist, you know! Kommunister ble åpenbart ikke adlet.

Også dette er en viktig del av Julian Tudor Harts bakgrunn og oppvekst. Hans far hadde deltatt i den spanske borgerkrigen og var etter krigen aktiv antifascist og medlem av kommunistpartiet. Julian stilte også som kandidat ved et par anledninger, men ble senere aktiv i Labour.

Med Richard Doll som pasient

Da hadde Julian allerede fått sin utdanning ved Queens College i Cambridge, uteksaminert i 1952, og hadde arbeidet som allmennpraktiker i Notting Hill-området i fem år. Her fikk han den allerede kontroversielle epidemiologen Richard Doll som en av sine pasienter. Doll skal ha bemerket at hans fastlege og yngre kollega visstnok hadde gode evner og en personlighet som kunne egne seg for forskning. Ikke lenge etter, fra 1958, var Julian blitt Richard Dolls forskningsassistent ved London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dette må ha utviklet hans sans for epidemiologi og befolkningshelse. For bare to år senere flyttet han til Cardiff, tilbake til Wales, for å arbeide videre med epidemiologi hos Archie Cochrane (1909–88) – også han antifascist og tidligere spaniakjemper, og heller ingen ukjent skikkelse for norske leger.

Tilbake til Wales

Med denne tunge ballasten av sans for sosial rettferdighet og kvalifikasjoner som epidemiologisk forsker, overtok Julian i 1961 en nedslitt allmennpraksis i Glynorrwg, en gammel gruvelandsby i Wales, sammen med sin andre ektefelle Mary. Hun også lege med erfaring fra epidemiologiske feltarbeid. Her så de sammen på muligheter for å etablere en forskningspraksis, der de kunne iverksette sine tanker om forebygging og en helhetlig helsetjeneste for en definert befolkning. Med stor entusiasme gikk Julian og Mary i gang med omfattende og bredt anlagte forebyggende tiltak i landsbyen, rettet mot ernæring, saltinntak, røykestopp, alkoholmisbruk, og – som den første allmennlegen som drev med slikt – måling av blodtrykk på alle deres pasienter. I mange år ble denne praksisen i Wales et fyrtårn i britisk primærhelsetjeneste.

I 1990 publiserte Julian med medarbeidere resultater fra 25 års innsats i BMJ, og kunne vise at dødeligheten i deres landsby var 30 prosent lavere enn i en sammenlignbar praksis i nærheten (10). Julians gamle turnuskandidat og senere professor i allmennmedisin, Graham Watt, kommenterte at det kanskje ikke bare var blodtrykks-intervensjonene, men

«…the main thing, I think, was that he was providing unconditional personalised continuity of care for all his patients» (11).

Dette var lenge før ordet overdiagnostikk kom på dagsorden. Vel verdt noen tanker om at forebygging ikke nødvendigvis behøver å ha den negative valøren den har fått i vår tid, med alle de aspekter som nå rulles opp i de årlige «Preventing overdiagnosis»-kongressene. Men det er en annen historie.

Fra NHS-seminaret i Oslo høsten 2011, fra venstre: Allyson Pollock, Steinar Westin, Olaug Lian og Julian Tudor Hart.

I Oslo for NHS

Julian Tudor Hart var, som vi godt kan tenke oss, en ivrig forkjemper for den offentlige engelske helsetjenesten, NHS. Han har til og med skrevet en bok om noe så sjeldent som Helsetjenestens politiske økonomi (12). Da noen av oss her i Norge begynte å se med skrekk på hvordan ulike politikere herjet med denne britenes mest elskede institusjon, fikk vi høsten 2011 arrangert et NHS-seminar i Kunnskapssenteret for helsetjenesten, med Julian Tudor Hart som sentral skikkelse.

Mary og Julian satte stor pris på besøk i Munch-museet før NHS-seminaret.

Bidragene fra seminaret er behørig dekket i et eget nummer av Michael Quarterly(13), også Julians tanker om framtid og muligheter for NHS (14). Men vi skjønte allerede da at helsa hans ikke var på topp. Han ankom Gardermoen i rullestol, med Mary som støtte, og ville helst bare la seg intervjue, ikke selv holde forelesning under seminaret. Ellers var han redd han ville miste tråden og «… just go on and on», som han sa. Men bidraget til seminaret hadde han skrevet selv (14). Senere hadde han bare sjelden offentlige opptredener. Allikevel sendte han oss hyggelige hilsener til jul, med sine egne utrolig uttrykksfulle tegninger og karikaturer. Hans bestefar var en anerkjent billedkunstner. Og kunstner var han selv også, på mange vis.

Julian var kjent for sine kjappe karikaturer, denne raskt skisset opp, på stående fot under NHS-seminaret.

Referanser

  1. Johansen T, Kristensen P. Nidaros-kongressen ’90 – en oppsummering. Utposten 1990; årgang 19 (nr. 6): 200–1.

  2. Nylenna M. Om samvalg og andre sam-ord. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 149.

  3. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971, 297: 405–12.

  4. Warren P. Obituary: Julian Tudor Hart: visionary general practitioner who introduced the concept “inverse care law”. BMJ 2018; 362 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3052 (Published 11 July 2018).

  5. Westin S. Råkjør mot engelsk allmennpraksis. Utposten 2015: nr 2: 38–41.

  6. Westin S. Sosial klasse – dimensjonen som forsvant? Tidsskr Nor Legeforen 1994; 114: 2821–3.

  7. Brekke M. Sosial ulikhet – angår det allmennlegen? Utposten 2003; nr 2: 16–19.

  8. Wilkinson R, Pickett K. Ulikhetens pris. Hvorfor likere fordeling er bedre for alle. Oslo: Res Publica, 2011.

  9. Heath I. Peter Pritchard: general practitioner with “legendary” improvisation skills. BMJ 2018;360:k676 doi: 10.1136/bmj.k676 (Published 15 February 2018).

  10. Hart JT, Thomas C, Gibbons B, et al. Twenty-five years of case finding and audit in a socially deprived community. BMJ 1991; 302: 1509-13. https://doi:10.1136/bmj.302.6791.1509 pmid:1855023

  11. Watts G. Obituary: Julian Tudor Hart. Lancet 2018; 392: 276.

  12. Hart JT. The political economy of health care: Where the NHS came from and where it could lead. Bristol: The Policy Press (Second edition), 2010.

  13. Nylenna M. British health care reforms and Norwegian health care. Michael Quarterly 2011; 8: 423–7.

  14. Hart JT. Which future for the UK National Health Service (NHS)? Michael Quarterly 2011, 8. 442–59.