Meslinger

Meslinger er en svært smittsom febersykdom som skyldes infeksjon med meslingevirus. Mennesket er eneste reservoar for meslinger. Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR) gir effektiv beskyttelse mot meslinger. Ved minst 95 prosent vaksinasjonsdekning kan sykdommen utryddes.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Bakgrunn

Meslingeviruset likner genetisk på kvegpest-virus (erklært utryddet i 2011). Det er sannsynlig at viruset utviklet seg til en menneskesykdom i samfunn der mennesker og dyr levde sammen. Noen hevder at dette kan ha inntruffet for 5000–10 000 år siden, mens andre mener at dette først oppsto på 11–1200-tallet da befolkningene var store nok til å opprettholde smitte med meslinger over tid. Thomas Sydenham beskrev det kliniske bildet i 1676. John Enders og Thomas Peebles klarte å identifisere viruset i 1954. Kun åtte av de 24 kjente meslingevirus-genotypene er påvist det siste tiåret. Dette tyder på at mange genotyper ikke lenger sirkulerer.

I 1963 kom den første meslingevaksinen. Stadig økende vaksinasjonsdekning har ført til en dramatisk reduksjon av sykdomsforekomsten globalt. Verdens helseorganisasjon har som målsetning at meslinger skal være eliminert (stans av kontinuerlig smittespredning) fra minst fem av seks regioner innen 2020.

Figur 1. Antall tilfeller av meslinger i EU/EØS 2009–2017.*

* Fra 2008 til 2011rapporterte 29 EU/EØS-land data over meslinger til Det europeiske senter for forebygging av og kontroll med sykdommer (ECDC). Fra 2012 økte antall land til 30 etter at Kroatia ble medlem av EU.

Sykdommen

Meslinger er en svært smittsom sykdom. I en befolkning der ingen er immune mot sykdommen, vil én syk smitte 12–18 andre. Gjennomgått sykdom gir livslang immunitet. I uvaksinerte befolkninger er det epidemier med to–tre års mellomrom der hovedsakelig yngre barn rammes. Det finnes ikke noe dyrereservoar for meslinger. Inkubasjonstiden er normalt 10–14 dager.

Meslinger spres ved luftsmitte (fjerndråpesmitte) og kontaktsmitte med sekret fra luftveier. Små dråper som inneholder virus kan holde seg i lufta i opptil to timer. Viruset spres først til lokale lymfeknuter og spres deretter via blodbanen av infiserte lymfocytter. Slik kan celler i alle organsystemer rammes. Den smitteførende perioden regnes fra fire dager før til fire dager etter oppstart av utslett.

Prodromalstadiet starter med feber, hoste, snue og lysskyhet. I løpet av et par dager kan det oppstå enantem i munnen (Koplikske flekker). Deretter faller gjerne feberen før den stiger samtidig med begynnende meslingeutslett. Utslettet begynner vanligvis bak ørene og sprer seg raskt til hele kroppen. Utslett, feber og andre symptomer varer vanligvis to til fem dager. Feber utover utslettstadiet kan være tegn på komplikasjon (tabell 1).

Tabell 1. Symptomer

Inkubasjonsfase

Prodromal fase

Utslett fase

Konvalescerende fase

Gjennomsnitt 12.5 dager (maksimalt 23 dager

Dag 0

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Dag 6

7

8

9

10

11 -

Feber

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Utslett

x

x

x

x

x

x

Koplikske flekker

(munnslimhinne)

x

x

x

Konjunktivitt

x

x

x

x

x

Snue

x

x

x

Hoste

x

x

x

x

x

x

x

x

Smittsom

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Meslinger reduserer immunforsvaret på kort sikt og kanskje også i mange år. I høyinntektsland får omtrent 20 prosent komplikasjoner som for eksempel otitis media, diare, pneumoni og encefalitt (én av 1000 tilfeller). Subakutt skleroserende encefalitt kan opptre etter noen år (én av 100 000 til én av 1 000 000 tilfeller) og er alltid dødelig. Risikoen for denne følgetilstanden er størst hos barn som får meslinger før to-års alder.

Komplikasjoner er vanligst hos små barn, voksne, gravide, immunsupprimerte eller underernærte. Hos underernærte barn med vitamin A-mangel og uten godt helsetilbud kan dødeligheten være opptil 30 prosent.

Meslinger globalt

Meslinger var en viktig årsak til sykdom og død hos barn og forårsaket mer enn to millioner dødsfall årlig før det ble høy vaksinasjonsdekning globalt på 1980-tallet.

I 2016 fikk 85 prosent av alle barn i verden meslingvaksine, og for første gang var antall dødsfall under 100 000 pr. år. Amerikaregionen i Verdens helseorganisasjon var den første regionen som eliminerte meslinger (stans av kontinuerlig smittespredning i befolkningen) i 2016. De andre regionene har også mål om å oppnå dette, slik at sykdommen kan bli erklært utryddet.

Meslinger i Europa

Europaregionen hadde mål om eliminasjon av meslinger innen 2015. I løpet av de siste ti årene har sykdommen blitt sjeldnere, men det oppstår fortsatt større utbrudd med noen års mellomrom. I 2017 var det igjen en økning av meslinger med flest tilfeller i Romania, Italia, Tyskland og Hellas. I perioden 1. desember 2016 til 30. november 2017 ble det registrert 14 394 tilfeller i Europa. I 2016–17 bidro meslinger til 49 dødsfall. Per 2016 tilfredsstiller ikke EU-landene Belgia, Frankrike, Italia og Romania krav til eliminasjon av meslinger. I disse landene er det suboptimal oppslutning om barnevaksinasjonsprogram, men meslinger har blitt sjeldnere, og mange unge voksne har unnsluppet både naturlig sykdom og vaksinasjon. Ved utbrudd i disse landene ser vi derfor en høy andel syke blant ungdom og yngre voksne. Disse bidrar til at barn som er for små til å bli vaksinert og personer som ikke kan vaksineres på grunn av alvorlig grunnsykdom, kan bli smittet. Ved flere av utbruddene har helsetjenesten vært en viktig arena for smittespredning. Dette er bekymringsfullt fordi personer som er spesielt sårbare da lett kan bli smittet (figur 2).

Figur 2. Antall tilfeller av meslinger målt etter forekomst pr. million innbyggere i hvert enkelt EU/EØS-land.

Graf: ECDC

Meslinger i Norge

Den første meslingeepidemien i Norge ble beskrevet i 1669. På 1700-tallet er det beskrevet gjentatte store epidemier i Norden. Fra midten av 1800-tallet opptrådte periodiske meslingepidemier med tre til fire års mellomrom i Norge. Dødeligheten var høy på 1800-tallet, men sank i første halvdel av 1900-tallet. De fleste gjennomgikk meslinger i barndommen. Immunstatusundersøkelser har vist at over 97 prosent av nordmenn født før meslingevaksinasjon ble innført i 1969, har hatt meslinger. De siste femten årene før vaksinasjon ble introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet, ble det årlig meldt 20–30 tilfeller av alvorlig encefalitt og fem til ti meslingedødsfall. Den siste landsomfattende epidemien var i 1983–84. Etter dette har vi hatt sporadiske utbrudd. I 2011 hadde vi flere utbrudd med totalt 39 tilfeller. Årsaken var flere episoder med smitte importert fra utlandet og smittespredning blant hovedsakelig uvaksinerte. Helsetjenesten var et av stedene for smittespredning. I 2016 var det ingen tilfeller og i 2017 kun ett. Hittil i år har det vært rapportert om tre importtilfeller, hvorav det ene smittet en fjerde person i Norge. Disse tilfellene førte ikke – til tross for ekstrem smittsomhet – til noe større utbrudd, noe som viser at de aller fleste er immune etter gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon, og viruset har få muligheter til å spre seg (tabell 2).

tabell 2. Meslinger meldt MSIS 2010–2017 etter diagnoseår og aldersgruppe.

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Under 1 år

0

6

0

3

1

3

0

0

1–9

1

20

2

1

1

2

0

0

10–19

0

2

0

1

0

2

0

0

20–49

2

10

1

3

1

7

0

0

50 og over

0

1

1

0

0

0

0

1

Totalt

3

39

4

8

3

14

0

1

Meslinger på legekontoret?

Dersom voksne tror de har meslinger eller dersom foreldre tror at barna kan ha meslinger, bør helsepersonell ta dette alvorlig. Dersom helsepersonell mener at en person kan ha meslinger skal ikke pasienten dele venterom med andre. Beskyttelsesutstyr skal benyttes ved undersøkelse.

Diagnostikk

Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Flere andre sykdommer kan gi liknende kliniske bilde, for eksempel rubella, parvovirus B19 (erythema infectiosum eller femte barnesykdom), humant herpesvirus 6 og 7 (exanthema subitum eller sjette barnesykdom), dengue-feber og streptokokk gruppe A infeksjon (skarlagensfeber). Derfor bør man alltid, når man har pasient med utslettsykdom som kan tenkes å være meslinger, ta prøve for laboratorieanalyse på meslinger og eventuelt andre aktuelle agens. Det anbefales at følgende to meslingprøver alltid tas:

  • Serologiske prøver

  • Spyttprøver for nukleinsyrepåvisning (PCR)

Spyttprøver skal helst tas på eget glass med en Oracol munnpensel, alternativt penselprøve av munnsekret som sendes på virus transportmedium. Det tas prøve fra bakre svelgvegg, tonsiller, innsiden av begge kinn og under tungen med samme prøvepinne. Hvis det ikke er mulig å få tak i slikt prøvetakingsutstyr, kan det sendes spytt i et sterilt glass. Spyttprøve er i de fleste tilfeller nødvendig for genotyping av viruset siden mengden virus her er større enn i blod. Lokale mikrobiologiske laboratorier kan bistå med råd om prøvetaking. Prøven oppbevares i kjøleskap til det sendes til mikrobiologisk laboratorium. Rekvisisjonen utfylles med kliniske opplysninger, dato for debut av utslett og vaksinasjonshistorikk, og det anføres eventuell tilknytning til kjent tilfelle med meslinger eller utenlandsreise. Påvisning av IgM i spyttprøve kan i enkelte tilfeller skyldes en uspesifikk reaksjon, og ved usikker klinikk eller epidemiologisk tilknytning vil det ofte være nødvendig med en serologisk oppfølgingsprøve etter en til to uker for å bekrefte eller avkrefte tilfellet.

Meldings- og varslingsplikt

Meslinger er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med enten epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning. Kliniske kriterier er feber og makulopapuløst utslett og minst én av følgende symptomer: hoste, snue, konjunktivitt.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21 07 63 48).

Det er ønskelig at melding og varsling inneholder opplysninger om dato for opptreden av utslett, da dette er nødvendig for å vurdere når pasienten kan ha vært smitteførende.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved ethvert bekreftet tilfelle bør det undersøkes hvordan pasienten kan ha blitt smittet (f.eks. utenlandsreise) og om det er uvaksinerte nærkontakter som trenger posteksponeringsprofylakse. MMR-vaksine eller immunglobulin kan brukes som posteksponeringsprofylakse mot meslinger (se https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/).

Tabell 3

Indikasjon for vaksine mot meslinger (MMR)

Antall doser

Andelen vaksinerte med god immunrespons

Kommentar

Barnevaksinasjonsprogrammet

15 måneder og 12 år (6. klasse)

2

95 % etter dose 1,

99 % etter dose 2

Doser gitt fra 12 måneders alder er gyldige. Barn som får dose 1 senere enn anbefalt bør også få dose 2.

Utenom barne-vaksinasjonsprogrammet

Alder 6-8 måneder

1

Usikre estimat

Off-label bruk.

Ikke gyldig i barnevaksinasjonsprogrammet

Alder 9-11 måneder

1

85–90 %

Godkjent til aldersgruppen.

Ikke gyldig i barnevaksinasjonsprogrammet

Voksne som ikke er vaksinert og som ikke har gjennomgått sykdommen

1(2)

95 % etter dose 1,

99 % etter dose 2

Dose 1 er viktigst. Ev. gi dose 2 etter noen år

Vaksinasjon i Norge

En-komponents vaksine mot meslinger ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge i 1969 og ble tilbudt barn ved 12-månedersalder. Vaksinasjonsdekningen var imidlertid begrenset de første årene. En-komponents vaksine ble fra 1983 byttet ut med kombinasjonsvaksine mot meslinger, kusma og rødehunder (MMR-vaksine). Det er anbefalt at alle barn får to doser MMR-vaksine før fylte 16. år. I henhold til barnevaksinasjonsprogrammet gis MMR-vaksine ved alderen 15 måneder og 11 år (6. trinn). Vaksinasjonsdekningen for 2016 viser at de aller fleste av to- og niåringene har fått sin første dose MMR-vaksine. Derimot er dekningen for to doser for 16-åringene på kun 91 prosent, og for tre fylker er den under 90 prosent. Samtidig har hele 97 prosent av 16-åringene fått minst én dose MMR noe som tyder på høy flokkimmunitet i denne aldersgruppen. Det er likevel et mål at alle barn får to doser gjennom barnevaksinasjonsprogrammet (figur 3).

Figur 3. Vaksinasjonsdekning mot meslinger 2007–17.

Graf: SYSVAK

MMR-vaksine

Kunnskap om beskyttelse mot meslinger etter vaksinasjon bygger på studier av immunrespons etter vaksinasjon, beskyttelse mot sykdom og studier av utbrudd.

Vaksinen inneholder levende svekket meslingevirus dyrket i kyllingfosterceller (fibroblaster) i kultur. Vaksinen induserer antistoff og cellemediert immunrespons som ligner på den som oppnås etter gjennomgått sykdom, men antistoffresponsen etter vaksinen er vanligvis lavere. Selv om vaksineindusert antistoffkonsentrasjon synker og kan bli upåvisbar, vedvarer den immunologiske hukommelsen. De fleste vaksinerte personer vil derfor få en beskyttende immunrespons dersom de utsettes for meslingevirus.

Nordmenn født før 1960 har såpass høy sannsynlighet for å ha gjennomgått meslinger at MMR-vaksine vanligvis ikke er nødvendig. De aller fleste født på 60-tallet har også hatt meslinger, men etter innføringen av meslingevaksine sank forekomsten av meslinger. Dette gjør at noen av disse mangler immunitet fordi de hverken fikk vaksine eller har gjennomgått sykdommen. Voksne personer født etter 1960, og som ikke vet om de har fått MMR-vaksine eller har gjennomgått de aktuelle sykdommene, anbefales derfor minst én dose MMR-vaksine. De fleste oppnår da langvarig beskyttelse. Det gir ingen økt risiko for bivirkninger å la seg vaksinere selv om man skulle ha vært vaksinert tidligere eller ha gjennomgått sykdommen.

Det er viktig at personer som arbeider i helsetjenesten, er vaksinert dersom de ikke allerede har gjennomgått meslinger, spesielt de som har kontakt med personer som er uvaksinerte eller immunsupprimerte, som for eksempel på legevakt, i akuttmottak eller barneavdeling.

Dersom man planlegger å reise med små barn til land med høy forekomst av meslinger, bør fremskyndet vaksinasjon vurderes. MMR-vaksinen er godkjent fra 9 måneders alder. Det er likevel en fordel å vente med første dose MMR-vaksine til barnet er 15 måneder, fordi vaksinen virker bedre ved den alderen. Ved vaksinasjon i alderen 9–12 måneder må barnet få en ny dose ved riktig alder (15 måneder) for å sikre tilfredsstillende beskyttelse.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Bivirkninger av MMR-vaksinen

MMR-vaksinen er grundig kontrollert og testet. I tillegg overvåkes vaksinene kontinuerlig gjennom et internasjonalt rapporteringssystem. MMR-vaksinen er gitt til mange millioner mennesker og har vært brukt i Norge i mer enn 30 år. Den inneholder ikke adjuvans eller kvikksølv.

Kortvarige smerter, hevelse og rødhet på stikkstedet er vanlig. Lette tilfeller av meslingliknende sykdom med feber og utslett opptrer fem til tolv dager etter vaksinasjon hos om lag én av 20 vaksinerte. Vaksineutløst sykdom er uvanlig ved revaksinasjon (dose 2). De alvorlige hendelsene har stort sett vært generell urticaria, feberkramper som har ført til sykehusinnleggelse og ett til to tilfeller av trombocytopeni i året.

Kontraindikasjoner mot MMR-vaksine inkluderer alvorlig straksallergi mot neomycin, medfødt eller ervervet immunsvikt, bruk av immunmodulerende legemidler, ubehandlet aktiv tuberkulose og graviditet.

Personer med eggallergi kan vaksineres på vanlig måte.

Se preparatomtale på http:www.legemiddelsoek.no/ for utfyllende informasjon om bivirkninger og kontraindikasjoner.

Vaksinemotstand/vaksineskepsis

For å oppnå høy oppslutning om vaksinasjon må det gis informasjon om sykdommen, vaksinen og om eventuelle bivirkninger. Studier viser at helsepersonells holdning til vaksinasjon er avgjørende for høy oppslutning i befolkningen. I Norge er 99 prosent av barn registrert med minst en vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet og 97 prosent av 16-åringer er registrert med minst en dose MMR. Det kan imidlertid være flere som er usikre på om barna bør vaksineres. Det er avgjørende at helsepersonell forstår årsaken til skepsis og at informasjonen tilpasses barn og voksne. Myter om meslinger og vaksinasjon kan bidra til at vaksinasjonsdekningen synker.

Dersom enkelte foreldre uansett ikke vil at barna skal vaksineres kan det være lite hensiktsmessig å bruke mye tid på disse. Barnevaksinasjonsprogrammet er en rettighet for alle barn i Norge og tilbudet står ved lag så lenge barna er i aldersgruppen for programmet.

Det kan være en fordel å kjenne til hvordan «vaksinemotstandere» argumenterer. Det første er urealistiske forventninger, for eksempel om at vaksiner skal være 100 prosent effektive og uten bivirkninger. Det andre er bristende logikk: alt som er naturlig er bra (sykdom) og alt som er unaturlig (medisinsk behandling eller vaksiner) er dårlig. Et tredje kjennetegn er falsk ekspertise, med selverklærte uavhengige eksperter. Det fjerde er konspirasjon, for eksempel teorier om at myndighetene styres av farmasøytisk industri. Det femte kjennetegnet er manglende kildekritikk, ved selektiv henvisning til medisinsk litteratur som støtter opp under deres egne oppfatninger.

Oppsummering

Meslinger er en svært smittsom sykdom som effektivt kan forebygges ved vaksinasjon. Norge har eliminert meslinger, men importert smitte kan medføre mindre utbrudd. Meslinger er en meldingspliktig og varslingspliktig sykdom. Blodprøver og spyttprøve er nødvendig for å stille riktig diagnose. Vi må fremdeles sikre høy oppslutning om barnevaksinasjonsprogrammet. Arbeidere i helsetjenesten som ikke har gjennomgått sykdommen bør være vaksinerte.

Referanser

  1. Riise ØR, Rønning K, Bergsaker M, Sandbu S, Vainio K, Plan for eliminering av meslinger og røde hunder (rubella) i Norge. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/vaksine/mesling--og-rubelleaplan-for-utrydning.pdf.

  2. Riise ØR, Rønning K, Dudman S, Sandbu S, Kan Norge holdes fritt for rubella og meslinger? Tidsskr Nor Legeforen utgave 14/15, 22. august 2017.

  3. Moss WJ. Measles. Lancet 2017 Dec 2; 390 (10111): 2490–2502.

  4. Folkehelseinstituttet. Smittevernveilederen. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/meslinger-morbilli---veileder-for-h/.

  5. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/meslinger-morbilli---veileder-for-h/.

  6. World Health Organization. Measles fact sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/.

  7. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles. https://ecdc.europa.eu/en/measles.

  8. 6th meeting of the Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination. WHO Regional office for Europe. http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/measles-and-rubella/publications/2017/6th-meeting-of-the-regional-verification-commission-for-measles-and-rubella-elimination-rvc.

  9. WHO. Vaccine Position Papers http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/measles/en/.