Anders Grimsmo intervjuet av Kristine Asmervik

Brobygger med bredt faglig engasjement

Anders Grimsmo mener at folk selv må ha kontrollen med sin elektroniske pasientjournal og sine helseopplysninger. Han anser pasientjournalen med dens helseinformasjon som en uatskillelig del av helsehjelpen: – Skal du engasjere folk i egen helse, så må de jo få innsikt i den. Og de må få et ansvar selv for egne opplysninger, sier NTNU-professoren.

Anders Grimsmo har tro på at journalen burde være problemorientert.

Grimsmo er professor ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, i 50 prosent stilling og har de siste årene innehatt en like stor stillingsandel som medisinsk faglig rådgiver i Norsk Helsenett. Gjennom hele sin yrkeskarriere har 68-åringen vært en aktiv brobygger mellom akademia og primærhelsetjenesten. Interessefeltet er forebyggende helsearbeid, statistikk og kvalitetsutvikling. De siste årene har han arbeidet mest med samhandling og helseinformatikk. Hans genuine faglige nysgjerrighet, kombinert med en stor endringsvilje, er drivkreftene bak hans betydelige innsats som lege, forsker og fagmann. Utposten har møtt Anders Grimsmo for å få et innblikk i hva dette har ført til.

Helsetjeneste til spesielt utsatte grupper

Imidlertid var ikke helseinformasjon og helseinformatikk det første som fanget hans akademiske nysgjerrighet. Tidlig i karrieren viste Grimsmo en spesiell interesse og omsorg for utsatte grupper i samfunnet, særlig de som har en psykisk utviklingshemming. Dette engasjementet resulterte i noen av de første artiklene han skrev som fersk lege.

– Jeg var tilsynslege i Surnadal, hvor vi hadde en institusjon med fem–seks beboere. Etter hvert ble jeg også kjent med de hjemmeboende med psykisk utviklingshemming. Jeg oppdaget at deres situasjon var enda vanskeligere. Det førte til at jeg begynte å skaffe en oversikt over levekår for psykisk utviklingshemmede. I Surnadal, som er en landlig kommune med store familier og langsom fraflytting, hadde vi nærmere 50 innbyggere med psykisk utviklingshemming. Det var mye på den tiden. Det tilsvarer ca. sju til åtte promille av befolkningen, mens det normale er mellom tre og fire promille. Jeg forsøkte å gjøre meg kjent med dem alle og begynte å tenke på hvordan vi kunne lage en bedre helse- og omsorgstjeneste rundt denne pasientgruppen.

Utposten: Hvilke utfordringer så du i helsetjenesten til psykisk utviklingshemmede?

– Jeg fikk tak i gamle journaler og så at en tredjedel av disse pasientene aldri hadde vært undersøkt for det som var hoveddiagnosen sin. Da begynte et spennende medisinsk arbeid med å finne ut av hva dette egentlig dreide seg om. I tillegg undersøkte jeg hvordan de som var hjemmeboende virkelig hadde det i hverdagen sin. Jeg så også at foreldrene ofte var belastet og isolerte. Dette var ting som opptok meg og førte til at jeg startet opp et lokalt prosjektarbeid som siden ble en del av grunnlaget for HVPU-reformen. Jeg plukket ut flinke fagfolk i kommunen for å få etablert et nettverk og et tverrfaglig team. Etter hvert koblet vi på politikere og administratorer for å få til et tverretatlig samarbeid i kommunen. Noe av det arbeidet vi gjorde i Surnadal bidro til at HVPU-reformen ikke bare ble en institusjonsreform, men også en reform for dem som var hjemmeboende, minnes Anders Grimsmo.

Fra forskning på egenomsorg til «Én innbygger – én journal»

Den elektroniske pasientjournalen eller helseinformasjon, er en helt uatskillelig del av helsehjelpen ifølge Grimsmo.

Etter en praksisperiode i Trondheim var det kjærligheten som brakte Anders Grimsmo til Oslo, der han kom inn i det akademiske universitetsmiljøet. Den unge legen banket på døren til Christian Borchgrevink ved Institutt for allmennmedisin og spurte etter arbeid. Det var jobb å få, og han ble koblet på Harald Siem, en av Utpostens grunnleggere, som den gangen var prosjektleder for en undersøkelse om luftforurensning i Grenlandsområdet. Intervjuskjemaet til om lag 2000 respondenter skulle administreres av Statistisk sentralbyrå, og her klarte Grimsmo å få inn en hel side med spørsmål om egenomsorg. Dette var starten på et arbeid som resulterte i en disputas i 1984, om hva sosiale og helsemessige forhold betyr for egenomsorg og legesøkning.

Tema i samtalen skifter fra egenomsorg til temaet «Én innbygger – én journal» – og her er vi inne ved spørsmål som intervjuobjektet er svært opptatt av: – Det interessante nå er diskusjonen rundt den elektronisk pasientjournalen og hvilken rolle den skal ha i forhold til personvernet. Jeg mener at pasientjournalen, eller helseinformasjon, er en helt uatskillelig del av helsehjelpen. Og skal du engasjere folk i egen helse, så må de jo få innsikt i den. GDPR (General Data Protection Regulation, EU-forordning gjeldende i Norge fra 25. mai 2018) som er kommet, er bare fortsettelsen av en utvikling der folk tar et stadig større ansvar for egne opplysninger. Jeg mener at det burde vært overlatt til folk selv å ha kontrollen med sin elektroniske pasientjournal og sine helseopplysninger, sier Anders Grimsmo.

Og han fortsetter: – Det er mange årsaker til at jeg mener dette. Det ene er at folk blir ansvarliggjort og involvert i egen helse. Den andre grunnen er at det er en stor sikkerhetsfordel. Pasientene oppdager en rekke feil i det vi nedfeller i journalen. 50–60 prosent av legemidlene vi tror pasientene tar er feil oppført, viser undersøkelser. Og pasientene retter opp fødselsdatoer og andre ting. Akkurat nå er jeg interessert i dette i forbindelse med ny forskrift om pasientjournal. Her siteres GDPR og at folk skal få tilgang til journalen sin, men i denne diskusjonen konkluderes det for hvert tema at folk likevel ikke skal få direkte tilgang. Da mener jeg at det bare blir som før, med gammeldags paternalisme og en tankegang om at «gubben kan jo bli skadet» av å lese journalen sin. Ingen skal få tilgang uten først å ha fått tillatelse av helsepersonell. Vi er med andre ord ikke kommet lenger, og da blir heller ikke pasientjournalen et redskap for egenomsorg.

IKT-utvikling til glede og besvær

Folk må selv ha kontroll med egne helseopplysninger, mener Grimsmo

Med sterk interesse for fagene allmennmedisin og samfunnsmedisin har Grimsmo hatt en viktig rolle i utviklingen og etableringen av nasjonalt EPJ-senter i Trondheim fra 2003 til 2010. Siden har han vært engasjert i Norsk Helsenett og oppgaver knyttet til helseinformatikk og elektronisk pasientjournal.

Utposten: Hvordan anser du at IKT i helsetjenesten har utviklet seg?

– Det er et stort potensial i IKT som ikke blir utnyttet. Norge var først ute med nær 100 prosent dekning av elektronisk pasientjournal i allmennpraksis. Det til tross for at det tok 10 år fra fullverdige allmennlegesystemer forelå til at nesten alle tok dem i bruk. Så stagnerte dette i Norge og både danskene og nederlenderne er gått forbi oss i utviklingen på dette området.

– Realiteten er at elektronisk pasientjournal har påført helsepersonell vesentlig mer arbeid enn før. Det har økt arbeidsmengden mellom 10 og 20 prosent. Og med tanke på allmennlegene vil en slik nedgang i effektivitet ha noe å si økonomisk. Fastlegene kompenserer med å øke arbeidsomfanget. Det forundrer meg at fastlegene ikke selv tar opp problematikken med at journalen bidrar vesentlig til ineffektivitet i arbeidshverdagen, sier Anders Grimsmo.

– Neste skritt er felles journal med sykehus og andre helseaktører, og arbeidsbyrden vil øke ytterligere, påpeker Grimsmo. Han sier at nye estimater tyder på at tid brukt på dokumentasjon vil øke for alle leger når vi innfører en felles pasientjournal, noe som også betyr reduksjon i tid brukt til pasienten (1, 2).

Utposten: Hvordan kan primærhelsetjenesten komme på banen for å påvirke denne utviklingen?

– Primærhelsetjenesten bør i langt større grad være i førersetet for utviklingen av pasientjournalen. Trondheim kommune skal imidlertid berømmes for en bra innsats i arbeidet med Helseplattformen som omhandler hvordan en felles pasientjournal for hele helsetjenesten i Midt-Norge skal bli (3). Direktoratet for e-helse burde se hva Trondheim kommune har jobbet med og fått til opp mot Helse Midt-Norge, poeng-terer Grimsmo.

Han utdyper: – Det som skjer er bekymringsfullt fordi innføring av felles journalsystemer medfører at spesialisthelsetjenesten etter hvert tar styringen over hvordan pasientjournalene skal være. For spesialisthelsetjenesten har ikke en problemorientert journal samme betydning, siden man som regel har fokus på ett problem av gangen. Derimot har primærlegen et helhetsansvar og skal ivareta flere problemer samtidig og over lang tid. Her vil en problemorientert journal ha en helt annen betydning.

Problemorientert journal

Anders Grimsmo mener vi burde hatt en problemorientert journal, og at informasjonen ikke bare skal knyttes til tid og kontakt, men også til det aktuelle problemet, som oftest en diagnose. Han beskriver hvordan dette kan fungere:

– Med en slik journal kan du få frem forløpet til gikta eller hypertensjonen, og kronologien om hva som har skjedd. Statistikken ville også blitt vesentlig bedre. Når du i dag søker etter statistikk i journalen får du opp lister med medikamenter, henvisninger og laboratoriesvar – men du vet ikke sikkert hvilke diagnoser dette er knyttet til. I en problemorientert journal er en problemliste utgangspunktet. Den inneholder de viktigste sykdommer som pasienten er til behandling for. Hvis pasienten er på vei ut døra og med handa på klinken sier «Forresten, jeg trenger resept på medisiner for blodtrykket», så klikker du på ‘hypertensjon’ og får opp de sist utskrevne medisiner for denne diagnosen. Skal du samarbeide med hjemmetjenesten om et leggsår, så er det kun informasjonen om leggsåret som deles. Slik dagens journaler er bygget opp vil man kunne lese hele journalen hvis man får tilgang. Med en problemorientert journal vil fastlege og pasienten kunne bestemme hvem som skal få tilgang til hva.

Den fulle allmennmedisinske bøtte

Fastlegene opplever at de drukner i arbeidsoppgaver – og vi kan ikke unnlate å snakke med Grimsmo om dette.

– Det er mange grunner til at fastlegenes arbeidsmengde har toppet seg, forklarer intervjuobjektet, og han peker på tre momenter: – Det ene har jeg allerede nevnt; IT-utviklingen. Det andre er økningen i kompleksitet i helsetjenesten. Ikke bare kompleksitet i form av antall økte spesialiteter og antall aktører som gjør at fastlegens koordineringsrolle er blitt tyngre og større. Den medisinske behandlingen er også blitt mer kompleks med flere typer og kombinasjoner av legemidler for hver diagnose. Når hver spesialitet i stor grad får lov å organisere seg selv medfører det en fragmentering av helsetjenesten. Det er blitt vanskelig å endre de organisatoriske forholdene – skal du endre ett ledd, påvirker det et annet i en kjedereaksjon. Det tredje er det individrettede forebyggende helsearbeidet knyttet til hypertensjon, kolesterolbehandling og hjerte-kar-sykdommer. Dette arbeidet utgjør nå ca. 50 prosent av konsultasjonene – men det dreier seg ikke om sykelighet her og nå, men om noe som eventuelt skal skje i fremtiden. Grensene for hvem som skal bli behandlet flyttes til stadighet, og kontroller av «forebyggende» legemiddelbehandling er svært godt betalt arbeid sammenlignet med andre forebyggende tiltak. I tillegg er personalsammensetningen ved legekontorene endret slik at vi neppe har så mye som en hel legesekretærstilling pr. lege. Dette i motsetning til andre land der man i snitt har fire til seks ulike yrkesgrupper på legekontoret.

– Fastlegene i Norge har tatt til seg mer og mer arbeid, og velger å gjøre alt selv siden det betaler seg. I Nederland, derimot, får legen like mye betalt selv om det er en sykepleier som gjør arbeidet. Der er det tverrfaglig samarbeid i mye større grad enn her. Nederlandske allmennleger har over dobbelt så lange lister som norske fastleger, men føler seg mindre stresset, bemerker Grimsmo.

Vi spør professoren om hva han tror kan være løsningen, og da er det ikke til å unngå at primærhelseteam, som nå er under utprøving, bringes på banen.

– Tanken med primærhelseteam er at vi skal få et bredere tilbud på legekontorene. Men satsingen er, etter min mening, for beskjeden. Og med flere parallelle organisasjons- og finansieringsordninger frykter jeg at utprøvingen blir utilstrekkelig. Egentlig burde primærhelseteam blitt testet ut i samme skala som fastlegeordningen ble prøvd ut i 1990-årene. En annen trend vi ser i flere land er at mange allmennleger går sammen i partnerskap. Organisering, lønn og personal, innkjøp og IT blir samordnet og profesjonalisert. Det frigir tid til klinisk arbeid. Fastlegekrisen må ikke bare bli en diskusjon om lønn og listelengde. Man må ta tak i de bakenforliggende problemene, argumenterer Grimsmo.

Anvendt samfunnsmedisin

Problemer er noe han alltid har vært opptatt av, derav også hans interesse for forebyggende arbeid. I 1996 skrev han en artikkel i Utposten om helsefremmende og forebyggende arbeid i et tidsskifte mot et mer desentralisert og demokratisk samfunn (4). Her brukte han begrepet anvendt samfunnsmedisin. Vi spør hva han legger i dette?

– Bakgrunnen var at Legeforeningen ville satse på samfunnsmedisin. Jeg fikk i oppdrag å lage et underlagsdokument. For å få samfunnsmedisinen praksisnær valgte jeg å bruke begrepet anvendt samfunnsmedisin slik at faget ikke bare skulle dreie seg om epidemiologi, sier han.

Grimsmo forklarer at definisjonen på samfunnsmedisin er vanskelig å avgrense, men at det handler om forhold der den vesentligste kunnskapssubstansen er medisinsk. Dette er ofte tilfelle innen forebyggende arbeid. Derimot trenger ikke utøvelsen av det forebyggende helsearbeidet å være en legejobb, mener han:

– Legene er ikke alene om å drive forebyggende arbeid, men vi har gode kunnskaper om årsak og sammenheng. For eksempel har Mattilsynet gjort en langt bedre jobb enn vi som tidligere reiste rundt på samvirkelagene og målte temperaturen i frysedisken. Dette er det ene perspektivet. Dersom du ser på historien, er samfunnsmedisinen assosiert med ideer om sentralisering og institusjonalisering, hentet fra utviklingen av militæret og fra bedriftshelsetjenester, skolehelsetjenester og helsestasjoner. Det er i slike sammenhenger at forebygging og samfunnsmedisin har vokst frem. På 1980- og 90-tallet snudde trenden gjennom en liberalisering med desentralisering og demokratisering. Den sentrale styringen med direktiver nedover i systemet ble svekket.

– Dersom vi ser på hvordan helsetjenesten i Norge er blitt bygd opp, så har den ofte først vært tuftet på frivillige organisasjoner, sanitetsforeninger og misjonsforeninger. Disse organisasjonene var ledet av kvinner. De kunne organisere, jobbe tverrfaglig og sørge for integrering gjennom mange metoder. Satt på spissen tror jeg at kvinnelige leger kommer til å bli bedre samfunnsmedisinere enn de mannlige, fordi det viser seg gang på gang at kvinner er bedre på tverrfaglighet og samarbeid. Det er ikke alltid gjennom posisjon du får makt, men gjennom hva du viser at du gjør via kunnskap og metode, mener Anders Grimsmo.

Grimsmo er opptatt av kvalitet i helsetjenesten, her fra deltakelse på årets Kvalitetskonferanse på Lillestrøm.

Foto: Kristin Tveit, KS Helse

Fastlegene og samfunnsmedisinen

I en artikkel i Tidsskriftet i 1996 drøftet Grimsmo mulige konsekvenser av den planlagte fastlegeordningen – fem år før ordningen kom i stand. Han argumenterte blant annet for at helsefremmende og forebyggende arbeid ikke ville bli styrket gjennom en fastlegeordning, og at det kurative arbeidet ville ta enda mer plass både hos fastlegen, i skoler og helsestasjoner (5).

Utposten: Med ettertidens blikk, hvordan synes du det har gått med de samfunnsmedisinske arbeidsområdene etter fastlegeordningen?

– Før 2001 foreslo jeg overfor myndighetene at det ville være smart om vi kunne bruke pasientlistene i samfunnsmedisinsk forskningsøyemed. Internasjonal forskning viser at de land som har pasientlister får bedre data enn andre. Men myndighetene svarte meg den gang at det var nok problemer med fastlegeordningen som det var, om vi ikke skulle begynne å blande slike ting inn i allmennlegenes hverdag. Det samfunnsmedisinske perspektivet på pasientlisten ble droppet – og det har heller ikke vært tatt opp siden, beklager Anders Grimsmo.

Utposten: Fastlegene har mye informasjon om befolkningens helse som kan brukes i samfunnsmedisinsk øyemed. Med tanke på at fastlegeforskriftens § 29 om krav til rapportering til kommunen enda ikke er trådt i kraft, hva tenker du er årsaken?

– Uttrekksverktøy fra primærlegenes journaler finnes. Det er masse god informasjon til både selvevaluering og kommunal planlegging. Teknisk sett er det enkelt å lage uttrekksprogrammene og ta ut statistikk fra journalene. Det som mangler er et forvaltningsorgan som etterspør, tar imot og bearbeider informasjonen. Man kan ikke få til tettere oppfølging av helsesituasjonen i befolkningen enn gjennom fastlegene. Dette har et mye større potensial enn alle de andre kildene som brukes. I mange år har vi hatt Norsk pasientregister som arbeider med data fra spesialisthelsetjenesten. Nå kommer Kommunalt pasientregister med kommunedata, men det vil ta tid før de kommer opp med kvalitetsdata. Foreløpig høstes data fra regningskortene og IPLOS-registret (red.anm.: individbasert pleie- og omsorgsstatistikk).

«Hva er viktig for deg?»

Forebygging skulle også stå sentralt da samhandlingsreformen ble lansert i 2012. Grimsmo var med på evalueringsarbeidet av reformen. På vårt spørsmål om effekten av reformen, svarer han kontant at reformen har nesten ikke ført til noe. En del ting er faktisk blitt verre, mener han, og sikter først og fremst til en økt oppsplitting i primærhelsetjenesten.

– Tenk bare på pasientforløpet. Det vanligste er å ha forløpet hjem – sykehus – hjem. Men nå kan forløpet bli: Hjem – KAD – sykehus – intermediæravdeling – sykehjem, og noen ganger til og med sykehjem 2 – sykehjem 3. De som rammes oftest er kronisk syke og eldre. Dette er skuffende, sukker Grimsmo.

Han legger til at det som var vellykket med samhandlingsreformen var å få slutt på korridorpasientene, men at dette neppe har hatt noen betydning – verken økonomisk eller helsemessig. Det andre man lyktes med var å få et bedre samarbeid på administrativt nivå mellom kommuner og foretak. Men der var ikke fastlegene med.

– Så de fikk til de to tingene det ble puttet penger i, men for pasientene med store behov er det ikke blitt noe bedre, tør jeg påstå!

Utposten: Hvilke store utfordringer mener du helsevesenet står overfor?

– Overbehandling og medikalisering. Såkalt forebyggende legemiddelbehandling koster mye – men effekten er ofte beskjeden. Avmedikalisering vil bli en viktig prioritet i fremtiden. Et annet viktig fremtidstema er redusert bruk av institusjoner og mer oppfølging hjemme. Norge er et av få land i Europa som ikke har som mål å redusere bruken av sykehjem. Det er klart at det finnes situasjoner der sykehjem kan være helt nødvendig. Men med noen få unntak får man like gode resultater med å behandle eldre og kronisk syke hjemme som i institusjon, og det med en høyere pasienttilfredshet. Det finnes også andre alternativer enn sykehjem for noen personer med demens, sier Anders Grimsmo.

Imidlertid overrasker han oss når han hevder at eldrebølgen ikke kommer til å bli så omfattende som det skrives om. Den viktigste grunnen til det, sier han, er at folk som nå blir gamle har en bedre helse og lever lenger: – Dersom vi nå utnytter denne ressursen som arbeidskraft, vil vi kunne mestre eldrebølgen. Etterkrigskullet har hatt en oppvekst som ingen andre generasjoner har hatt, de kommer gjennom livet med få kroniske sykdommer. De lever lenger med god helse før «dippen» kommer til slutt – som for alle sammen idet vi blir skrøpelige. Eldre forteller at det viktigste for dem mot slutten av livet er å bevare kognitiv og fysisk funksjonsevne, samt lindring om det blir behov for det.

– Vi må bort fra spesialisttankegangen med høy lojalitet til sykdomsspesifikke faglige retningslinjer, men heller fremme en målorientert helsetjeneste der pasientens egne mål kommer først. Når vi skal yte helsehjelp, må vi først spørre «Hva er viktig for deg?», avslutter Anders Grimsmo.

Referanser

  1. Arndt, B. G., Beasley, J. W., Watkinson, M. D., Temte, J. L., Tuan, W.-J., Sinsky, C. A., & Gilchrist, V. J. (2017). Tethered to the EHR: Primary care physician workload assessment using EHR event log data and time-motion observations. Ann Fam Med, 15(5), 419-426. doi:10.1370/afm.2121

  2. Oukes, E., Abu-Hanna, A., Cornet, R., & de Keizer, N. F. (2018). Time spent on dedicated patient care and documentation tasks before and after the introduction of a structured and standardized electronic health record. Appl Clin Inform, 09(01), 046-053. doi:10.1055/s-0037-1615747

  3. Helseplattformen; https://helse-midt.no/vart-oppdrag/prosjekter/ehelse/helseplattformen

  4. Grimsmo, A. Helsefremmende og forebyggende arbeid i et tidsskifte, Utposten nr. 1, 1996; s. 22–26

  5. Grimsmo, A., Iversen JH. Hvilke muligheter gir fastlegeordningen til å utvikle samfunnsmedisin, Tidskr Nor Lægeforen nr. 2, 1996; 116: 275–7.