Praksisvariasjon for tonsillektomi

Innledning

Tonsillektomi er fjerning av mandlene ved kirurgisk inngrep. Til tross for at dette er et av de vanligste inngrepene som utføres, spesielt på barn, er det ikke etablert nasjonale retningslinjer for tonsillektomi i Norge (1). Norsk elektronisk legehåndbok oppgir følgende indikasjoner: Residiverende tonsillitter tre til fire ganger årlig i mer enn to år, peritonsillær abscess en til to ganger, kronisk eller residiverende streptokokktonsillitt av ett til to års varighet, mekanisk hindring over ett år, episoder med søvnapné over ett år (2).

Et gjennomgående poeng i litteraturen er at tonsillektomi er en behandling med stor geografisk variasjon (3, 4). Flere studier påpeker at en usystematisk praksis når det gjelder diagnostisering og vurdering av henvisningsindikasjon kan bidra til å forklare variasjonene (3, 4). Et Cochrane review fra 2014 konkluderte med en moderat reduksjon av antall episoder med sår hals etter kirurgisk behandling sammenlignet med avventende behandling ved residiverende tonsillitt (5). Lav netto nytte av inngrepet, gjør at faktorer som legens skjønn og pasientens og foreldrenes ønsker, kan få uhensiktsmessig stor påvirkningskraft ved avgjørelsen om behandling.

Tonsillektomi har vært belyst i et historisk perspektiv tilbake til før 2. verdenskrig med forskningen til J. Alison Glover. Han la først merke til at tonsillektomifrekvensen varierte med barns skoletilhørighet, og at ulikhetene i tonsillektomi varierte med ulikhet i medisinsk oppfatning blant leger. Glovers forklaring på den uttalte praksisvariasjonen, var forskjeller i medisinske oppfatninger. American Child Health Association kom til samme konklusjonen som Glover (6, s. 29–37).

Det er lite sannsynlig at forskjeller i regional sykelighet kan forklare praksisvariasjonen (3, 6 s. 30, 7). Heller ikke sosioøkonomiske faktorer, herunder pasientenes kunnskap om tjenesten synes å spille noen rolle. Operasjonsfrekvensen til de antatt best informerte pasientene og foreldrene med lettest adgang til tjenestene er nemlig svært lik andre grupper av populasjonen (8). Økt press fra foreldre med gode erfaringer med tonsillektomi kan være en forklaring på høye operasjonsrater (9). Den viktigste forklaringen på praksisvariasjon synes å være lokale forskjeller i de behandlende legenes oppfatninger og holdninger (6, s. 29–37).

På bakgrunn av dette, ønsket vi:

  1. Å undersøke forskjellene i tonsillektomi-inngrep mellom foretaksområder i Norge

  2. Å kartlegge utvikling av inngrepshyppighet over tid i tidsrommet 2011–2014

  3. Å undersøke hvorvidt forskjeller i holdninger og indikasjonsstillinger mellom henvisende fastleger i ulike foretaksområder var assosiert med ulikheter i inngrepshyppighet

  4. Å undersøke sammenhengen mellom inngrepshyppighet og bruk av private aktører i de ulike foretaksområdene,

  5. Å kartlegge hvordan ansvarlige ved ulike ØNH-avdelinger og avtalespesialister svarte på noen nøkkelspørsmål.

Materiale og metode

Datamaterialet er hentet fra Norsk pasientregister (NPR) og gjelder pasientgruppen definert med nærmere definerte hoved- eller bidiagnoser i kombinasjon med operative prosedyrekoder. Inngrepshyppigheten er alders- og kjønnsjustert og oppgitt i antall inngrep pr. 100 000. Rådata ble levert av senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE).

En elektronisk spørreundersøkelse ble gjort høsten 2014 der fastleger tilknyttet foretaksområdene Helse Førde, Helse Stavanger og Helse Fonna ble kontaktet via epost. Intensjonen var å gjøre samme datainnsamling i Helse Bergen, men pga. teknisk svikt var det kun seks respondenter fra denne regionen. Disse svarene ble analysert sammen med Helse Fonna der inngrepshyppigheten er tilsvarende. Totalt antall respondenter var 192, svarprosent på 31. Tall fra Den norske legeforening (10) og helsedirektoratets fastlegestatistikk 2014 (11) tilsier at respondentene utgjør et rimelig representativt utvalg i henhold til kjønnsfordeling og spesialiststatus, men at de er litt yngre enn den norske fastlegepopulasjonen. Femtiåtte ØNH-avdelinger og avtalespesialister ble også invitert til å svare på et nettbasert spørreskjema hvorav 25 svarte (43 prosent). Fordelingen mellom privat praksis (de fleste med avtale men også noen få private tilbydere, som for eksempel Aleris) og offentlige helseforetak var den samme blant dem som svarte og de inviterte (48 prosent).

Forklaringsvariabler

Spørsmålene i undersøkelsen ble gruppert i kategorier med forventet forklaringskraft på de regionale forskjellene i tonsillektomifrekvens. Ved hjelp av faktoranalyse identifiserte vi spørsmål som tematisk hørte sammen (faktorladning . 0,5 og uten forstyrrende kryssladning) og med Eigenverdi . 1. Deretter testet vi intern konsistens ved hjelp av reliabilitetsanalyser og vurdering av Cronbach’s alfa. Vi definerte følgende samlevariabler: Hensyntagen til foreldres forventning, halsbetennelsesfrekvens som henvisningsgrunnlag, snorking og apné som henvisningsgrunnlag og i hvilken grad fastlegene hadde forventning om bedre livskvalitet og økonomi i samfunnet som helhet som følge av inngrep. Ett spørsmål ble håndtert som en variabel for seg selv: I hvilken grad opplever fastlegen tilbakemelding om avventende behandling fra spesialist. Enkeltspørsmålene hadde fire svaralternativ som anga økende enighet eller hyppighet. Enkeltspørsmål ble snudd slik at økende verdi tilsvarte økende restriktivitet overfor henvisning til tonsillektomi eller mindre nytte av inngrepet. Én samlevariabel hadde suboptimal reliabilitet (alfa 0,62), men tilfredsstillende inter item korrelasjon (0,45), se tabell 1.

Tabell 1. Forklaringsvariabler for indikasjoner for tonsillektomi og resultater fra justerte lineære regresjonsanalyser med regresjonskoeffisienter og 95% KI (ordinal logistisk regresjon med kategorivariabel for avventende behandling, rekodet til tre nivåer), justert for kjønn, alder (to alderskategorier) og spesialiststatus.

Variabel

Svaralternativer

Cr.alpha

Mean (SD)

Min-Max

B Stavanger

(95 prosent KI)

B Fonna

(95 prosent KI)

OR Førde

(95 prosent KI)

Foreldreforventning

0,76

3,06 (0,63)

1–4

-0,19 (-0,46; 0,08)

-0,25 (-0,55; 0,04)

Pasienten bør henvises dersom pasienten/foreldrene ønsker det

4 (1–4)

Jeg avgjør indikasjon for henvisning basert på pasientens/foreldres ønske

4 (1–4)

Halsbetennelsefrekvens

0,82

2,77(0,63)

1–4

-0,06 (-0,29; 0,18)

0,05 (-0,20; 0,31)

Hva mener du er akseptabelt ant. halsbetennelser over 2 år, før henvisning

4 (1–4)

Hva mener du er akseptabelt ant. halsbetennelser over 3 år, før henvisning

4 (1–4)

Snorking/Apné

0,72

2,51 (0,74)

1–4

-0,08 (-0,36; 0,20)

0,16 (-0,15; 0,46)

Jeg avgjør indikasjon for henvisning basert på snorking/søvnapné

4 (1–4)

Pasienten bør henvises om det foreligger snorking eller søvnapné

4 (1–4)

Bedre livskvalitet og økonomi

0,62

(IIC 0,45)

2,62 (0,61)

1–4

-0,18 (-0,40; 0,04)

-0,32 (-0,56;

-0,07)

Tonsillektomi er et enkelt inngrep som fører til betydelig bedring av livskvalitet for pasienten

4 (1–4)

Tonsillektomi er samfunnsmessig effektivt ved at det gir redusert sykefravær hos foreldrene

4 (1–4)

Avventende behandling

Mange av pasientene jeg henviser blir anbefalt «Watchful Waiting»

4 (1–4)

2,27 (0,84)

1–4

0,43 (0,20; 0,93)

Statistikk

For å vurdere forskjeller mellom foretaksområdene når det gjaldt forklaringsvariablene benyttet vi multippel lineær regresjon med justering for kjønn, alder (to kategorier) og spesialiststatus. De justerte korrelasjonskoeffisientene (B) ble angitt med 95 prosent konfidensintervall (KI). Den ordinale variabelen om opplevelse av tilbakemelding fra ØNH-spesialist om avventende observasjon ble rekodet til en 3-nivå variabel og analysert med multippel ordinal logistisk regresjon, og OR framstilt med 95 prosent KI. Også i denne analysen ble det justert for kjønn, alder og spesialiststatus.

Vi undersøkte utviklingen av tonsillektomifrekvensen på landsbasis over perioden 2011–2014 ved å beregne 95 prosent-konfidensintervaller for hvert år. Overlapping av konfidensintervallene er brukt som uttrykk for at frekvensen ikke har endret seg signifikant.

Vi beregnet den private andelen av tonsillektomier ved å dividere de privat utførte inngrepene på totalantallet inngrep for hver helseregion. Korrelasjonen mellom totalt antall inngrep og andelen utført privat ble undersøkt ved hjelp av Spearman korrelasjonsanalyse ettersom privat andel tonsillektomier var skjevfordelt (skjevhet: 1,32).

Statistiske analyser ble utført med IBM SPSS Statistics 22. Et signifikansnivå på # 0,05 ble brukt som grense for signifikante funn. ØNH-avdelingene og avtalespesialistenes svar ble angitt som rater i prosent.

Resultater

Figur 1. Spennvidden for områdene med høyeste og laveste alders- og kjønnsjusterte inngrepsrater pluss de tre områdene der vi gjennomførte spørreundersøkelser blant fastlegene: Førde, Fonna og Stavanger.

Figur 2. Landsgjennomsnitt for tonsillektomifrekvens med alders- og kjønnsjusterte rater for perioden 2011-2014.

Figur 3. Fordeling offentlige og private inngrepsrater (snitt over perioden 2011–2014).

Figur 1 viser inngrepsrater for tonsillektomi i foretaksområdene Helse Førde, Helse Stavanger og Helse Fonna samt Helse Finnmark og Diakonhjemmet. De to sistnevnte har det henholdsvis høyeste (472/100 000) og laveste (177/100 000) snittet på landsbasis i perioden 2011–2014. Etter beregning av 95 prosent konfidensintervaller på de årlige tonsillektomifrekvenser fant vi ingen endring i tonsillektomiforekomst over årene i denne perioden, slik det fremkommer av figur 2.

Blant de tre foretaksområdene hvor vi undersøkte fastlegeholdninger, er tonsillektomihyppigheten størst i Helse Førde (327/100 000), fulgt av Helse Fonna (308/100 000) og Helse Stavanger (238/100 000). Tabell 1 viser resultater fra analyser knyttet til forklaringsvariabler for tonsillektomihenvisning hentet fra spørreundersøkelsen. Økende svarverdi tilsvarer økende restriktiv holdning til henvisning for tonsillektomi.

Det var signifikante forskjeller mellom fastlegene i de ulike helseforetakene når det gjaldt hvordan de vurderte nytten av inngrepet ved at Fonna (med Bergen) anga større nytte sammenliknet med Førde (B -0,32, -0,56; -0,07). Det var også signifikante forskjeller med tanke på i hvilken grad fastlegene opplevde at ØNH-spesialistene anbefalte avventende behandling fremfor tonsillektomi (Førde sammenliknet med de andre regionene: OR 0,43, 0,20; 0,93). De henvisende primærlegene i Helse Førde med høyest tonsillektomi-forekomst rapporterte med andre ord om mindre grad av spesialist-restriktivitet (anbefaling om avventende observasjon) enn legene i de to andre regionene. Der var ingen forskjeller mellom foretaksområdene når det gjaldt i hvilken grad fastlegene vektla de kliniske kriteriene (antall tonsillitter i løpet av to og tre år og snorking og søvnapné) eller restriktivitet overfor foreldres forventninger ved vurdering av indikasjon for henvisning.

Ved hjelp av korrelasjonsanalyse fant vi en grensesignifikant negativ assosiasjon mellom graden av privat utførte inngrep og totalantallet tonsillektomier i de forskjellige foretaksområdene (Spearman rho -0,40, p: 0,069).

Et flertall av ØNH-avdelingene anga at operasjonskapasiteten var passe (87 prosent), og 83 prosent anga at de opererte 50 prosent eller flere av de henviste pasientene. Et stort flertall av ØNH-spesialistene anga at nasjonale indikasjonskriterier ville vært viktig (83 prosent).

Diskusjon

Våre funn viser at det er klare regionale forskjeller i hvor hyppig inngrep på tonsiller og adenoid vev foretas i Norge med 267 prosent forskjell mellom laveste og høyeste regionale inngrepsfrekvens. I tidsrommet 2011–2014 observerte vi ingen endring i inngrepsfrekvensen i Norge. Økt grad av private behandlingstilbud (mest avtalespesialister) var ikke forbundet med økt antall inngrep. Tvert om påviste vi en grensesignifikant motsatt sammenheng. Fastlegene tilhørende region Førde rapporterte mindre restriktivitet fra spesialisthelsetjenesten og samtidig lavere forventet nytte av inngrepet enn de andre regionene, men den siste forskjellen var bare signifikant sammenliknet med Fonna. Fastlegene vektla de kliniske indikasjonsstillingene for tonsillektomi likeverdig mellom de undersøkte foretaksområdene.

Ubegrunnet praksisvariasjon forstår vi som praksisvariasjon som ikke kan forklares med regionale forskjeller i sykelighet eller med sosiodemografiske forskjeller. Det synes ikke som om klinisk inkompetanse eller uansvarlighet kan forklare ugrunnet variasjon (6, s.170, 17). Heller ikke i vår undersøkelse ble det påvist regionale forskjeller i de kliniske indikasjonene for henvisning. Vi fant en viss, men ikke signifikant forskjell i forhold til restriktivitet til foreldreforventninger. Suleman og medarbeidere peker på muligheten for at foreldres erfaring med tonsillektomi kan påvirke inngrepsratene, men har lite empirisk belegg for dette (12).

En undersøkelse blant fastleger, pediatere og ØNH-spesialister peker på at de ulike spesialistgruppene vektlegger diagnosekriteriene og indikasjoner for behandling ulikt (3). At samarbeidet mellom spesialist og primærlege er viktig fant vi indikasjoner på når det gjaldt hvordan henvisende leger opplever varierende grad av anbefalinger om avventende observasjon mellom regionene. Ulikheter i praksis kan tyde på et behov for klarere, felles retningslinjer. Respondentene i spesialisthelsetjenesten var også i stor grad enige om behovet for felles nasjonale indikasjoner.

Det er lite trolig at geografiske forskjeller i sykelighet eller sosio-demografiske faktorer i vesentlig grad kan forklare variasjonen i tonsillektomirater. Våre funn støtter en forklaringsmodell der både primærlegene og spesialisthelsetjenesten står med ansvar som portvakt og døråpner, og hvert ledd kan bidra til ubegrunnet praksisvariasjon. Det har vært mest fokus på at det i spesialisthelsetjenesten kan utvikle seg lokale kulturer og kulturforskjeller som skaper forskjeller gjennom et tilbudsstyrt helsevesen (6, s. 126–133).

Imidlertid er slike kulturforskjeller også til stede i primærhelsetjenesten, og i en studie fra psykiatrien er det vist at der er store forskjeller i henvisningskultur i førstelinjetjenesten (13). For å få bedre innblikk i om forskjellen har utgangspunkt i fastlegens vurdering eller spesialistvurderingen, kan være interessant å se i hvilken grad henvisnings- og inngrepsratene korrelerer.

I 2015 startet man arbeidet med å utvikle norske helseatlas som et første forsøk på å utjevne praksisulikhet i Norge. Slike arenaer for samling og publisering av informasjon har til hensikt å evaluere og diskutere ressursfordeling, kvalitet og god praksis (14).

Det er uttrykt bekymring for at private aktører bidrar til overbehandling (15), men dette så ikke ut til å spille noen vesentlig rolle når det gjelder tonsillektomi. Det kan innvendes at privatpraktiserende spesialister med avtale er en del av den offentlige helsetjenesten, men vårt funn støttes av data fra England i en studie som konkluderte med at variasjonen i tonsillektomirater ikke kunne forklares med andelen inngrep utført av private tilbydere (12).

Den største svakheten i denne studien er responsen på de nettbaserte spørreundersøkelsene. Selv om fordelingen av respondenter synes representativ med tanke på kjønn, alder og spesialiststatus og en lik fordeling mellom helseforetak og privatpraktiserende i spesialisthelsetjeneste-utspørringen, kan det være systematiske forskjeller mellom respondenter og ikke-respondenter når det gjelder holdninger, vaner og opplevelser. Vi ser også at det kunne vært en fordel å kartlegge inngrepshyppighet over en lengre tidsperiode. Datamateriale fra SKDE inneholder prosedyrer knyttet til både tonsillektomi og adenotomi. Det er ikke klart hvor stor andel som gjelder inngrep i adenoid vev.

En styrke med studien er at vi har brukt nasjonale og pålitelige data fra SKDE. Frekvenser på inngrep var også alders- og kjønnsjusterte. Det er lite trolig at der er systematiske skjevheter i rapportering av vårt hovedutfallsmål.

Konklusjon og implikasjoner

Ettersom vi fant at fastlegenes opplevelse av spesialistenes restriktivitet var assosiert med inngrepsfrekvens, mener vi det er viktig å utarbeide og harmonisere nasjonale retningslinjer for tonsillektomi med spesiell vekt på lik håndtering og praktisering av avventende observasjon hos pasienter henvist til tonsillektomi.

Takk til SKDE og Arnfinn Steindal for utlevering av data og figurmateriale som er omarbeidet og brukt i artikkelen. Artikkelen bygger på en studentsæroppgave ved Det medisinske fakultet, UiB.

Referanser

  1. Dagkirurgi i Norge 2011–2013 (Internet). Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE); 2015. Hentet 14.06.17 fra: http://www.helseatlas.no/sites/default/files/Rapporthelseatlas1_15.pdf.

  2. Akutt tonsillitt (Internett). Norsk elektronisk legehåndbok: Norsk helseinformatikk; Hentet 22.11.17 fra: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/ore-nese-hals/tilstander-og-sykdommer/svelget-midtre-del/tonsillitt-akutt/#n-r-henvise.

  3. Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, paediatricians and otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? Clinical otolaryngology and allied sciences. 2001; 26(5): 371–8.

  4. Blais R. Variations in surgical rates in Quebec: does access to teaching hospitals make a difference? CMAJ. 1993; 148(10): 1729–36.

  5. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(11): Cd001802.

  6. For mye, for lite, eller akkurat passe? Om variasjon, over- og underforbruk av helsetjenesten. Oslo: Legeforeningen; 2016.

  7. Douglas-Jones P, Fagan JJ. Tonsillectomy rates in the South African private healthcare sector. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. 2016; 106(11): 1134–40.

  8. Ruiz I, Hernandez-Aguado I, Garrido P. Variation in surgical rates: a population study. Med Care. 1998;36(9):1315-23.

  9. Fried D. On tonsillectomy: mom’s personal experience. Lancet. 1995; 346(8976): 714.

  10. Fastleger og spesialistgodkjenning i allmennmedisin 2010-2017 (Internet). Den norske legeforening. Hentet 21.04.2017 fra: http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Legestatistikk/Yrkesaktive-leger-i-Norge/Fastleger-og-spesialistgodkjenning-i-allmennmedisin-2010-2017/.

  11. Fastlegestatistikk (Internet). Helsedirektoratet. Hentet 21.04.2017 fra: https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/fastlegestatistikk#fastlegestatistikk-2014.

  12. Suleman M, Clark MP, Goldacre M, Burton M. Exploring the variation in paediatric tonsillectomy rates between English regions: a 5-year NHS and independent sector data analysis.

  13. Breidablik HJ, Meland E. Spesialisthelsetenester i psykisk helsevern i Sogn og Fjordane – store variasjonar mellom kommunane. Innsendt til publikasjon 2017. Clinical otolaryngology: official journal of ENT-UK ; official journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 2010; 35(2): 111–7.

  14. Helseatlas (Internett). Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE); Hentet 12.06.17 fra: http://www.helseatlas.no/om-helseatlas.

  15. Roksund G, Brodersen J, Johnson GE, Hjörleifsson S, Laudal M, Swensen E. Overdiagnostikk – norske allmennleger viser vei. Tidssk Nor Legeforen. 2016; 136(22): 1903–5.