Kloke valg i allmennmedisin

Tidlig og intensiv behandling er ikke alltid det beste for pasienten. Omfattende utredning er ikke alltid å foretrekke. Dette er noe alle allmennleger vet. Likevel oppstår situasjoner der vi behandler eller utreder for mye, til skade for pasienten.

Kampanjen Gjør kloke valg skal gjøre det lettere for legene og pasientene å unngå slike overdrivelser. De fem anbefalingene som Norsk forening for allmennmedisin har utarbeidet for kampanjen, så vel som anbefalinger fra andre fagmedisinske foreninger, skal være til støtte i situasjoner der allmennlegene noen ganger handler mot bedre viten. Det samme gjelder de fire spørsmålene som kampanjen anbefaler pasientene å stille til legene.

Indikasjon – et sentralt begrep

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) bidrar til Legeforeningens kampanje Gjør kloke valg, som lanseres nå i september. Målet med kampanjen er å redusere overdiagnostikk og overbehandling. Kampanjens overordnede budskap er at mer er ikke alltid bedre. Hver fagmedisinsk forening som deltar i kampanjen lager anbefalinger for å redusere skadelig bruk av diagnostiske tester, prosedyrer eller behandling innen egen spesialitet.

De fem anbefalingene som NFA har utvik-let for kampanjen vil neppe vekke stor overraskelse blant medlemmene (tabell 1). Både klinikere og pasienter skal få en påminnelse om at undersøkelser kun bør utføres når riktig indikasjon foreligger, at overdreven jakt på risikofaktorer kan være skadelig, og at medikamenter har bivirkninger.

Alle leger bør jo egentlig vite dette fra før. Godt allmennmedisinsk håndverk handler ikke minst om å gjøre passe mye, om å finne dem med alvorlig sykdom uten å utrede befolkningen over en lav sko, om å gi behandling som gagner helsen uten at de medisinske inngrepene tar overhånd i pasientens liv. NFA har valgt å fokusere på fem områder der enten vi selv eller befolkningen likevel kan ha overdrevne forventninger om nytten av «å handle».

Anbefalinger fra Norsk forening for allmennmedisin i kampanjen Gjør kloke valg

  • 1 Unngå å foreta «pakke-bestilling» av blodprøver – vurder spesifikk indikasjon for hver enkelt prøve

    For hver blodprøve er det fem prosent sannsynlighet for patologisk svar som ikke skyldes sykdom. Jo flere prøver, desto større fare for falskt positive resultater som kan føre til bekymringer, videre utredning og i verste fall overbehandling.

  • 2 Unngå å oppfordre friske mennesker uten symptomer eller kjent risikotilstand til regelmessig helseundersøkelse

    Helseundersøkelse av friske i betydning å screene for mer enn én sykdom eller risikofaktor genererer diagnoser og kostnader uten å bedre helsen. Ifølge en kunnskapsoppsummering i 2012 basert på 16 studier og opplysninger om utfall for 182 880 deltakere, reduserer ikke helsesjekk morbiditet eller mortalitet, verken totalt sett eller relatert til kreft eller hjerte- og karsykdom. Det ble heller ikke funnet nedgang i sykehusinnleggelser, funksjonstap, bekymringer, konsultasjoner hos lege eller fravær fra arbeid.

  • 3 Ikke start medikamentell primær-forebygging før totalrisiko er vurdert og fordeler og ulemper ved behandling er drøftet med pasienten

    Individuell primærforebygging med medikamenter har fordeler og ulemper. Vanligvis bør man ikke behandle på grunnlag av enkeltstående risikofaktorer.

  • 4 Unngå å måle PSA uten først å vurdere risiko og indikasjon ved hjelp av anamnese og klinisk undersøkelse

    Screening med PSA fører til betydelig overdiagnostikk. Mange av svulstene som oppdages ved screening vil aldri skade pasienten. Behandling medfører betydelig risiko for komplikasjoner. Hvis lege eller pasient vurderer screening, bør pasienten gis tilstrekkelige opplysninger til å kunne ta en informert beslutning sammen med legen.

  • 5 Ikke forskriv NSAID uten at det foreligger spesifikk grunn og risikoen for bivirkninger er vurdert

    NSAID har bivirkninger i form av magesår og blødninger i fordøyelseskanalen og kardiovaskulær sykdom. Eldre og de med hjerte-kar-risiko, nedsatt nyrefunksjon og de som bruker ACE-hemmere, AII-blokkere, diuretika, antikoagulantia eller antitrombotika er spesielt utsatt.

Utviklingen av anbefalingene

Det var NFAs faggruppe (tidligere ‘referansegruppe’) mot overdiagnostikk som tidlig i 2017 fikk i oppdrag å utarbeide forslag til allmennmedisinske anbefalinger. Disse forslagene ble vurdert og videreutviklet av NFAs styre. Forslagene ble også sendt på høring til andre fagmedisinske foreninger og til NFAs egne faggrupper. De fem anbefalingene som til slutt ble valgt ut har solid støtte i forskningslitteraturen (tabell 2, se neste side) – og styret tror medlemmene vil oppleve dem som nyttige i hverdagen. Flere av disse anbefalingene er også kjent fra Choosing Wisely-kampanjen i andre land.

Faggruppen mot overdiagnostikk og NFAs styre vurderte også en rekke andre forslag. Disse handler blant annet om antibiotika ved øvre luftveisinfeksjoner, bimanuell bekkenundersøkelse ved forskriving av p-piller, rutinemessig måling av D-vitamin, og hjemmemåling av blodsukker ved mild diabetes type II. Noen av disse forslagene vil antakelig bli videreutviklet og inkludert i kampanjen etter hvert.

Norsk allmennmedisin og medisinsk overaktivitet

Mulige skadevirkninger av ‘for mye medisin’ har lenge vært kjent blant norske allmennleger. Utdanningen og fagutviklingen har handlet om å gi allmennlegene gode redskaper til å vurdere hvor mye som er passe mye utredning og behandling for pasientene.

Forebyggende behandling mot hjerte- og karsykdom har i stor grad vært allmennlegenes oppgave, og vi har bidratt sterkt til å utvikle kunnskap og retningslinjer på dette feltet. Det er ikke sannsynlig at det å gjøre hele befolkningen til «risikanter» vil bedre folkehelsen. I boken Diagnose: Risiko – redigert av Elisabeth Swensen og publisert i 2000 – diskuteres ‘risikoepidemien’. Perspektiver fra denne boken var medvirkende til NFAs policydokument om forebyggende medisin som ble publisert i 2011, der det blant annet oppfordres til edruelighet i individrettet sykdomsforebygging. Noen år senere, i 2016, publiserte NFA et policydokument om overdiagnostikk og relatert medisinsk overaktivitet. Dokumentet om overdiagnostikk var det første i sitt slag som er vedtatt av en nasjonal fagmedisinsk forening. Begge policydokumentene står sentralt i NFAs fagutvikling. Begge har også dannet utgangspunkt for andre nordiske lands strategidokumenter på de samme feltene. NFAs innsats har vært med på å sette uønsket praksisvariasjon og overdiagnostikk på Legeforeningens dagsorden, noe som nå har ført til kampanjen Gjør kloke valg.

Klinisk beslutningslære har en sentral plass både i Steinar Hunskårs lærebok Allmennmedisin, i grunnutdanningen og i spesialitetsutdanningen i allmennmedisin. Det innebærer blant annet at man fremhever behovet for å begrense forekomsten av falskt positive funn. Både legestudenter i Norge og spesialistkandidater i allmennmedisin læres opp i bruk av allmennmedisinske arbeidsmetoder som trinnvis diagnostikk, få og utvalgte undersøkelser, og ekspektans. På den måten innebærer den allmennmedisinske utdanningen i Norge en bevisstgjøring om de samme fenomenene som vektlegges i kampanjen Gjør kloke valg.

Andre spesialiteter

Mange av de andre fagmedisinske foreningenes anbefalinger i kampanjen angår problemstillinger som er vanlige også i allmennpraksis, på legevakt eller på sykehjem (se egen sak om dette). Dette gjelder for eksempel geriaternes anbefaling om å unngå antibiotika til eldre med asymptomatisk bakteriuri, pediaternes anbefaling om ikke å ta blodprøver av barn for å utrede med tanke på allergi mot matvarer uten først å gjennomgå sykehistorien grundig, og radiologenes anbefaling om ikke å utføre CT-undersøkelse ved lette hodeskader med lav risiko. NFA har vært med på å tilpasse disse anbefalingene slik at de skal være relevante også i primærhelsetjenesten.

Ved oppstart av kampanjen Choosing Wisely i USA og Canada så man at noen spesialiteter hadde lettere for å belære andre enn å feie for egen dør. Dette kan slå uheldig ut, ikke minst i allmennmedisin. Derfor legges det nå stor vekt på at hver spesialitet først og fremst skal ta ansvar for sitt eget fagområde. Det gjelder både i Choosing Wisely og i den norske kampanjen. Og anbefalinger som berører flere spesialiteter skal være basert på faglig enighet.

Usikkerhet og faglig skjønn

Kampanjen Gjør kloke valg skal styrke dialogen mellom klinikere og pasienter om utredning og behandling. Medisinske beslutninger er forbundet med usikkerhet. De fagmedisinske foreningenes anbefalinger og de fire spørsmålene som pasientene oppfordres til å stille til sin lege skal styrke bevisstheten om at for mye medisin kan ha uheldige sider og i verste fall gjøre skade. Det er den enkelte legen og pasienten som sammen skal ta stilling til dette. Anbefalingene i kampanjen skal gi økt plass til faglig skjønn, ikke erstatte det. Anbefalingene og pasientspørsmålene skal gjøre det lettere å dele den medisinske usikkerheten med pasienten på en måte som øker tilliten mellom pasient og lege, og øker kvaliteten på vårt arbeid.

Sentrale referanser til grunn for de allmennmedisinske anbefalingene

  • Explaining laboratory test results to patients: what the clinician needs to know BMJ 2015; 351: h5552.

  • General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e7191.

  • Avoiding the Unintended Consequences of Growth in Medical Care: How Might More Be Worse? JAMA 1999; 281 (5):446–453.

  • Forebyggende helsearbeid. Policydokument for Norsk forening for allmennmedisin, 2011.

  • Screening for prostate cancer. Rockville (MD): U.S. Preventive Services Task Force, 2012.

  • Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382 (9894): 769–7.

  • Riktigere bruk av NSAIDs, KUPP, St Olavs Hospital, Avdeling for klinisk farmakologi, www.stolav.no/farma.