Et kappløp med tiden

Avansert diagnostikk av akutt hjerneslag med CT og standardisert klinisk undersøkelse i spesialbygget ambulanse

Hjerneslag rammer rundt 12 000 nordmenn årlig og er forårsaket av en blodpropp (drøyt 85 prosent) eller en blødning (knapt 15 prosent) som hindrer blodsirkulasjonen i hjernen.

Sammendrag av avhandlingen «Prehospital assessment of acute stroke» – disputas ved Universitetet i Oslo i mars 2018.

Bildet til venstre: Maren Ranhoff Hov. Foto: Marianne Wennesland.

Bildet til høyre: Prehospital behandling ved den spesialbygde ambulansen. Foto: Fredrik Neuman

En blodpropp (trombe) kan løses opp medikamentelt med intravenøs trombolyse eller fjernes mekanisk med kateterbasert trombektomi. Tiden fra blodforsyningen reduseres til den reetableres er avgjørende for pasientens videre liv og funksjon. Ved rask behandling kan mye hjernevev overleve, og mye viktig livsfunksjon dermed bevares. Pasienter som rammes av akutt hjerneslag, bør umiddelbart undersøkes klinisk og radiologisk for å fastslå årsak til slaget og deretter få spesifikk behandling. Det er kun CT- og MR-undersøkelse av hjernen som kan skille blodpropp fra blødning, og det er derfor avgjørende at slik diagnostikk er raskt tilgjengelig. Med forskningsprosjektet «The Norwegian Acute Stroke Prehospital Project» (NASPP) ønsket vi å undersøke om avansert diagnostikk av hjerneslag med CT-undersøkelse, blodprøver og klinisk skåring kunne flyttes ut av sykehuset til en spesialbygget ambulanse. Alt for å spare den verdifulle tiden i kappløpet mot klokka.

CT-bilde av hjernen utført i slagambulanse.

Studerte slagambulanse i Østfold

I NASPP har vi sammenlignet den prehospitale kliniske vurderingen og den radiologiske diagnosen med de tilsvarende vurderingene som ble foretatt på sykehuset. Prosjektet ble bygget opp som en preklinisk og deretter en klinisk studie. I den prekliniske studien undersøkte vi om anestesileger fra den norske luftambulansetjenesten kunne læres opp til å identifisere radiologiske (CT) kontraindikasjoner mot trombolyse hos pasienter som hadde symptomer på hjerneslag. Den kliniske studien ble gjennomført i en spesialbygget ambulanse (slagambulanse) og inkluderte pasienter med symptomer på hjerneslag som hadde tatt kontakt med «113» (AMK-sentralen) i Østfold. I ambulansen ble pasientene undersøkt av en anestesilege med prehospital kompetanse, en sykepleier med ambulansefagbrev og en paramedic. Anestesilegen gjorde umiddelbart en vurdering av de vitale funksjonene og deretter en objektiv vurdering av slagsymptomene med den internasjonalt validerte National Institute of Stroke Scale (NIHSS). En CT-undersøkelse av hjernen ble utført inne i slagambulansen på de pasientene som oppfylte studiens inklusjonskriterier; alder over 18 år, ikke gravid og symptomer på akutt hjerneslag med varighet ≤ fire timer.

Etter gjennomført CT-undersøkelse tolket anestesilegen bildene og besluttet om det var indikasjon for trombolysebehandling. Samtidig ble bildene sendt via telenettet til sykehuset i Østfold for vurdering av vakthavende radiolog. Pasienten ble raskt transportert i slagambulansen til sykehuset der vakthavende nevrolog utførte en ny NIHSS og avgjorde videre behandling.

Den radiologiske vurderingen, NIHSS og den kliniske vurdering med henblikk på eventuell indikasjon for trombolyse forble «blindet» for både legene på slagambulansen og på sykehuset. Alle studiedata fra akuttfasen ble registrert i digitale studieskjemaer og deretter analysert med statistiske metoder. Alle pasienter som ble inkludert avga skriftlig samtykke.

Figur 1. Radiologiske kontraindikasjoner mot trombolyse ved akutt hjerneslag.

Figur 2. Påvisning av radiologiske kontra-indikasjoner for trombolyse i prehospital tolkning av CT-scan (n = 51).

I NASPP har vi vist at prehospital avansert diagnostikk av hjerneslag både kan læres (preklinisk studie) og gjennomføres i en slagambulanse bemannet med anestesilege og ambulansearbeidere (klinisk studie). Resultatene fra den prekliniske studien viste at 92 prosent av anestesilegene oppnådde høy grad av enighet (kappa . 0.6) med nevroradiolog i å utelukke radiologiske kontraindikasjoner for trombolyse (figur 1). I den kliniske studien fant vi at prehospital undersøkelse med CT kan gjennomføres av anestesileger i en slagambulanse med meget høy grad av enighet (kappa 0.87) sammenlignet med sykehus radiologer samt med nevroradiolog (kappa 0.81) (figur 2). Anestesilegene brukte i gjennomsnitt kun 10 minutter på klinisk undersøkelse, ta CT-bilder og tolke dem. Vi fant at anestesilegene gjennomgående skåret pasientene med en noe høyere NIHSS verdi (dvs. mer alvorlig slag) enn legene på sykehuset (figur 3). Dette funnet mener vi primært kan forklares av den ofte ustabile og variable sirkulasjonen i hjernen i de første timene etter et hjerneslag.

Figur 3. Enighet mellom slagskåring vurdert prehospitalt og ved sykehusinnleggelse.

Resultatene fra NASPP åpner for å flytte spesifikk hjerneslagdiagnostikk ut fra sykehuset og inn i den prehospitale tjenesten. Ved en videre utvikling av vår NASPP-modell kan man i fremtiden forhåpentligvis behandle flere hjerneslagpasienter nærmere symptomdebut, noe som vil kunne føre til en bedre prognose med et bedre videre liv for den enkelte slagrammete.

Kappa statistikk – et mål på samsvar mellom observatører

  • En statistisk beregning som tar hensyn til tilfeldighetsvariablene mellom to observatører.

  • Skala fra -1,0,1 der 1 representerer fullstendig enighet og -1 fullstendig uenighet.

Lydersen, S. Cohens kappa – på samsvar mellom observatører. Tidsskr Nor Legeforen. 2018.