Gjør kloke valg

– kampanje mot overdiagnostikk og overbehandling

Legeforeningen og flere fagmedisinske foreninger samarbeider om kampanjen Gjør kloke valg som lanseres i disse dager. Målet er å redusere overdiagnostikk og overbehandling. Kjernebudskapet er «mer er ikke alltid bedre», og dialogen mellom pasient og lege er selve navet i kampanjen.

Sentrale begreper

Overbehandling: Overbehandling er behandling som ikke gir nytte, eller som kan føre til mer skade enn nytte

Overutredning: Diagnostikk eller henvisning som rimelig sikkert ikke vil gi betydningsfull informasjon

Leger og pasienter oppfordres til å samtale om hvordan for mye medisin kan ha uheldige sider og i verste fall gjøre skade. I kampanjen skal legene, gjennom sine fagmedisinske foreninger, lage anbefalinger over undersøkelser, prosedyrer eller behandling som det bør stilles spørsmål ved. Likeledes oppfordres pasientene til å stille grunnlegg-ende, kritiske spørsmål ved undersøkelser og behandling.

Globalt initiativ

De siste årene har det vært økt oppmerksomhet omkring overdiagnostikk og overbehandling. Ledende tidsskrifter har belyst problemet i flere artikkelserier og temanumre, for eksempel «Too much medicine» i BMJ (1) og «Less is more» i JAMA (2, 3). Norsk Forening for Allmennmedisin har i lengre tid engasjert seg i debatten, og NFAs policydokument om temaet er spredd globalt gjennom WONCA (World Organization of Family Doctors) på både engelsk og spansk (4, 5, 6). I høringsarbeidet til Prioriteringsutvalget (7) oppga flere fagmedisinske foreninger at overdiagno-stikk og overbehandling var et betydelig problem innen deres fagområder. Geografisk variasjon i bruk av helsetjenester i Norge er godt dokumentert gjennom helseatlasene, som utgår fra SKDE – Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (8). Variasjonsatlasene har vist at det er betydelig geografisk variasjon i bruk av helsetjenester innen for eksempel eldrehelse, nyfødtmedisin og dagkirurgi.

Landsstyret i Legeforeningen har engasjert seg i tematikken, og i 2016 ga foreningen ut rapporten For mye, for lite eller akkurat passe? Om variasjon, over- og underforbruk i helsetjenesten (9). Rapporten drøfter begreper som over- og underdiagnostikk, over- og underbehandling og variasjon, og identifiserer drivere for disse fenomenene. Som oppfølging av rapporten vedtok sentralstyret at sekretariatet skulle arbeide for en norsk versjon av den internasjonale kampanjen «Choosing Wisely» (10), kalt Gjør kloke valg.

Choosing Wisely-initiativet ble lansert i USA i 2012 av the American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation i samarbeid med Consumer Reports (10). Choos-ing Wisely har siden spredt seg til mer enn 20 land gjennom flere kanaler, men først og fremst via de kliniske fagmiljøene, der det ser ut til at kampanjen har fått størst resonans (11).

Foreninger som deltar fra ulike land, sier seg enige i grunnprinsippene for kampanjen (12), men de lager egne versjoner som er tilpasset det enkelte lands helsevesen og som finner gjenklang i de nasjonale fagmiljøene. Felles for de nasjonale Choosing Wisely-initiativene er at rammene defineres av klinikere, og at pasientene inviteres inn. Dette er med andre ord profesjonsdrevede kampanjer med et tydelig «bottom up»-design og med to grunnpilarer – legen og pasienten. Det er dialogen mellom pasienten og legen som er selve navet i kampanjen.

Den kanadiske Choosing Wisely-kampanjen formidler sitt budskap med humoristiske virkemidler.

Den norske versjonen av Choosing Wisely – Gjør kloke valg – bygger på prinsippene for det globale initiativet og har lånt mye fra den kanadiske kampanjen (13). Det overordnede målet er å redusere overdiagnostikk og overbehandling ved å oppmuntre klinikere og pasienter til å velge trygge og gode helsetjenester som har solid kunnskapsgrunnlag, ikke påfører skade og virkelig er nødvendig. Det hele rammes inn av et budskap om at «mer ikke alltid er bedre».

Legenes selvransakelse

President Marit Hermansen i Legeforeningen har beskrevet kampanjen som

… fagmiljøenes varslingskampanje overfor seg selv og en erkjennelse av at pasienten ofte blir testet, utredet og behandlet for mye (14).

De fagmedisinske foreningene som deltar i kampanjen, lager lister med fem anbefalinger over undersøkelser, prosedyrer eller behandling som ofte er unyttige og unødvendige, eller som potensielt kan skade pasienten. Anbefalingene innledes med ordene Unngå å… og pasienten og legen oppfordres til å ha en samtale enten om de enkelte anbefalingene spesielt, eller om overdiagnostikk og overbehandling generelt.

Et vesentlig element i kampanjen er at den enkelte fagmedisinske forening lager anbefalinger om diagnostiske tester, prosedyrer eller behandlinger innen egen spesialitet, som er ofte brukt og som kan utsette pasienten for belastning eller skade. For hver anbefaling må det foreligge et kunnskapsgrunnlag som skal dokumenteres gjennom referanser. Når anbefalingene er laget, sendes de på høring, først internt i den fagmedisinske foreningen og deretter til foreninger i tilgrensende fagområder. Anbefalingene blir så justert i henhold til høringsinnspill-ene. Hele listen med anbefalinger følges av en redegjørelse for hvordan anbefalingene er laget og hvilken høringsprosess som er gjennomført. Anbefalingene med begrunnelser, evidensgrunnlag og beskrivelse av høringsprosess publiseres på nettsiden til Gjør kloke valg.

Anbefalingene bør revideres jevnlig, helst årlig. Prosessen bak anbefalingene kan synes omstendelig, men det er viktig at de holder høy faglig kvalitet, er troverdige og at brede lag av fagmiljøene stiller seg bak. Det er også et poeng at hele prosessen bak tilblivelse av hver anbefaling er åpen og gjennomsiktig.

Til nå har over 20 fagmedisinske foreninger deltatt på workshops. Sju foreninger har fullført lister med anbefalinger, blant disse er Norsk forening for allmennmedisin. De øvrige har påbegynt arbeidet med å lage anbefalinger eller signalisert at de vil gå i gang.

Pasientenes spørsmål

Dialogen mellom lege og pasient er navet i kampanjen; sammen skal lege og pasient gjøre kloke valg. Parallelt med arbeidet i de fagmedisinske foreningene tar man sikte på at Gjør kloke valg skal bli en kampanje rettet mot befolkningen, med et budskap om at overdiagnostikk og overbehandling i beste fall er bortkastet, og i verste fall skadelig – kfr. illustrasjonen fra den kanadiske kampanjen.

Et av de viktigste virkemidlene er å invitere pasienter og pårørende til å stille fire spørsmål ved tester, prosedyrer og/eller behandling:

  • 1 Trenger jeg denne testen, prosedyren eller behandlingen?

  • 2 Hva er risiko og bivirkninger?

  • 3 Finnes det alternativ?

  • 4 Hva skjer hvis jeg ikke gjør noe?

Formidling av de fire spørsmålene og budskapet om at mer helsetjenester ikke alltid er av det gode, skal skje ved utforming av en visuell profil og formatering av kjernebudskapet som så formidles gjennom sosiale og tradisjonelle medier ved hjelp av kampanjemateriell som plakater, flyers, informasjonskanaler osv. Nettsiden med anbefalingene fra de fagmedisinske foreningene skal være en side som pasienter og pårørende kan bruke. Nettsiden vil også inneholde relevant informasjonsmateriale og fagartikler for helsepersonell.

Tverrfaglighet og pasientinvolvering

Gjør kloke valg er vel så mye en holdningskampanje og en arena for å sette overdiagnostikk og overbehandling på dagsorden, og er en start mot et langsiktig mål om å redusere unødvendige helsetjenester som i beste fall ikke har noen nytte og i verste fall kan skade. Når det er sagt, vil det likevel gjøres en innsats for at kampanjen blir evaluert og målt gjennom spørreundersøkelser, ved bruk av kvalitetsregistre og pasientadministrative systemer – og langs følgende tre dimensjoner:

  • legers kunnskap om og holdninger til overdiagnostikk og overbehandling

  • legers rekvireringsadferd

  • pasienters kunnskap om og holdning til overdiagnostikk og overbehandling

Undersøkelser og analyser skjer i samarbeid med lokale og nasjonale forskningsmiljøer, som for eksempel SKIL (Senter for kvalitet i legekontor) og SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering).

To grunnleggende prinsipper i Choosing Wisely-initiativet er tverrfaglighet og pasientinvolvering. Legeforeningen samarbeider med Norsk pasientforening samt andre pasientforeninger og helseprofesjonsforeninger. Medisinstudentene er invitert inn i kampanjen på lik linje med de fagmedisinske foreningene. En viktig grunn til å engasjere studentene er å forme holdninger til god klinisk praksis tidlig. Kanadiske studenter og turnusleger har laget anbefalinger om hva de bør stille spørsmål ved, og en av disse lyder (15):

«Don’t suggest ordering tests or treatments pre-emptively for the sole purpose of anticipating what your supervisor would want.»

Norske studenter vil lage lignende anbefalinger, men også jobbe med å innføre variasjonstemaet, inkludert overdiagnostikk og -behandling, i grunnutdanningen.

Referanser

  1. https://www.bmj.com/too-much-medicine

  2. Grady, Deborah, & Redberg, Rita F. (2010). Less is more: How less health care can result in better health. Archives of Internal Medicine, 170(9), 749

  3. https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more

  4. Overdiagnostikk – norske allmennleger viser vei. Tidsskrift for Den norske legeforening, 136(22), 1903–1905.

  5. http://legeforeningen.no/PageFiles/253324/Policydokument%20overdiagnostikk.pdf

  6. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/05/over--og-underforbruk-av-helsetjenester/

  7. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/NOU-2014-12/id2076730/

  8. https://helseatlas.no/

  9. http://legeforeningen.no/PageFiles/277634/For%20mye_for%20lite%20eller%20akkurat%20passe.pdf

  10. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2017/10/Choosing-Wisely-at-Five.pdf

  11. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2679354

  12. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2679354

  13. https://tidsskriftet.no/2018/05/aktuelt-i-foreningen/choosing-wisely-har-kommet-til-norge

  14. http://tidsskriftet.no/2017/03/aktuelt-i-foreningen/om-variasjon-og-kloke-valg

  15. https://choosingwiselycanada.org/medical-students/

Spørsmål om kampanjen kan rettes til klokevalg@legeforeningen.no