Når kommunehelsetenesta vaklar

Fastlegane har dei siste åra fått stadig fleire oppgåver dei skal ivareta. Arbeidsdagen til fastlegen har blitt krevjande, og yrket er ikkje så attraktivt som det burde vere. Det er færre søkarar til ledige stillingar, og dette er særlig gjeldande for mindre kommunar i Utkant-Noreg.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Paradoks

Sett frå eit overordna perspektiv er norsk helseteneste prega av tilsynelatande klare paradoks:

  • Ein har ei frisk og lengelevande befolkning og samstundes høge andelar både for sjukemeldingar og uførepensjon.

  • Trass i helsepolitiske mål om lik helseteneste for alle, ser vi store geografiske skilnader i diagnostikk og behandling, og dei sosiale ulikheitene i helse aukar.

  • Ein har høg dekningsgrad både av legar og anna fagpersonell, og likevel vert det opplevd som krise, og at ein ikkje har nok tid til pasientkontakt.

  • Ein har ei fastlegeordning som ein er svært fornøgd med, samstundes kan den være på veg til å bryte saman grunna arbeidsmengdene.

  • Vi har ei stor kø av nyutdanna legar som ventar på norsk turnusteneste, samstundes som det ikkje finst søkarar til norske utkantkommunar.

  • Mykje av merksemda er konsentrert omkring allmennlegetenesta, medan det truleg er innanfor omsorgssektoren den store krisa vil melde seg framover.

Fastlegeordninga

Mykje av debatten i seinare tid har handla om fastlegeordninga og legevakt, og også politiske parti har engasjert seg i dette. Stikkorda er veksande mengde med oppgåver for fastlegen, behov for å redusere listestørrelsen, strukturert utdanning til spesialist i allmennmedisin (såkalla ALIS), meir midlar til tenesta og eventuelt reduksjon av oppgåver. Samhandlingsreforma skulle gje grunnlag for meir utgreiing og behandling i kommunehelsetenesta, utan at det er lett å påvise at presset på spesialisthelsetenesta har avteke i noko grad.

Forventningskrise

Petter Øgar, som tidlegare var fylkeslege i Sogn og Fjordane, snakka tidvis om at krisa i norsk helseteneste i noko grad var ei forventningskrise, og eg trur at denne erkjenninga kanskje er enno meir aktuell i dag. Eg trur at denne forventningskrisa eksisterer både i samfunnet, mellom pasientar og mellom helsepersonellet sjølve. Fastlegane møter ikkje berre det dei kan best; definerte sjukdommar, men i stor grad plager og utfordringar knytt til mange sider av livet som menneske. Ved sidan av dette har mange moderne pasientar eit konglomerat av lidingar og plager som universiteta i liten grad underviser i eller har kompetanse på sjølve.

Når det slik blir ei rekke tilstandar og utfordringar som kjem på legen sitt kontor, og han/ho manglar kunnskap og reiskapar til å møte dette med, blir det lett frustrasjonar på begge sider av bordet. Resultatet blir at ein brukar dei reiskapar ein har; pillar, sjukemeldingar og ein runddans med tilvisingar og undersøkingar i spesialisthelsetenesta. Vi får ein aukande medikalisering av menneskelivet sine tyngre sider, og dette blir lett ein sjølvforsterkande prosess der fleire fagpersonar ikkje nødvendigvis alltid er løysinga.

Figur 1. Akuttinnlegging i spesialisthelsetenesta pr. 1000 innbyggjarar (medisinske DRG).

Kjelde: Samhandlingsbarometeret/Helsedirektoratet.

Figur 2. Reinnlegging innan 30 dagar etter utskriving pr. 1000 innbyggjarar.

Kjelde: Samhandlingsbarometeret/Helsedirektoratet

Konsekvensar også for spesialisthelsetenesta

I debatten om fastlegeordninga har ikkje konsekvensane for spesialisthelsetenesta når 1. linja vaklar, vore så mykje framme i debatten. Underteikna har over snart eit år vore engasjert som kommuneoverlege i ein mindre kommune (K) med svære utfordringar, og vil bruke nabokommunane L og M som samanlikningsgrunnlag. K hadde tre faste legar og turnuslege på starten av 2017, der den eine privatpraktiserande legen hadde rundt halvparten av dei om lag 2200 innbyggarane på si liste. Han avvikla praksisen grunna alder, og kommunen valde å slå saman tenesta til eit legekontor og med fast tilsetjing (fastløn). Den andre legen søkte seg over til nabokommunen, og den tredje vart langtidssjukemeld. Tenesta var i praksis på bristepunktet. Den måtte baserast på vikarar som ein kunne skaffe på ulike måtar. Desse var unge og difor med avgrensa erfaring, og alle hadde ikkje norsk turnusteneste. Likevel greidde desse ved ein svært heiderleg innsats å halde tenesta flytande i kommunen. Etterkvart kom kommunen med i det såkalla Alis-prosjektet og fekk tildelt to slike stillingar. Det var svært sparsamt med søkarar, men ein fekk til slutt tilsett to legar. Men i løpet av eit par månader avslutta begge på same dag av ulike grunnar. Rettleiing og supervisjon blir heller ikkje lett å organisere under slike forhold. I dag har ein nettopp greidd å få inn to nye legar som ein sjølvsagt vonar skal bli over noko tid.

Eg har vald å sjå på utviklinga av tre variablar i denne perioden. Den første variabelen er akuttinnlegging i spesialisthelsetenesta. Frå 2016 av og utover 2017 får vi ein stor auke i akuttinnleggingar frå kommune K i høve til nabokommunar og regionen (figur 1). Den neste variabelen er antal reinnleggingar innan 30 dagar etter utskriving. For kommune K stig andel reinnleggingar frå 2015 og ligg i 2017 langt over landet, regionen og nabokommunane (figur 2). Den tredje variabelen eg har sett på er driftsutgifter til diagnose, behandling og rehabilitering pr. innbyggar i 2017. Samla sett ligg kostnadane i Sogn og Fjordane rundt 50 prosent over landssnittet, men kommune K sine utgifter er svært mykje høgare (tabell 1) .

Tabell 1. Netto driftsutgifter til diagnose, behandling og rehabilitering pr. innbyggar i 2017.

Noreg:

Kr. 1789

Sogn og Fjordane

Kr. 2698 (+ 51 %)

Kommune K:

Kr. 5064 (+ 183 %)

Kommune L:

Kr. 3451 (+ 93 %)

Kommune M:

Kr. 4868 (+ 172 %)

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Kva kan gjerast

Kvifor er det så vanskeleg å rekruttere til ein mindre kommune som har eit allsidig tilbod både når det gjeld kultur, fritidsmuligheiter og arbeidsmarknad, som ligg sentralt til i Sør-Noreg, som også har lokalsjukehus nært ved og som kan tilby korte listelengder (rundt 800), som har høg fastløn, velutstyrte lokaler, godt med hjelpepersonell, og som har 12-delt legevakt utan mykje pasientpågang?

Underteikna trur difor at det ikkje er listelengde og liknande som det handlar om i norske utkantar. Landet har rikeleg tilgang på legar, men manglar legar som vil arbeide i allmennlegepraksis og særleg i utkantar.

Dette kan bety at ein også må sjå på ei prioritering mellom oppgåvene for fastlegane, men også våge seg inn i ein vidare debatt om organiseringa av norsk primærhelseteneste. Eit av områda med mange og veksande oppgåver, inkludert møteverksemd, er knytt til fastlegen si rolle som medisinsk premissgjevar i høve NAV. Å gjere endringar i denne vil difor frigjere ikkje berre tid til anna pasientbehandling, men fastlegen kjem også her lett i ei dobbeltrolle mellom det å være advokat for pasienten og premissgjevar for tildeling av økonomiske velferdsgoder. NAV kunne her vurdere å tilsette eigne legar og gje desse høgare kompetanse innan trygdemedisin.

Men truleg bør ein også gripe til regulering av jobbmarknaden for nye legar ved:

  • a) å stoppe tilsettingar av nye legar i spesialisthelsetenesta framover, eventuelt kombinert med

  • b) å gje fortrinnsrett på LIS 1-stillingar (turnuslegestillingar) til dei som er villige til å arbeide i utkantkommunar til dømes to år etter ferdig turnusteneste.