Vaksine mot akademisk ensretting

Kirsti Malterud intervjuet av Dag-Helge Rønnevik

Kirsti Malterud har nesten 400 publikasjoner på samvittigheten og er kjent langt utenfor Norges grenser for sitt arbeid innen allmennmedisinsk forskning. Om hun skulle ha valgt et annet yrke, måtte det ha blitt journalist, snekker eller bibliotekar. – Men jeg er så fornøyd med mitt yrkesvalg at jeg ville gjort akkurat det samme om igjen, sier den produktive forskeren.

Kirsti Malterud brenner for mer praksisnær forskning. Hennes oppfordring til yngre kolleger er: Grav der du står!

Vi møter henne på spiseplassen Godt Brød på universitetsområdet i Bergen, kjent for godt bakverk og skikkelig kaffe. Kirsti har selv valgt møtested. Det er en av årets fineste dager så langt, sola skinner og man merker at folk er i ferd med å tine opp etter en lang vinter. Ved nærmeste bord sitter Kirsti og venter, bøyd over noe papirarbeid. Utposten er ikke et nytt bekjentskap for henne – hun var en av redaktørene i den berømte kvinneredaksjonen 1988–1992. Den bestod av Eli Berg, Mette Brekke, avdøde Åsa Rytter Evensen, Marit Hafting, Berit Olsen, Janecke Thesen og Kirsti selv. Det er nå 30 år siden, og mye har skjedd siden den gang.

Mer enn det som kan måles og veies

Kirsti studerte i Bergen og ble cand.med. i 1975, og dr.med. i 1990 med avhandlingen Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Hun har vært allmennlege i 35 år. Først i Oslo, så i Bergen i kombinasjon med akademisk arbeid. Fra 2011 har hun drevet med forskning på fulltid. Hun har sin hovedstilling ved Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) i Bergen i forskningsselskapet Uni Research. I tillegg er hun professor II ved Universitetet i Bergen og seniorforsker ved Forskningsenheden for almen praksis i København. Malterud er et velrenommert navn både i og utenfor Norge. Hun har fått en rekke priser, blant annet Nidarosprisen (2011) for sin innsats for allmennmedisinen og Norske Kvinners Sanitetsforenings kvinnehelseforskningspris (2017). Hun har vært veileder for 26 stipendiater, og sitter i styret til Allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF). Foruten sin omfattende forskning er hun mest kjent for å bidra til å gjøre kvalitative forskningsmetoder kjent og anerkjent i medisinsk forskning. Blant annet har hun utviklet en analysemetode kalt systematisk tekstkondensering, kjent for de fleste medisinere som har forsøkt seg på kvalitative studier. Boka Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag kom ut i 4. utgave i 2017 – første gang utgitt i 1996. Innledningen i boka lyder slik: «Kunnskap består av mer enn det som kan måles og veies» – et standpunkt hun forsvarte senest i mars i fjor, da hun på nettstedet forskning.no kritiserte Norges forskningsråd for å ha et foreldet og mangelfullt syn på hvorfor mennesker blir syke.

Veien inn i kvalitativ forskning

Utposten: Kom du tidlig inn på det kvalitative metodesporet?

– Det var nesten en forutsetning for at jeg skulle bli interessert i forskning. Da jeg begynte å få ideer til doktoravhandlingen min på midten av 1980-tallet var jeg i et flerfaglig kvinneforskningsmiljø der det var snakk om ulike forskningsmetoder. Jeg klarte ikke å få definert målsettingen med prosjektet mitt skikkelig, fordi det ikke var mulig å finne ut hvordan temaet kunne telles. Begrepet «kvalitativ metode» var knapt oppfunnet. Etterhvert forstod jeg at dette kunne være relevante verktøy for utvikling av allmennmedisinske nøkkelspørsmål. Det har vært spennende å se utviklingen fra veldig bratt motbakke, avvisning og til ganske betydelig spredning og anerkjennelse.

Utposten: Du har vært ganske sentral i utviklingen av den metodikken i Norge

– Ja, det er nok riktig, i alle fall innen medisin og helsefag. I Bergen på slutten av 1980-tallet og gjennom 1990-tallet hadde vi et stort mangfold på Institutt for allmennmedisin. Det var ikke alltid like lett å være den som drev med ting som ble oppfattet som ukjent og merkelig, men det var også plass for dette. Jeg forstod etter hvert at jeg kunne bidra til å dele de kvalitative metodene med andre, og har i alle disse årene – ved siden av egen forskning – også jobbet mye med utvikling og formidling av metode. Det har vært viktig for meg å bidra til dialog med resten av det medisinske forskningsmiljøet, for hvis vi ikke kan fortelle hva vi gjør, da har vi tapt! Da står vi på en liten øy for oss selv og sier det er så spesielt det vi driver med, og ingen liker det og ingen forstår det... Sånn kan vi ikke ha det!

Et år på Værøy og Røst ble avgjørende

Kirsti har fått oppleve akademiseringen av norsk allmennmedisin på nært hold, og ble etterhvert en viktig del av den. Selv valgte hun å få seg en del års erfaring som allmennlege før hun tok fatt på tyngre forskning. De første årene drev hun uavhengig småskalaforskning med utgangspunkt i egen praksis, stort sett uten finansiering. Allmennmedisin var lite synlig på studiet i Bergen, men Kirsti ble etterhvert rekruttert til en «kombistilling» på Institutt for allmennmedisin i 1987. Legeforeningen finansierte de første professoratene i allmennmedisin i en lengre periode og støttet også opp med driftsmidler Men det hele kunne endt helt annerledes, hadde hun ikke blitt kjent med Per Fugelli.

Utposten: Din første artikkel er datert helt tilbake til 1974. Kan du fortelle litt om den?

– Ja, det skylder jeg Per Fugelli, og han har en spesiell plass i min faglige og personlige historie. I 1972 var jeg skoletrett legestudent i Bergen og ville slutte. Jeg tenkte at jeg kanskje kunne gjøre noe annet et års tid. Jeg kjente ikke Per, men visste han var på Værøy og Røst. Jeg skrev til ham og spurte om han hadde jobb til meg, og fikk umiddelbart svar at jeg kunne være assistent på hans doktorgradsprosjekt – «kom, kom!». Dette året fikk varig virkning på mitt forhold til forskning og allmennmedisin. Etter det året var det ingen tvil om at jeg ville fullføre studiet, og at det fantes et medisinsk arbeidsfelt som kunne være interessant for meg. Først flere år senere tok jeg skikkelig fatt i forskning, men uten dette året hadde jeg neppe vært verken lege eller forsker i dag.

Allmennmedisinsk forskning i støpeskjeen

Per Fugelli ble sentral i Kirstis forskerkarriere. Fra 1984 hadde han satt fart på arbeidet med å styrke allmennmedisin som fag i Bergen. Fugelli bygde videre på fundamentet som var lagt av hans forgjenger, Sigurd Humerfelt, og rekrutterte leger og la til rette for at de kunne utvikle seg som forskere samtidig som de hadde en tydelig fot i klinikken. Gjennom samarbeid med Bergen kommune jobbet de fleste legene på Ulriksdal legesenter i fastlønnede stillinger med forskning på halvtid. Kirsti og Steinar Hunskår var to av legene som Per Fugelli rekrutterte. Dette la grunnlag for å trekke klinikken inn i forskning og undervisning. Allmennmedisin ble satt tydeligere på kartet i studieplanen og fikk sakte, men sikkert status som ett av de tre kliniske hovedfagene, med egen eksamen. Det samme skjedde ved allmennmedisinske institutter andre steder i landet. Kirsti ble en del av et mannskap som kom på plass, på et tidspunkt da tiden var moden.

Utposten: Hvordan synes du det ser ut i dag, om vi tenker på den vitaliteten i det som ble bygget opp den gangen?

– I løpet av disse årene har det vært en uttalt profesjonalisering av forskningen. Det var flere enn meg som var amatører da dette startet. Det var liten tradisjon for allmennmedisinsk forskning, selv om vi hadde Bent Guttorm Bentsen, Bjørn Øgar og Per Fugelli. Men det var ikke noen solid tradisjon eller tydelig profil. Det var ikke så rart, ettersom de to første professorene i allmennmedisin opprinnelig var indremedisinere. På den tiden var det mye deskriptive studier av pasientpopulasjoner og hendelser i allmennpraksis. Dette var viktig nok, for kartene var helt hvite – vi visste ikke hva som foregikk. Og det var kanskje ikke så sterk kompetanse på metode heller. Det er en annen tid nå, både med doktorgradsforløp, publisering og metodekompetanse – alt dette har utviklet seg voldsomt i løpet av disse årene med utgangspunkt i den store vitaliteten og entusiasmen som preget de første årene.

Utposten: Har man klart å ivareta kombinasjonen med allmennpraksis kombinert med forskning?

– Jeg tror nok det. I 1987 var dette nye takter fra Bergen som ga sterke signaler til de andre lærestedene også. Jeg mener det var en viktig forutsetning at vi var i fastlønnede stillinger, og at de fleste av oss var samlet på samme legesenter. Alle var i samme situasjon – det var ingen som aldri var der. Vi lagde rutiner som gjorde det mulig for oss alle å drive i kombistilling uten å slite oss helt ut. Senere kom fastlegeordningen og vi ble næringsdrivende.

Uglen sittende på de syv fjell er UiBs emblem. Tradisjonelt sett har uglen vært et tegn på visdom, og assosieres gjerne med den greske gudinnen Athene. Kirsti Malterud har gjennom en lang karriere som lege og forsker bidratt til å utvikle norsk allmennmedisin.

Flerfaglighet og praksisnære problemstillinger

På Kirsti Malteruds nettside ligger hennes etterhvert så omfattende CV. Og på nettstedet til Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen finner vi en fyldig presentasjon. Blant annet står det:

«Hun har arbeidet med forskning om medisinsk kommunikasjon, kvinners helse, klinisk kunnskap, medisinsk uforklarte helseplager (spesielt kroniske muskelsmerter og CFS/ME), fedme, alkoholproblemer, seksuell orientering, livets slutt. Fellesnevneren for de fleste av prosjektene er pasientperspektiver på marginalitet i møte med helsetjenesten».

Utposten: Hva har vært din drivkraft som forsker?

– Jeg har alltid vært drevet av et rettferdighetsengasjement med utgangspunkt i problemstillinger jeg har møtt i egen praksis. Særlig gjelder dette der jeg har opplevd at medisinsk teori og praksis har kommet til kort overfor utsatte pasientgrupper, f.eks. pasienter med MUPS (medisinske uforklarte plager og symptomer), eller pasienter som er marginaliserte i arbeidslivet, med livsstil eller seksualitet. Dette er en rød tråd i min forskning. Jeg har ikke forholdt meg til en bestemt sykdom, slik mange andre forskere gjør. Men det har blitt mange publikasjoner i årenes løp – for tiden 398, av de en rekke bøker og omtrent halvparten vitenskapelige originalpublikasjoner.

Utposten: Du mener vi har mye å lære av andre som står utenfor det medisinske fagområdet?

– Ja, jeg har mange gode flerfaglige erfaringer. Som professor II i medisinsk kvinneforskning ved UiO lærte jeg mye om hva kolleger fra andre fagområder kan bidra med. Jeg har også i mange år vært med i en forskningsgruppe her i Bergen om helse og sykdom i kulturelt perspektiv, populært kalt «Helsekameratene». Vi var ti seniorforskere fra statsvitenskap, sosiologi, historie, etnologi, sosialantropologi og meg fra medisin. Vi lærte hverandres språk og hvordan vi kunne ha respekt for hverandre. Vi skrev en bok sammen, og noen av oss forsker fortsatt sammen.

Grav der du står!

Vårt intervjuobjekt brenner for utviklingen av allmennmedisin både som fag og forskningsfelt. Vi spør henne hvor vellykket hun synes satsingen på allmennmedisinsk forskning gjennom eget forskningsfond, forskningsenheter og forskerskolen NAFALM har vært.

– Jeg var med på å utrede forskningsenhetene da de skulle iverksettes, og da ble det anslått at det måtte minst 40 millioner årlig for å få det til. Men det kom bare tolv millioner, og det har stått på stedet hvil siden da. Akkurat nå er finansieringen av forskningsenhetene usikker. Det skal konkurranseutsettes, og vi vet ikke hvordan dette kommer til å slå ut. I disse ti årene har forskningsenhetene hatt en viktig betydning som supplement til universitetsinstituttene med arbeidsfordeling som har gått smidig og greit på alle fire stedene. Vi har hatt en stabil og stødig produksjon av doktorgrader og publikasjoner som aldri ville vært mulig uten forskningsenhetene, og vi har fått utviklet veilederkompetanse. Allmennmedisinsk forskningsfond finansierer størstedelen av de allmennmedisinske doktorgradene og er en solid finansieringskilde med 12–14 millioner årlig til allmennmedisinske ph.d.-stipend. Et godt allmennmedisinsk prosjekt har god sjanse til å få fullfinansiering, selv om de formelle reglene gjør at fondet ikke kan gi for mer enn et år av gangen. Når vi ser det sammen med AFU-stipend, sitter vi i en situasjon som kunne vært bedre, men som jammen ikke er dårlig. Og som er med å gi stabilitet og forutsigbarhet i dette.

Utposten: Hva ville du selv ha forsket på dersom du hadde startet som ung lege i dag?

– Om jeg skulle sett meg i speilet og gitt meg selv et råd, da ville jeg sagt: Følg nesen og se nærmere på noe du er nysgjerrig på i din praksis, noe du har opplevd som en utfordring, noe du tenkte at du kanskje fikk til allikevel – men som du tenkte måtte kunne gjøres bedre. Så ville jeg gitt meg selv råd om å søke veiledning tidlig for å avklare en god design og finne en vei inn i litteraturen. Da jeg startet var det ingen litteraturdatabaser. Jeg ville også rådet meg selv å få meg venner fra andre fagområder. Grav der du står, men ikke grav fra scratch – få noen til å hjelpe deg til å finne ut hva som allerede er gjort. Still deg på skuldrene til de som har gjort noe – og gå videre derfra. Let etter ting som er relevant og gjør det skikkelig – ikke gjenta noe som er gjort mange ganger tidligere. Da kan du like gjerne lese av elektrisitetsmålere. Nysgjerrighet og relevans stimulerer og er drivkrefter.

Utposten: Det er jo mye snakk om store data nå for tiden, men du mener jo at vi fortsatt skal snakke med folk og spørre hva de mener og synes, og hvilke erfaringer de har?

– Ja, hvis det kan være en vei til relevant kunnskap; hvis det kan utvikle faget vårt og bidra til at 5000 norske fastleger, eller bare 500 av dem, forandrer sin praksis slik at vi har noe bedre å by på, så er det verdt å forske på. Spørsmålet «hvilken forskjell utgjør dette» kan vi stille til ethvert prosjekt, og særlig innen allmennmedisin.

Kombinasjonen av forskning og praksis

Utposten: Hva tenker du om det å kombinere forskning med jobb som fastlege?

– For meg var dette helt avgjørende. Jeg hadde neppe begynt i akademisk virksomhet hvis jeg måtte forlate praksis. På AFE i Bergen går stipendiatene i ulike kombinasjoner. Noen har 100 prosent forskning mot slutten, men de aller fleste har både profittert på og strevd med kombinasjonene. Så lenge vi klarer å legge til rette for kombinasjon av forskning og praksis, vaksinerer vi mot akademisk ensretting der elfenbenstårnet mister kontakten med grasrota. Det er ikke slik at jeg bare liker små kvalitative studier, eller at jeg misliker epidemiologi. Vi trenger et stort mangfold. Men jeg kunne ønsket meg mer pasientnær forskning.

Utposten: Det er ikke så mange som går rett på en doktorgrad?

– AFU-stipend er en viktig inngangsport, og jeg har veiledet mange både på lavere og høyere nivå. Jeg har veiledet kolleger som har vært supre fagfolk, men som ikke har passet til forskning. Da er det bra med et nivå som er før «point of no return», der man kan gi seg mens leken er god, bevare verdigheten og konsentrere seg om andre ting videre. Det er ikke lurt å gå rett på et ph.d.-stipend uten å ha prøvd seg mer uforpliktende.

Utposten: Har vi mistet litt troen på det subjektive og at fortellingene til folk betyr noe?

– Nei, tvert imot. Jeg opplever at det er en økt interesse både blant klinikere og forskere om betydningen av mening og erfaringer og av narrative tilnærminger i medisinen. Forståelsen av at sykdom henger nært sammen med livsbetingelser – det er det en mye større forståelse for nå enn tidligere. Allikevel er det mye av dette vi fortsatt vet for lite om.

Kirsti Malterud ser fram til å bli pensjonist til neste år. Hun er ikke redd for at det skal bli kjedelig, men ser på det som starten på et nytt livskapittel.

Sammenhengen mellom helse og samfunn

Når Kirsti selv kommer inn på sammenhengen mellom livssituasjon og den enkeltes helse, benytter vi anledningen til å forsøke å koble sammen det allmennmedisinske med det samfunnsmedisinske. I sin tid da de to spesialitetene ble opprettet, ble de kalt «Knoll og Tott» og «de primærmedisinske tvillingene». Hva tenker Kirsti om sammenhengen mellom individ og populasjon, helse og samfunn? Hun er ikke selv samfunnsmedisiner av tittel, men skrev i 1986 en artikkel i Utposten med tittelen «Samfunnsmedisinske utfordringer i Oslo – mål og midler». Der kan vi lese blant annet følgende:

«Jeg tror vi ser utfordringen på nært hold, og vi må starte der vi er. Virkelighetsnær samfunnsmedisin starter med at man stikker fingeren i jorda. På den måten er det et visst slektskap til landbruksvitenskap og annet kulturarbeid».

Kirsti ler godt når vi leser fra den gamle artikkelen. Det vekker gode minner.

Utposten: Hvordan betrakter du sammenhengen mellom det allmennmedisinske og det samfunnsmedisinske i dag?

– Dette er nære slektninger. Sosial ulikhet er den viktigste betingelsen for ulikhet i helse. Så enkelt som det er det, men det er ikke like godt forstått av alle. Du kan møte pasienter individuelt på legekontoret, og tenke naivt om hvilke muligheter de har for å endre sin livssituasjon, eller til og med gi pasienten skyld og ansvar for at det går så dårlig. Det er viktig å forstå folks livsbetingelser, både på et klinisk og et samfunnsmessig nivå. Da jeg drev forskning om fedme, opplevde jeg ofte allmennmedisinske kolleger som litt for billig og lettvint forkynte «spis mindre, løp mer» eller «de gidder jo ikke. De viste en mangel på forståelse av betingelser for helseproblemer i en større sammenheng.

– Det er mange helseproblemer som ikke kan forstås uten et større blikk. Som fastlege sitter du mellom barken og veden, f.eks. ved sykemelding. Og det er «pasientens helsetjeneste», men ingen ryggdekning fra departementet når Forbrukerrådet går over stag! Men det er ikke alle kolleger som identifiserer seg med allmennmedisinens samfunnsoppdrag. Fastlegen fungerer ikke som en aktør i kommunehelsetjenesten hvis vi tenker at «dette er mitt lille kontor på mitt lille hjørne som jeg kan drive nøyaktig som jeg vil.» Både i kraft av min utdannelse og mitt fag, og gjennom min avtale med kommunen og min plass i den offentlige helsetjenesten, har jeg et samfunnsoppdrag. Det er ikke bare opp til meg å bestemme eller drive min business som best jeg kan. Vi må også se vår plass og vårt ansvar i det systemet vi er en del av.

Kommunenes rolle i forskningen

Utposten: Det etterlyses et kunnskapsløft ute i kommunene. Hvordan kan vi som leger bidra til å skape en kunnskapskultur ute i kommunene?

– For det første handler dette om finansiering av forskning. I dag er helseforetakene den største kilden til medisinsk forskningsfinansiering. Det er ikke bare lovpålagt for dem å forske, de har også plikt til å sørge for prosentvis avsetning av hvert årsbudsjett. Er du ansatt i et foretak, har du mye større sjanse til å få forskningsmidler enn om du ikke er ansatt i et foretak. Sånn sett er millionene fra det allmennmedisinske forskningsfondet småpenger. Det er også slik at forskningsprogrammene i Norges forskningsråd sikter seg inn mot forskning med en annen profil enn den allmennmedisinske forskningen. F.eks. store RCT-studier og registerstudier. Vi kan ikke gå til Røst kommune og si at de må sette av en prosentandel av kommunebudsjettet til å drive forskning – det sier seg selv, det er ikke veien å gå. Vi som leger kan ikke endre dette – noen må skjære gjennom den knuten på politisk nivå.

– For det andre får vi nå Praksisnett, altså forskningsnettverk i allmennmedisin. Dette er et stort og viktig løft, og kan bidra til mer pasientnær forskning. Det vil sikre infrastruktur, datakilder, personvern og rekrutteringsgrunnlag. Allmennlegene som er med i Praksisnett gjør det ikke som påtvunget dugnad på overtid, men får lønn for å levere data og medvirke til kunnskapsutvikling. Det er et stort gjennombrudd for allmennmedisinsk forskning.

På hytta på Fedje utenfor Bergen lader Kirsti batteriene med lesing, TV-serier, litt skriving, turgåing og – ikke minst – fisking.

Kvalitetstid på hytta på Fedje

Utposten: Helt til slutt; hva skal du gjøre når du blir pensjonist?

– Jeg har mye hyggelig og spennende å gjøre, som jeg allerede gjør en god del av. Gode venner, besøk i inn- og utland, hytte på Fedje nord for Bergen. Der kan jeg fiske og gå på tur. Jeg tenker meg om, ser sløve serier på TV, og jeg liker å lese. Og det kan jo være jeg fortsetter å skrive på noe også, men når jeg går av med pensjon begynner jeg på et nytt livskapittel. Jeg tror det blir en fin fortsettelse. Tyngdepunktet blir et annet, men livet mitt blir ikke så veldig annerledes av den grunn.

Utposten: Når du er på hytta og fisker, hva foretrekker du da: ti småfisk eller én stor?

– Én stor, ville jeg ha!

3 på tampen

Utposten: Til slutt 3 kjappe. Hva ville du brukt i analysearbeidet, Nvivo, MindManager, Excel eller papirark?

Kirsti: Papirark! Jeg har prøvd alle de andre også, men vender alltid tilbake til papir.

Utposten: Om du skulle valgt et annet yrke; bonde, kokk eller dataingeniør.

Kirsti: Ingen av dem har appell til meg. Kanskje kunne jeg blitt journalist, snekker eller bibliotekar.

Utposten: Facebook, Snapchat eller Twitter?

Kirsti: Facebook. Jeg har en 5 minutters hyggestund på Facebook hver dag.