Kvaliteten på henvisninger til et norsk sykehus

Henvisninger til spesialisthelsetjenesten bør inneholde en vurdering av prioritet for pasienten og en begrunnelse for denne prioriteringen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Bakgrunn. Når pasienter henvises til undersøkelse eller behandling i sykehus er det viktig at opplysningene som sendes er utfyllende og korrekte. Vi ønsket å undersøke mulige elementer i henvisningene som påvirker mottakende sykehuslegers oppfatning av kvaliteten på henvisningene og tiden som brukes på å vurdere henvisningene.

Materiale og metode. Utvalgte data (fødselsår, kjønn, foreslått prioritet og ventetid) i elektive henvisninger mottatt i en måned ved tre seksjoner ved Stavanger universitetssjukehus ble registrert og analysert. Sykehuslegene vurderte kvaliteten på henvisningene på en skala fra 1 (dårligst) til 10 (best) og noterte tiden de brukte på den enkelte henvisning.

Resultater. Vi registrerte 519 henvisninger fra 247 allmennleger. Sykehuslegenes vurdering av kvaliteten var høyest (gjennomsnittsskår 6,5) for henvisninger fra leger i aldersgruppen 29-39 år og lavest (skår 5,6) i aldersgruppen 40-49 år. Henvisningene som inneholdt et forslag til prioritet for pasienten (16 prosent av henvisningene) ble vurdert å ha høyere kvalitet (skår 7,2) enn de som ikke hadde dette (6,2). Hvorvidt henvisninger inneholdt et forslag til ventetid (10 prosent av henvisningene) så ikke ut til å påvirke sykehuslegenes vurdering av kvalitet.

Fortolkning. Sykehusleger vurderer henvisninger som inneholder et forslag til prioritet for pasienten å ha høyere kvalitet enn de henvisningene som ikke har forslag til prioritet.

Elektive innleggelser og polikliniske undersøkelser i spesialisthelsetjenesten skjer normalt på grunnlag av en henvisning. Det totale antallet elektive henvisninger til spesialisthelsetjenesten i Norge anslås til ca. 2 millioner pr. år (1–3), hvorav halvparten er til sykehus. Disse henvisningene, som oftest kommer fra pasientens fastlege, genererer en betydelig arbeidsmengde for sykehuslegene, som skal prioritere pasientene for videre undersøkelser, behandling og oppfølging. For legene som mottar og vurderer henvisninger er kvaliteten på disse av vesentlig betydning for å sette en riktig prioritet og en medisinsk forsvarlig ventetid for pasienten (4). Kvaliteten på henvisninger er undersøkt i en rekke studier (5–11). En god henvisning skal ha en tydelig problemstilling og de nødvendige, relevante opplysningene for å kunne vurdere det videre pasientforløpet. Lønning, Kongshavn og Husebyes studie fra 2009 viste mangler ved om lag en tredel av henvisningene, og omtrent en tidel hadde flere mangler (1). I en norsk studie fra 2013 viste P E Martinussen at bare 16 prosent av sykehuslegene var fornøyd med de henvisningene de mottok (12). En annen norsk studie fra 2013 viste at sykehusleger som vurderte henvisninger hvor henvisende lege hadde benyttet et elektronisk standardisert beslutningsstøtteverktøy brukte kortere tid på å vurdere disse enn henvisninger uten slik støtte (13).

Noen henvisninger kommer i form av en forespørsel, en usikkerhet omkring diagnose og behandling (14). Disse kan ofte besvares uten at sykehusspesialisten trenger å se pasienten. Forutsetningen for dette er at henvisningen inneholder nødvendige opplysninger og har en klar målsetting og problemstilling (4). En viktig faktor i henvisningsforløpet, både for pasient og for henvisende lege, er den tiden det tar fra pasienten henvises og til den aktuelle undersøkelsen eller behandlingen i spesialisthelsetjenesten finner sted. Det at henvisende lege foreslår en prioritet eller ventetid i henvisningen kan si noe om tilstandens alvorlighetsgrad og akseptabel ventetid for pasienten. For et helsevesen med begrensete ressurser er det nødvendig å prioritere, slik at de som trenger det mest får hjelp først. Kun ved behov for øyeblikkelig hjelp og ved pakkeforløp for kreft kan henvisende lege bestemme hvilken prioritet og ventetid pasienten skal ha (15). For elektive henvisninger er det sykehuslegen som bestemmer prioritet og ventetid (4). Et godt samarbeid mellom henvisende leger og sykehusleger er viktig, både for aktørene selv og for pasientene (4, 16). Studier har vist at sykehuslegenes prioritering av pasienter i betydelig grad er preget av skjønn (14, 17).

Formålet med denne studien var å se på hvilke elementer i henvisninger til sykehus som påvirker sykehuslegenes vurdering av kvaliteten på henvisningene og den tiden de bruker på å vurdere henvisningene.

Materiale og metode

Stavanger Universitetssjukehus (SUS) dekker et område på 350 000 personer. Sykehuset mottok i 2015 over 70 000 henvisninger fra mer enn 300 leger (allmennleger, bedriftsleger, avtalespesialister, legevakt-leger og andre). Sykehuset mottar også henvisninger fra annet helsepersonell som psykologer, helsesøstre, jordmødre og kiropraktorer. Vi inviterte legene ved de tre kliniske avdelingene som mottar flest henvisninger (ortopedisk, urologisk og hudavdelingen) til å delta i en observasjonell studie av elektive henvisninger i løpet av en måned, våren 2014. Til sammen seks sykehusspesialister (to ortopeder, to urologer og to hudleger) sa seg villig til å delta. Sykehuslegene registrerte pasientens fødselsår, kjønn og den foreslåtte prioritet og ventetid fra henvisende lege på et eget skjema (figur 1)

Figur 1. Skjema sykehusleger for registrering av henvisninger.

Sykehuslegene gjorde en vurdering av henvisningene på en skala fra én (dårligst) til ti (best). De registrerte til slutt eventuell tilbakemelding eller telefonkontakt med henvisende lege og tidsbruk ved behandling av henvisningen. Henvisende leges navn ble også notert, slik at vi kunne finne kjønn, alder og eventuell spesialitet.

Statistiske analyser

Beskrivende statistikk er presentert som gjennomsnitt, standardavvik og laveste og høyeste verdi for kontinuerlige data, og som antall og prosenter for kategoriske data. Sammenheng mellom opplysninger om lege (kjønn, alder, spesialitet), pasient (kjønn, alder), henvisende leges foreslåtte prioritet og ventetid og henholdsvis vurdert kvalitet av henvisningene og tidsbruk ved behandling av henvisningene ble analysert i lineære modeller. Korrelasjon mellom henvisninger fra samme lege er blitt hensyntatt ved bruk av Generalized Estimating Equations (GEE), med robust estimering av kovarians. Resultatene er også justert for sykehusavdeling hvor henvisningen ble behandlet. Tre med manglende data ble ekskludert fra regresjonsanalysene. Alle statistiske beregninger ble utført i IBM SPSS Statistics 23.

Etikk og godkjenning

Henvisende og vurderende leger ble skriftlig informert om studien og har godkjent at resultatene publiseres med anonymisering av deltakerne. Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK 2013/1762).

Tabell 1. Beskrivende statistikk for de innsamlede data

Resultater

Tabell 1 viser resultatene fra de 519 henvisningene. Alderen på henviste pasienter varierte fra 0 til 95 år, og 51 prosent av dem som ble henvist var kvinner. Sykehuslegene brukte i gjennomsnitt 3,4 minutter (standardavvik 1,7) på å vurdere henvisningene. Ortopedene brukte lengst tid (3,8 minutt), hudlegene kortest (2,4 minutt). I kun tre tilfeller (1 prosent) ringte sykehuslegen og konfererte med henvisende lege. I 46 tilfeller (9 prosent) ble det sendt et svarbrev til henvisende lege med råd om tiltak uten at pasienten ble innkalt til sykehuset, mens 17 henvisninger (3 prosent) ble avvist uten at slike råd ble gitt. Kvaliteten som sykehuslegene vurderte henvisningene til var i gjennomsnitt 6,2 (standardavvik 1,8). Vi fant en svak, men statistisk signifikant sammenheng mellom økt kvalitet på henvisningene og redusert tidsbruk i forbindelse med behandlingen av henvisningene (Pearsons korrelasjonskoeffisient estimert til -0,14; p=0,001).

I 86 henvisninger (17 prosent) hadde allmennlegen foreslått en prioritet for pasienten, hvorav 19 (4 prosent) ble angitt til ikke å ha rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. I 51 henvisninger (10 prosent) var det foreslått en ventetid for pasienten. Gjennomsnittlig foreslått ventetid i henvisningene var på 4,7 uker (standardavvik 3,7) og varierte mellom én og tolv uker.

Kvaliteten ble vurdert som høyest for henvisninger for de yngste pasientene (0–19 år) og fra leger under 40 år (tabell 2).

Tabell 2. Sammenheng mellom henholdsvis vurdert kvalitet og tid brukt på behandling av henvisningene og de observerte pasient-, lege- og henvisningsfaktorer. Alle resultater er justert for sykehusseksjon hvor henvisningen ble behandlet. Korrelasjon mellom henvisninger fra samme lege er blitt hensyntatt ved bruk av GEE-analyse. Tre observasjoner er fjernet pga. manglende data; dvs. 516 observasjoner. fra 244 leger er inkludert i analysene.

Spesialister i allmennmedisin fikk i gjennomsnitt 1,0 poeng høyere skår på kvalitet enn ikke-spesialister, med 95 prosent konfidensintervall fra 0,5 til 1,4 (p<0,001) etter justering for alle andre faktorer. Når effekten av de ulike faktorene ble justert for hverandre så vi også en statistisk signifikant positiv sammenheng mellom det å sette prioritet i henvisningen og vurdert kvalitet, og en økt forskjell mellom de yngste og de eldste henvisende legene. Hverken legens kjønn eller hvorvidt henvisningen inneholdt et forslag til ventetid ble funnet å ha noen sammenheng med vurdert kvalitet av henvisningen. En tilsynelatende bedre kvalitet av henvisninger for kvinnelige pasienter viste seg ikke å være statistisk signifikant ved justering for de andre faktorene.

Når det gjelder tid brukt på behandling av henvisningene, så var det kun pasientens alder som så ut til å spille noen rolle. Det var de eldste pasientenes henvisninger (70+) som ble behandlet raskest, og de unge voksnes (20–39 år) henvisninger som tok lengst tid å behandle. Effektene var dog ikke veldig store, med gjennomsnittlige forskjeller på +/- 0,6 minutter.

Diskusjon

Denne studien viser at henvisninger som inneholder et forslag til prioritet vurderes å være av høyere kvaliteten enn de som ikke gjør det. Dette kan skyldes klarere problemstillinger i disse henvisningene, noe vi ikke har svar på ettersom sykehuslegene kun ble bedt om å skåre henvisningene på en skala fra én til ti. Kun henvisninger til de tre seksjonene som mottok flest henvisninger ble registrert. Vi vet derfor ikke om henvisninger til andre avdelinger, som psykiatrisk, kvinne-barn eller medisinsk avdeling ville gitt andre resultater. Vi så at tidsbruken varierte mellom de deltakende avdelingene. Det at ortopedene brukte lengst tid pr. henvisning kan skyldes at disse henvisningene beskriver mer subjektive plager hos pasientene. Det var de yngste og de eldste pasientenes henvisninger som ble behandlet raskest. I henvisningene for de yngste pasientene, hvor kvaliteten ble vurdert som høyest, var tidsbruk hos sykehuslegene høyere enn for henvisningene for de eldste pasientene, hvor kvaliteten var lavere. En tilsynelatende tidsbesparende effekt av prioritet satt i henvisning forsvant da vi justerte for de andre faktorene. Siden det kun var et lite antall leger som gjorde vurderingen av kvalitet og registrering av tidsbruk ved hver avdeling, kan denne effekten skyldes personspesifikke forskjeller. Vi valgte derfor å justere for avdeling i analysene, heller enn å presentere disse som egne effekter. Vi har ingen kontroll på om alle mottatte henvisninger i løpet av perioden ble registrert, men antar at dette ikke har noen vesentlig innvirkning på resultatene.

Sykehuslegene som deltok i studien var de som vanligvis behandlet henvisninger til sine avdelinger, alle erfarne overleger. Det finnes i dag ingen spesiell utdanning eller opplæring i sykehus for å vurdere henvisninger, men vurderingene gjøres ofte av leger som har høy klinisk kompetanse og erfaring med slikt arbeid. Det er den offentlig eide spesialisthelsetjenesten, de diakonale sykehusene og en del private virksomheter som har rett og plikt til å vurdere om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og til å sette frist hvis så er tilfelle. Hvis en pasient blir henvist til en slik virksomhet, skal virksomheten gjøre en rettighetsvurdering innen ti virkedager eller raskere ved mistanke om en alvorlig tilstand (18).

Det fins en rekke studier hvor man har sett på kvaliteten på henvisninger (5, 6, 11, 19–23). I de fleste av disse studiene er det sykehusspesialister som har utformet og definert kriteriene for en kvalitativt god henvisning. Innholdet i henvisningen skal i størst mulig grad gi sykehuslegene et bilde av pasienten og tilstanden som er i samsvar med den vurderingen henvisende lege har. Når sykehusleger må bruke mer tid på å lese og forstå henvisningene oppfattes ofte kvaliteten som dårligere. Dette viste studien som Rokstad et al publiserte i 2013 (13). Studien viste at en mer strukturert henvisning med elektronisk beslutningsstøtte førte til kortere vurderingstid hos de legene som leste henvisningene. En mer standardisert henvisningsprosess, både når det gjelder innhold og bruk av elektronisk beslutningsstøtte antas å ha betydning for kvaliteten på denne delen av pasientforløpet og arbeidsbelastningen for aktørene (24–26).

Vi har ikke funnet andre studier hvor man har sett på om forslag til prioritering eller ventetid i henvisningen påvirker kvaliteten på henvisningen eller den tid mottakende lege bruker på å vurdere henvisningene. Våre resultater kan tyde på at det er en sammenheng mellom den vurdering av og begrunnelse for alvorlighetsgrad og prioritering henvisende lege gjør og vurderingen av kvalitet for henvisningen. Vi kan ikke se bort fra at det også kan være andre aspekter ved henvisningene som bidrar til dette. Et forslag om ventetid for pasienten hadde ingen signifikant sammenheng med vurdert kvalitet på henvisningene eller på den tiden sykehuslegene brukte på å lese disse. En grunn til dette kan være at det å foreslå en ventetid for pasienten ikke i like stor grad motiverer henvisende lege til å gi en begrunnelse for dette valget som det å foreslå en prioritet. Dette bør utredes nærmere.

Medforfatterbidrag

Lars Fosse: Studiedesign og innsamling av data. Godkjenning av manus

Ingvild Dalen: Analyse av data, statistiske beregninger, utarbeiding, revisjon og godkjenning av manus

Referanser

  1. Lønning KJ, Kongshavn T, Husebye E. Kvaliteten på henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1868–9.

  2. Ringberg U, Fleten N, Deraas TS, Hasvold T, Førde OH. High referral rates to secondary care by general practitioners in Norway are associated with GPs’ gender and specialist qualifications in family medicine, a study of 4350 consultations. BMC Health Serv Res 2013; 13: 147.

  3. Ree AO. Medisinsk-faglig innhold i henvisninger: «den gode henvisning». Kompetansesenter for IT i helsevesenet 2003.

  4. Thorsen O, Hartveit M, Baerheim A. The consultants’ role in the referring process with general practitioners: partners or adjudicators? a qualitative study. BMC Fam Pract 2013; 14: 153.

  5. Dupont C. Quality of referral letters. Lancet 2002; 359: 1701.

  6. Eaton AK, Furniss SJ, Snoad RJ, Newman HN. An assessment of the quality of referral letters sent to a specialist periodontist during a nine month period. J Int Acad Periodont 2001; 3: 7–13.

  7. Foot C NC, Imison C. The quality of GP diagnosis and referral. London, The King’s Fund 2010.

  8. François J. Tool to assess the quality of consultation and referral request letters in family medicine. Can Fam Phys 2011; 57: 574–5.

  9. Jenkins RM. Quality of general practitioner referrals to outpatient departments: assessment by specialists and a general practitioner. Br J Gen Pract 1993; 43: 111–3.

  10. Xiang A, Smith H, Hine P, Mason K, Lanza S, Cave A, Sergeant J, Nicholson Z, Devlin P. Impact of a referral management «gateway» on the quality of referral letters; a retrospective time series cross sectional review. BMC Health Serv Res 2013; 13: 310.

  11. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. The Cochrane database of systematic reviews 2008: CD005471.

  12. Martinussen PE. Hospital physicians’ assessments of their interaction with GPs: the role of physician and community characteristics. Health Pol 2013; 110: 14–21.

  13. Rokstad IS, Rokstad KS, Holmen S, Lehmann S, Assmus J. Electronic optional guidelines as a tool to improve the process of referring patients to specialized care: An intervention study. Scand J Prim Health Care 2013; 31: 166–71.

  14. Thorsen O, Hartveit M, Baerheim A. General practitioners’ reflections on referring: an asymmetric or non-dialogical process? Scand J Prim Health Care 2012; 30: 241–6.

  15. Pakkeforløp for kreft. Helsedirektoratet. Oslo 2015.

  16. Sampson R, Cooper J, Barbour R. Patients’ perspectives on the medical primary–secondary care interface: systematic review and synthesis of qualitative research. BMJ open; 2015, 5.

  17. Holman PA, Ruud T, Grepperud S. Horizontal equity and mental health care: a study of priority ratings by clinicians and teams at outpatient clinics. BMC Health Serv Res 2012; 12: 162.

  18. Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Helsedirektoratet 2013.

  19. Berendsen AJ, Kuiken A, Benneker WH, Meyboom-de Jong B, Voorn TB, Schuling J. How do general practitioners and specialists value their mutual communication? A survey. BMC Health Serv Res 2009; 9: 143.

  20. Blank L, Baxter S, Woods HB, Goyder E, Lee A, Payne N, Rimmer M: Referral interventions from primary to specialist care: a systematic review of international evidence. Br J Gen Pract 2014; 64: 765–74.

  21. Bowling A, Jacobson B, Southgate L, Formby J. General practitioners’ views on quality specifications for «outpatient referrals and care contracts». BMJ 1991; 303: 292–4.

  22. Chiniara L, Perry RJ, Van Vliet G, Huot C, Deal C. Quality of referral of short children to the paediatric endocrinologist and impact of a fax communication system. Paed & Child Health 2013; 18: 533–7.

  23. Couper ID, Henbest RJ. The quality and relationship of referral and reply letters. The effect of introducing a pro forma letter. South Afr Med J 1996; 86: 1540–2.

  24. Hartveit M, Thorsen O, Biringer E, Vanhaecht K, Carlsen B, Aslaksen A. Recommended content of referral letters from general practitioners to specialised mental health care: a qualitative multi-perspective study. BMC Health Serv Res 2013; 13: 329.

  25. Augestad KM, Revhaug A, Vonen B, Johnsen R, Lindsetmo RO. The one-stop trial: does electronic referral and booking by the general practitioner (GPs) to outpatient day case surgery reduce waiting time and costs? A randomized controlled trial protocol. BMC Surg 2008; 8: 14.

  26. Mariotti G, Gentilini M, Dapor V. Improving referral activity on primary-secondary care interface using an electronic decision support system. Int J Med Inform 2013; 82: 1144–51.