Steril prosedyre ved sårlukking i allmennpraksis og legevakt?

Steril prosedyre er vanlig ved lukking av traumatiske hudsår i allmennpraksis og legevakt. Vi har undersøkt praksis på dette området ved norske legevakter, med vekt på bruk av sterile hansker, munnbind og hullduk. På bakgrunn av en gjennomgang av det vitenskapelige grunn-laget for disse hygienetiltakene gir vi noen råd og anbefalinger.

På tidspunktet for undersøkelsen var det 182 legevakter i Norge, og samtlige legevakter besvarte undersøkelsen.

Illustrasjonsfoto: BF Sandnes / Scandinavian Stockphoto

Ved operasjoner og mindre kirurgiske inngrep i sykehus er det rutine med «steril prosedyre». Dette omfatter bruk av sterile instrumenter og steril nål og tråd, og i tillegg vanligvis blant annet tildekking av operasjonsfelt med steril selvklebende duk (sterile adhesive drape), bruk av munnbind, hette, operasjonsfrakk og sterile hansker. Dette er i tråd med anbefalingen til WHO (1) og oppslagsverket UpToDate (2). Tilsvarende vil «steril prosedyre» ved småkirurgi i allmennpraksis og legevakt vanligvis omfatte bruk av sterile instrumenter og steril nål og tråd, samt bruk av sterile hansker, steril hullduk og munnbind.

Det foreligger imidlertid ikke nasjonale eller internasjonale retningslinjer for hygienetiltak ved sutur av traumatiske hudsår eller annen småkirurgi i allmennpraksis eller legevakt. Den norske nasjonale veilederen for håndhygiene anbefaler bruk av sterile hansker ved stell av akutte sår, uten å skille mellom ulike nivåer i helsetjenesten, som allmennpraksis, legevakt eller sykehus (3). Også den nasjonale rettlederen til forskrift om smittevern anbefaler bruk av sterile hansker når hud eller slimhinnebarriere er brutt, og den skiller heller ikke mellom de ulike nivåene i helsetjenesten (4). Vi har ikke funnet offisielle anbefalinger eller retningslinjer for bruk av hullduk eller munnbind ved småkirurgi i allmennpraksis. Basert på egne erfaringer bruker mange allmennleger og legevaktleger rene, og ikke sterile, hansker ved småkirurgi. Bruken av hullduk og munnbind synes også å være svært individuell, og i liten grad prosedyrebestemt ved det enkelte legekontor eller legevakt.

Nasjonalt legevaktregister

Nasjonalt legevaktregister drives av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin som en nettbasert undersøkelse til alle norske legevakter hvert andre år. Undersøkelsen fra i 2016 (5) hadde en egen bolk om hygiene, der vi tidligere har skrevet en artikkel i Utposten om generelle hygienetiltak på legevakt (6). I den samme undersøkelsen spurte vi også legevaktene om spesifikke hygienerutiner knyttet til sutur av traumatiske sår. Formålet med den foreliggende artikkelen er å rapportere om praksis på dette området ved norske legevakter, med vekt på bruk av sterile hansker, munnbind og hullduk. Vi diskuterer så det vitenskapelige grunnlaget for disse hygienetiltakene, før gir vi noen råd og anbefalinger.

Resultater

På tidspunktet for undersøkelsen var det 182 legevakter i Norge, og samtlige legevakter besvarte undersøkelsen. Ikke alle legevaktene svarte på alle spørsmålene, slik at for enkelte variabler kan antallet svar være noe lavere. I analysen av dataene ble legevaktene inndelt i store (mer enn 100 000 innbyggere, n=9), mellomstore (10 000–100 0000, n=88) og små (mindre enn 10 000, n=85).

Et flertall av legevaktene hadde som rutine å bruke sterile hansker ved sutur av traumatiske sår (68 prosent), og oftere ved store enn små legevakter (88 prosent versus 65 prosent). Et flertall av legevaktene (59 prosent) brukte munnbind etter en vurdering i hvert enkelt tilfelle. Vel en tredel av store legevakter (38 prosent) brukte rutinemessig munnbind ved lukking av hudsår, mens få mellomstore og små legevakter brukte dette rutinemessig (fem prosent og seks prosent). Flertallet av store legevakter brukte alltid hullduk ved sutur av sår (67 prosent), mens flertallet av mellomstore og små legevakter vurderte dette i hvert enkelt tilfelle (55 prosent og 61 prosent). Tabell 1 gir en samlet oversikt over resultatene fra undersøkelsen.

Tabell 1. Hygienerutiner ved sutur av sår. Resultater i absolutte tall med tilhørende prosenter (N=182*).

Stor legevakt

N = 9

Mellomstor legevakt

N = 88

Liten legevakt

N = 85

Totalt

N = 182

Bruk av hansker

Sterile

7 (88 %)

58 (67 %)

55 (65 %)

120 (68 %)

Rene

0 (0 %)

8 (9 %)

8 (9 %)

16 (9 %)

Vurdering

1 (13 %)

20 (23 %)

19 (22 %)

40 (23 %)

Bruk av munnbind

Alltid

3 (38 %)

4 (5 %)

5 (6 %)

12 (7 %)

Vurdering

3 (38 %)

46 (53 %)

55 (65 %)

104 (59 %)

Mangler rutiner

2 (25 %)

37 (43 %)

22 (26 %)

61 (35 %)

Bruk av hullduk

Alltid

4 (67 %)

11 (13 %)

19 (23 %)

34 (20 %)

Vurdering

2 (33 %)

46 (55 %)

50 (61 %)

98 (57 %)

Mangler rutiner

0 (0 %)

27 (32 %)

13 (16 %)

40 (23 %)

Diskusjon

I forhold til den store utbredelsen av de ulike hygienetiltakene ved småkirurgi på legevakt og i allmennpraksis foreligger det forbausende lite vitenskapelig basert kunnskap om effekten av, og dermed nødvendigheten av, de ulike tiltakene. Prosedyrene er trolig overført mer eller mindre direkte fra sykehus til allmennpraksis og legevakt. Smittepresset på legevakter er imidlertid betydelig lavere enn i sykehus, og enda lavere i allmennpraksis. Pasientene i sykehus er oftest sykere enn på legevakt og på allmennlegekontorene, bakteriefloraen er mer virulent i sykehus, pasientene oppholder seg lengre i sykehus enn på legevakt og ved allmennlegekontorene, og de kirurgiske inngrepene er større og mer traumatiske. Det er således ikke åpenbart at hygienetiltakene i sykehus er nødvendige for å forhindre postoperativ sårinfeksjon på legevakt eller i allmennpraksis.

I de fleste tilfeller kan lukking av traumatiske hudsår i allmennpraksis og legevakt skje ved bruk av rene hansker og uten bruk av hullduk og munnbind.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

  • Bruk av hullduk, munnbind og sterile hansker ved småkirurgi i allmennpraksis og legevakt bør være vurderingsbasert i hvert enkelt tilfelle

  • Infeksjonsrisiko både for pasient og behandler skal vektlegges i vurderingen

  • I de fleste tilfeller vil rene hansker være akseptabelt og bruk av hullduk og munnbind ikke nødvendig

Hansker

Bruk av sterile hansker skal hindre overføring av bakterier fra helsearbeidernes hender til pasienten, og dermed redusere frekvensen av postoperative infeksjoner. Sterile hansker ved operasjoner ble innført for over 100 år siden, og sammen med andre aseptiske tiltak førte det til et betydelig fall i postoperative infeksjoner. Sterile hansker er i dag rutine under operasjoner ved sykehus. Bruk av sterile eller rene hansker ved kirurgi i sykehus i forhold til infeksjonsfrekvens er derfor en uaktuell problemstilling i våre dager. Vitenskapelige studier fra nyere tid som undersøker dette foreligger derfor ikke. Men det er vist at hanskeperforasjon under kirurgi øker den postoperative infeksjonsfrekvensen, men bare dersom det ikke er gitt adekvat antibiotika-profylakse før operasjonen (7, 8). Det er nylig publisert en systematisk oversiktsartikkel i Tidsskriftet om effekten av sterile hansker som hygienetiltak (9).

Fra allmennpraksis og legevakt foreligger det tre randomiserte, prospektive studier som undersøker bruken av rene versus sterile hansker i forhold til postoperativ infeksjonsfrekvens. Ingen fant noen forskjell i infeksjonsfrekvens ved bruk av rene eller sterile hansker ved småkirurgi (10–12). Heller ikke de aller fleste andre studier med samme problemstilling (småkirurgi og hanskebruk versus infeksjonsfrekvens) fra andre deler av medisinen (hudlegepraksis, tannlegepraksis) fant noen forskjell i infeksjonsfrekvens ved bruk av sterile eller rene hansker (13). En av årsakene til dette kan være at hansker synes å være et dårlig vekstmedium for bakterier, og rene hansker har for lav bakteriemengde til å kunne forårsake infeksjon hos de aller fleste pasientene i allmennpraksis (14). Noen studier viser at bakteriemengden heller ikke øker vesentlig over tid, selv om boksen med rene hansker er påbegynt for en tid siden og er nesten tom (15, 16), men økende bakterie-mengde over tid er også funnet (17). Det er også uklart om bruk av hansker i det hele tatt er nødvendig for å redusere infeksjonsrisiko ved lukking av traumatiske sår (18, 19). Men hansker skal i dag likevel alltid brukes, da hansker er en barriere mellom helsearbeider og pasient, og beskytter således både helsearbeider og pasient fra smitte.

Ut fra en totalvurdering synes det derfor rimelig å konkludere med at bruk av sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis er et vurderingsspørsmål knyttet til den enkelte pasient. Ved sannsynlig økt infeksjonsrisiko hos pasienten synes det fornuftig å bruke sterile hansker. Eksempler på forhold som bør vektlegges, er både pasientfaktorer (kronisk sykdom, bruk av kortikosteroider etc.) og sårfaktorer (store sår, forurensede sår etc). For øvrig er det i de aller fleste tilfeller tilstrekkelig å bruke rene hansker.

Hensikten med bruk av selvklebende duker (adhesive drapes) ved kirurgi er å lage en barriere mellom pasientens normale hud og operasjonssåret, for dermed å redusere frekvensen av postoperative infeksjoner.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hullduk

Hensikten med bruk av selvklebende duker (adhesive drapes) ved kirurgi er å lage en barriere mellom pasientens normale hud og operasjonssåret, for dermed å redusere frekvensen av postoperative infeksjoner. En Cochrane-gjennomgang fant imidlertid at bruk av slike sterile duker under operasjoner ikke reduserte infeksjonsfrekvensen sammenlignet med å avstå fra å bruke slike duker, men faktisk ga en ca. 20 prosent økning i infeksjonsrisiko (20). Forfatterne mente at ved adekvat desinfeksjon av huden rundt operasjonsfeltet, blir bakteriemengden uansett så liten at infeksjon i utgangspunktet er lite sannsynlig. Ved bruk av operasjonsduker blir det varmt og fuktig under disse, noe som skaper et gunstig miljø for bakterievekst og dermed øket infeksjonsrisiko (20). I de siste retningslinjene fra Center of Disease Control i USA fra 2017 er det tatt hensyn til dette, og man angir her at bruk av sterile selvklebende duker ved kirurgi ikke er nødvendig for å hindre postoperativ sårinfeksjon (svak anbefaling, kategori II) (21).

Tanken bak bruk av steril hullduk ved småkirurgi i allmennpraksis og legevakt er at den hindrer suturtråden å komme i kontakt med huden og dermed kontamineres av hudfloraen til pasienten. Hvis dette skjer, kan bakteriene inokuleres i pasienten under sutureringen, med påfølgende fare for postoperativ infeksjon. Det er uvisst om dette skjer i praksis i en slik grad at det har betydning for den postoperative infeksjonsfrekvensen. Vi er ikke kjent med studier fra allmennpraksis eller legevakt som ser isolert på denne problemstillingen.

Studiene som inngår i Cochrane-oversikten omtalt ovenfor (20), inkluderte kirurgiske prosedyrer som keisersnitt, abdominalkirurgi, hjertekirurgi og hoftekirurgi, og der dukene ble limt på huden i operasjonsfeltet og kirurgen skjærer gjennom disse. Overføringsverdien til bruk av hullduk ved småkirurgi i allmennpraksis og legevakt blir dermed veldig usikker, men risikobildet skulle i utgangspunktet være mye mildere. Selv om den vitenskapelige dokumentasjonen er svak, synes det rimelig å konkludere med at bruk av hullduk ved småkirurgi i allmennpraksis neppe er et viktig infeksjonsreduserende virkemiddel, og at det dermed blir et vurderingsspørsmål i det enkelte tilfelle. Dersom hullduk i det hele tatt skal brukes, er det sannsynligvis tilstrekkelig å bruke det hvor det foreligger betydelig infeksjonsrisiko. Både pasientfaktorer og sårfaktorer må vektlegges i denne vurderingen, slik som vi har omtalt under vurderingen av sterile hansker overfor. God huddesinfeksjon av operasjonsområdet skal uansett alltid utføres for å redusere smitterisikoen.

Munnbind

I likhet med hansker har munnbind vært i bruk ved operasjoner i over 100 år. Vi har ikke funnet noen studier fra nyere tid som har vist at bruk av munnbind reduserer den postoperative infeksjonsfrekvensen i sykehus (22). Blant annet er det usikkert om bruk av munnbind ved operasjoner reduserer bakteriemengden i luften på operasjonssalen (22). I overensstemmelse med dette fant en Cochrane-oversikt ingen reduksjon av infeksjonsfrekvens ved bruk av munnbind ved operasjoner utført i sykehus. Konklusjonene baserer seg på bare tre studier, men med totalt ca. 2100 pasienter (23).

For allmennpraksis og legevakt, med mye lavere infeksjonspress enn i sykehus, blir effekten på infeksjonsrisikoen ved bruk av munnbind enda mer usikker. Vi har bare funnet en liten og eldre studie som undersøkte bruken av munnbind i forhold til infeksjonsrisiko. Hos pasienter som fikk sutur av hudsår på legevakt (emergency department) kunne det ikke påvises noen forskjell i infeksjonsfrekvens med eller uten munnbind (24).

I tillegg til å beskytte pasienten mot smitte fra helsearbeideren, skal munnbindet også beskytte helsearbeideren mot smitte fra pasienten. Munnbind bør derfor brukes hvis det foreligger kjent eller sannsynlig fare for smitte fra pasient til helse-arbeider. Om bruk av munnbind for øvrig er nødvendig ved småkirurgi i allmennpraksis og på legevakt er ikke endelig vitenskapelig avklart, men framstår som mindre sannsynlig. Vårt råd blir også her at det må foretas individuell risikovurdering, men at man i de aller fleste tilfeller kan avstå fra bruken av munnbind.

Kombinasjoner av tiltak

En studie fra legevakt (emergency department) fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko med eller uten bruk av både operasjonshette og munnbind i kombinasjon ved sutur av sår (25). En liten canadisk studie fant faktisk at risikoen for sårinfeksjon økte ved bruk av steril prosedyre (sterile hansker, munnbind, sterile duker og skylling med sterilt vann) ved sutur av sår i allmennpraksis, i forhold til å avstå fra disse tiltakene (26).

Konklusjoner

Vi har funnet stor variasjon i bruken av de ulike hygienetiltakene som inngår i «steril prosedyre» ved norske legevakter. Situasjonen er trolig den samme i allmennpraksis. Hovedspørsmålet er om mange av hygieneprosedyrene som rutinemessig brukes i dag for å forebygge infeksjon, virkelig er nødvendig ved småkirurgi i allmennpraksis og legevakt. Det foreligger lite vitenskapelig dokumentasjon på effekten av de ulike hygieneprosedyrene på infeksjonsfrekvensen ved småkirurgi i allmennpraksis og på legevakt. Men ut fra den dokumentasjonen som finnes, er det lite sannsynlig at alle er nødvendige til alle pasienter. Vi vet ikke om det er noen stor forskjell i infeksjonsrisiko mellom store og små legevakter, om det derfor er forskjell i risikobildet, og dermed forskjell i nytten og nødvendigheten av de ulike hygieneprosedyrene mellom store og små legevakter. Det kan tenkes at større legevakter har høyere infeksjonsrisiko enn mindre legevakter, blant annet som følge av mer virulent bakterieflora, og at de behandler flere større skader enn mindre legevakter, i mer sykehuslignende omgivelser.

Vi synes det er rimelig å konkludere med at nødvendigheten av bruk av munnbind, hullduk og hansketype skal vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra foreliggende infeksjonsrisiko hos pasienten. For bruk av munnbind og hullduk synes flertallet av norske legevakter å ha en slik praksis. For hanskebruk (sterile eller rene) kan flertallet av norske legevakter sannsynligvis endre sine rutiner til en mer vurderingsbasert bruk. I de fleste tilfeller kan lukking av traumatiske hudsår i allmennpraksis og legevakt skje ved bruk av rene hansker og uten bruk av hullduk og munnbind.

Referanser

  1. WHO guidelines for safe surgery 2009. Geneve : WHO, 2009.

  2. Anderson DJ, Sexton DJ. Overview of control measures for prevention of surgical site infections in adults. UpToDate, 2018.

  3. Smittevern 23. Nasjonal veileder. Håndhygiene. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.

  4. Smittevern 15. Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2006.

  5. Morken T, Myhr K, Raknes G et al. Legevaktorganisering i Norge. Rapport fra Nasjonalt legevaktregister 2016. Rapport nr. 4–2016. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, 2016.

  6. Steen K, Morken T, Hunskår S. Hygienetiltak på legevakt. Utposten 2018; 47 (2): 7–´10.

  7. Misteli H, Weber WP, Reck S et al. Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg 2009; 144: 553–558.

  8. Junker T, Mujagic E, Hoffmann H et al. Prevention and control of surgical site infections: review of the Basel Cohort Study. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13616.

  9. Steen K. Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 885–9.

  10. Heal C, Sriharan S, Butler PG et al. Comparing non – sterile to sterile gloves for minor surgery: a prospective, randomised controlled non – inferiority trial. Med J Aust 2015; 202: 27–31.

  11. Perelman VS, Francis GJ, Ruthledge T et al. Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2004; 43: 362–´70.

  12. Ghafouri HB, Zoofaghari SJ, Kasnavieh MH et al. A pilot study on the repair of contaminated traumatic wounds in the emergency department using sterile versus non – sterile gloves. Hong Kong J Emerg Med 2014; 21: 148–52.

  13. Brewer JD, Gonzalez AB, Baum CL et al. Comparison of sterile vs nonsterile gloves in cutaneous surgery and common outpatient dental procedures: a systematic review and meta – analysis. JAMA Dermatol 2016; 152: 1008–14.

  14. Creamer J, Davis R, Rice W. Sterile gloves: do they make a difference? Am J Surg 2012; 204: 976–9.

  15. Luckey JB, Barfield RD, Eleazer PD. Bacterial count comparisons on examination gloves from freshly opened boxes versus nearly empty boxes and from examination gloves before treatment versus after dental dam isolation. J Endod 2006; 32: 646–8.

  16. Rossoff LJ, Lam S, Hilton E et al. Is the use of boxed gloves in an intensive care unit safe? Am J Med 1993; 94: 602–7.

  17. Hughes KA, Cornwall J Theis JC et al. Bacterial contamination of unused, disposable non – sterile gloves on a hospital orthopaedic ward. Australas Med J 2013; 6: 331–8.

  18. Maitra AK, Adams JC. Use of sterile gloves in the management of sutured hand wound in the A&E department. Injury 1986; 17: 193–5.

  19. Bodiwala GG, George TK. Surgical gloves during wound repair in the accident – and - emergency department. Lancet 1982; 2: 91–2.

  20. Webster J, Alghamedi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 4.

  21. Berios – Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg 2017; 152: 784–91.

  22. Eisen DB. Surgeon`s garb and infection control: what`s the evidence? J Am Acad Dermatol 2011; 64: 960. e 1–20.

  23. Vincent M, Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database of Syst Rev, 2016, 4.

  24. Caliendo JE. Letter: Surgical masks during laceration repair. JACEP 1976; 5: 278–9.

  25. Ruthman JC, Hendricksen D, Miller RF et al. Effect of cap and mask on infection rates in wounds sutured in the emergency department IMJ III Med J 1984, 165: 397–9.