Allmenn- og samfunnsmedisin – sammen for bedre folkehelse

Legeforeningen er opptatt av at kommunene skal være en strategisk partner som utvikler helsetjenestene og folkehelsearbeidet i samarbeid med egne fagfolk.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

«90/10-regelen» om at forutsetningene for god helse finnes hovedsakelig utenfor helsetjenesten, er fortsatt gyldig. Men helsetjenestens muligheter for å bedre helsen hos den enkelte har økt betydelig, både gjennom forebygging og behandling. Vi ser imidlertid at sykdom og uhelse er skjevfordelt i befolkningen og øker med økende sosial ulikhet. Allmennleger og samfunnsmedisinere må samarbeide om å motvirke denne utviklingen, og sørge for at de som trenger helsetjenestene mest, også får mest. Samtidig må helsetjenesten «skrive sitt fag», for å påvirke politiske valg og samfunnsplanlegging.

Hvilken kunnskap trenger allmennleger og samfunnsmedisinere?

  1. Samfunnsmedisinerne trenger kunnskap om sammenhengen mellom samfunnsforhold og helse, og hvordan kunnskapen om folkehelse i egen kommune kan brukes i praktisk samfunnsmedisinsk arbeid.

  2. For å bedre helsetilbud til kronisk syke, trenger allmennlegene kunnskap om behandling av multimorbiditet. Retningslinjer for kronisk sykdom bygger i stor grad på forskning på enkeltsykdommer, mens kronisk sykdom i praksis ofte opptrer samtidig med flere sykdommer.

  3. Allmennlegene trenger mer kunnskap om egen populasjon som kan brukes til å motvirke at kronisk syke og innbyggere med høy sykdomsrisiko faller utenfor helsetilbudet.

  4. Allmennlegene trenger kunnskap om systematisk forbedringsarbeid i egen praksis.

Vi trenger god ledelse i kommunen

Legeforeningen er opptatt av at kommunene skal være en strategisk partner som utvikler sine helsetjenester i samarbeid med egne fagfolk. Dette krever at kommunene satser på å utvikle ledelsen av sine medisinske tilbud. Mens ledelse av pleie- og omsorgstjenestene i kommunene har utviklet seg betydelig etter at lov om helsetjenesten i kommunene trådte i kraft i 1984, har ledelsen av det medisinske tjenestetilbudet i all hovedsak stått stille, og blitt ytterligere fragmentert i takt med en økende kompleksitet.

Hva består kommunens medisinske tilbud av? Det kan være klargjørende å dele kommunenes helse- og omsorgstjenester i tre kategorier:

  • Folkehelsetiltak

  • Pleie- og omsorgstilbud

  • Medisinske tilbud

Ansvaret for folkehelsetiltak i kommunen ligger etter folkehelseloven fra 2011 under rådmannen. Loven beskriver at kommuneoverlegens rolle er å være rådgiver. Kommuneoverlegen skal gi oversikt over folkehelseutfordringer og gi faglig baserte råd om utvikling. Samarbeid med kommunens etater for miljøvern og ingeniørteknikk, skoler, barnehager og flyktningtjenester er sentralt.

Kommunenes medisinske tilbud kan defineres som tjenester som har som hovedformål å tilby individrettet forebyggende og helsefremmende helsearbeid, samt diagnostikk og behandling, (re)habilitering, inklusive henvisning til spesialisthelsetjenesten ved funn av behandlingstrengende tilstander som ikke kan håndteres av det kommunale tjenestetilbudet når det er nødvendig.

Listen over virksomheter eller tjenester i kommunene som faller innenfor dette er lang, og illustrerer godt kompleksiteten i det kommunale medisinske tilbudet: Helsestasjon, helsestasjon for ungdom, skolehelsetjeneste, frisklivssentraler, legevakt, fastlegekontor, fysioterapi, psykiske helsetilbud/kommunepsykologer, fengselshelsetjeneste, flyktninghelsetjeneste m.m. Det utføres medisinske tjenester også i omsorgstjenesten, f.eks. av leger i sykehjem, fysioterapeuter i sykehjem og i hjemmetjenester, demens-team o.l. Kommunenes omsorgstilbud og medisinske tilbud er i dag i ulik grad vevet i hverandre, og variasjonen i organisering mellom kommunene er stor. Et fellestrekk er imidlertid at det i hovedsak ikke er medisinsk kompetanse i ledelseslinjen, og at øverste leder har et stort og komplekst ledelsesområde, hvor omsorgstjenester får det meste av oppmerksomheten i kraft av stor finansiell og personellmessig tyngde.

Legeforeningen har derfor tatt til orde for at kommunene må utvikle en ny helselederrolle for kommunens medisinske tjenester utover dagens kommuneoverlegerolle som medisinskfaglig rådgiver. Denne helselederen må ha en formell lederrolle, være medlem av topplederarenaen i kommunen og ha høy medisinsk kompetanse. En tydelig medisinsk linjeledelse vil bidra til en mer samordnet helsetjeneste. I tillegg kan ressursene prioriteres riktigere for å gi mer kostnadseffektive og likeverdige tjenester. Høy medisinsk kompetanse er viktig for å utøve god helseledelse. Kommunene må derfor gjøre medisinske lederstillinger attraktive for leger med relevant erfaring og ledelseskompetanse. Først når kommunene har tatt spranget opp til å være profesjonelle forvaltere av medisinske tjenester, vil de også være i stand til å nyttiggjøre seg den kunnskap som deres leger besitter.

Mer avansert medisin

Behov for medisinsk kompetanse i primærhelsetjenesten vil øke med etablering og utvikling av nye tjenestetilbud som kommunale akutte døgnplasser og kommunale rehabiliteringstjenester. Trolig vil øyeblikkelig hjelp i økende grad flyttes ut av sykehusene, og dette vil stille nye krav til akuttmedisinsk kompetanse tidlig i den akuttmedisinske kjeden.

Kompleks og kronisk somatisk og psykisk sykdom med behandlings- og rehabiliteringsbehov vil også i økende grad flyttes ut av sykehusene og stille krav til høy medisinsk- og rehabiliteringsfaglig kompetanse. Slike tjenester skal ofte leveres i tett samarbeid med omsorgstjenestene, men er egne fagområder hvor presis diagnostikk og riktig behandling er like viktig som god funksjonskartlegging for å bedre funksjonsnivå og redusere omsorgsbehov.

Fremtidens primærhelsetjeneste vil kreve leger som også kan arbeide i team og som har avsatt tid og har vilje og kvalifikasjoner til å bidra i utformingen og evaluering av tjenestesystemet i kommunene, slik at innbyggerne kan oppleve sammenhengende tjenester. Den nye primærhelsetjenesten vil kreve betydelige investeringer i utvikling av digital infrastruktur, medisinsk-teknisk utstyrsnivå og koordinering mellom tjenesteytere.

Populasjonshelse og folkehelse

Begrepet populasjonshelse («population health management») er kraftig i vinden internasjonalt, og har også vakt interesse hos våre hjemlige helsemyndigheter. Forenklet sagt handler dette om å gi en helsetjenesteleverandør ansvar for all helsetjeneste for en definert populasjon, gjerne innenfor et rammebudsjett. Da har man en modell hvor én organisasjon («accountable care organisation» – ACO) overtar all risiko for kostnader med medisinsk behandling for populasjonen, enten det gjelder primærhelsetjeneste eller spesialistbehandling og sykehusinnleggelser. En ACO kan f.eks. selv levere bare primærhelsetjenester, og kjøpe spesialisthelsetjenester, som man da søker å redusere bruken av ved å optimalisere sitt primærhelsetilbud.

I befolkninger som ikke har hatt tilgang til adekvate primærhelsetjenester, kan man raskt oppnå betydelig reduksjon i bruk av sykehussenger når diabetes, hypertensjon og hjerte- og karsykdommer håndteres bedre. Modellen har derfor skapt begeistring i USA, og digitale beslutningsverktøy som beregner fremtidig risiko for helsesvikt hos innbyggerne og predikerer hvor innsatsen bør settes inn har vist seg nyttige i denne sammenhengen. Det er således sterke markedskrefter som konkurrerer om å ta ut en økonomisk og helsemessig gevinst i en underutviklet helsetjeneste hvor det ikke har vært «equal and free access at the point of care».

Har populasjonshelsetenkningen en plass i Norge?

Norge har i internasjonal sammenheng meget god tilgjengelighet til helsetjenesten for hele befolkningen uavhengig av sosioøkonomisk status, og vi har en velutviklet primærhelsetjeneste hvor tre av fire borgere ser sin fastlege hvert år, og nærmest hele befolkningen er sett av sin fastlege over en treårsperiode.

Langtkommet ubehandlet type 2 diabetes er for eksempel blitt en sjelden tilstand de siste 20 årene, mens volumet av pasienter som fastlegen vet er i risikosonen er stort. Norge har meget gode resultater på sentrale folkehelseindikatorer som spedbarnsdødelighet og maternell dødelighet, meget god effekt av livmorhalsscreening, høyt opptak av mammografi, meget lave aborttall, stadig fallende forekomst av daglig røyking m.m. Antallet sykehussenger pr. 1000 innbyggere er lavt i et OECD-perspektiv, og liggetiden er blant Europas korteste. Vi har derfor trolig tatt ut det aller meste av gevinstene, men med andre virkemidler enn ACOs-er og populasjonshelsemetodikk. Effekten av en populasjonshelsestrategi i Norge vil derfor trolig være relativt marginal målt både på pasientutkomme og samfunnsøkonomisk nytte.

Hva bør vi gjøre?

I Norge vil en styrket fastlegeordning som samarbeider godt med både pasientene, andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten være vårt viktigste verktøy for å bedre folkehelsen (1). Det må skje gjennom god individrettet forebygging og behandling som når flest mulig, sammen med en kunnskapsbasert og aktiv folkehelsestrategi i den enkelte kommune, hvor medisinske premisser for hva som er nyttig og effektivt må forankres i en helseledelse som arbeider nær rådmannen.

Norsk forening for allmennmedisin peker i sitt policydokument for forebyggende helsearbeid (2) på at det forebyggende helsearbeidet må legge sterkest vekt på tiltak på samfunnsnivået og befolkningsrettede strategier, mindre på sykdomsrettede og individuelt primærforebyggende strategier. Innsikten i betydningen av gode relasjoner for individets helse er fundamental. Det er grunnleggende å arbeide for et samfunn hvor folk flest møtes med respekt og derigjennom lærer selvrespekt. God skole, barnehage- familie- og integreringspolitikk er vesentlig. Et av de viktigste forebyggende tiltak er å sikre barn en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne, og derigjennom forebygge en vesentlig del av psykisk og fysisk uhelse gjennom livsløpet.

Fastlegene bør ha spesiell oppmerksomhet på personer som har eller kan forventes å ha betydelig økt risiko for fremtidig alvorlig sykdom, og særlig overfor mennesker som har opplevd eller opplever omsorgssvikt, traumer og krenkelser. Fastlegene må trekke inn hjelp fra andre instanser ved behov.

Fastlegens portnerrolle (3) er en hjørnestein i arbeidet med diagnose og behandling av sykdom. Portnerfunksjonen var viktig ved innføringen av fastlegeordningen. I ettertid har det vært en avtagende interesse for denne rollen fra myndighetenes side, mens direkte tilgjengelighet til ulike nisje-helsetjenester har rykket opp på den politiske dagsorden. Legeforeningen har derfor undersøkt om fastlegens portnerfunksjon fortsatt forsvarer sin plass, og om den bør moderniseres. Rapporten Riktig diagnose til rett tid – fastlegen som helsetjenestens portner, ble publisert i desember 2017. Oppdatert kunnskap viser at fastlegens portnerrolle er bra for både økonomien og helsen, men at portnerens rolle bør styrkes og moderniseres for å møte morgendagens utfordringer i en aldrende befolkning hvor stadig flere lever med mange samtidige sykdommer og ulike grader av funksjonssvikt.

Hvilke tiltak innenfor helsetjenesten bør vi satse på?

  1. Samfunnsmedisinske nettverk på tvers av kommuner kan støtte ideskapning og samarbeid om forskning og utviklingsarbeid.

  2. Klinisk forskning i allmennmedisin som gir oss kunnskap om multimorbiditet, krever samarbeid mellom mange sentra. Norges Forskningsråd har bevilget midler til forskningsnettverk som vil kunne levere etterspurt kunnskap. Kommunene bør stimulere sine fastleger til å delta.

  3. Senter for kvalitet i legekontor (SKIL), som eies og drives av Legeforeningen, tilbyr løsninger for uttrekk av data fra egen elektronisk journal. Rapportene som genereres gir legene oversikt over egen praksis. Pasienter med særlige behov for oppfølging og samarbeid kan identifiseres. Rapportene gir kommunen oversikt over omfanget av pasienter med oppfølgingsbehov, og kan utvikles til å gi nytte for kommuneoverlegens arbeid med folkehelsetiltak.

  4. SKIL tilbyr desentraliserte kurs hvor legene lærer å bruke rapportene som utgangspunkt for forbedringsarbeid. SKILs aktivitet kan gi kunnskap om hva slags tiltak som er mest nyttige for å forbedre helsetjenesten.

  5. Forskningsnettverk kan drive prosjekter som gir nyttig helsetjenestekunnskap, f.eks. i samarbeid med SKIL.

Norge bruker meget små ressurser til forskning og utvikling i kommunal helsetjeneste sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. Det kreves solide statlige grep for å finansiere og koordinere nødvendig kunnskapsoppbygging i førstelinjen, med utsikt til enda større gevinst.

Vi må ønske oss en utvikling hvor kommunehelsetjenesten utvikles fra å være hovedsakelig tjenesteproduserende, til også å bli en arena for medisinsk forskning, kontinuerlig kvalitetsarbeid og innovasjon. Der dette skjer, vil faglig nysgjerrighet og entusiasme fremme ikke bare folkehelsen, men også rekruttering, trivsel og stabilitet.

Referanser

  1. Pasientens primærhelsetjeneste må ledes. Legeforeningen 2017. https://legeforeningen.no/PageFiles/317106/Pasientensprosent20primærhelsetjenesteprosent20måprosent20ledes.pdf

  2. Forebyggende helsearbeid, NFA 2011. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Fagdokumenter/Policydokument-forebyggende-helsearbeid-2011/

  3. Riktig diagnose til rett tid – fastlegen som helsetjenestens portner. Legeforeningen 2017. http://legeforeningen.no/PageFiles/317122/Riktigprosent20diagnoseprosent20tilprosent20rettprosent20tid.pdf