Samtale mellom Ragnhild Jordet og Erik Solli

A-ha-opplevelser og andre erkjennelser hos NAV

Hvordan opplever leger å arbeide innen NAV-systemet? Her formidles erfaringer og refleksjoner gjennom en samtale som utspiller seg mellom to tidligere fastleger. Begge har «meldt overgang» til NAV etter lang fartstid i allmennpraksis – og begge er rådgivende overleger i Hedmark.

Alle foto: privat

RAGNHILD: Hva overrasket deg mest, Erik, da du begynte å arbeide som rådgivende overlege i NAV etter flere tiår som fastlege?

ERIK: NAV gransker sakene atskillig mer nøye enn det jeg trodde! Og tilkaller spesialkompetanse som for eksempel etatens egne rådgivende overleger og arbeidspsykologer når det er behov for det. Rådgivende overlege er en knapphetsressurs som ikke kan se på alle saker, men jeg erfarer en høy grad av bevissthet omkring bruk av vår kompetanse. Man ser at tidspresset hos NAV-veilederne selvfølgelig kan komme til å konkurrere med kvaliteten på oppfølgingsarbeidet. Men likevel, all respekt for at man anstrenger seg for å forstå totalsituasjonen til den enkelte – og hva som eventuelt kan bringe denne personen videre mot arbeidsdeltakelse.

RAGNHILD: Jeg har erfart at NAV-arbeider er atskillig mer planmessig enn det jeg var klar over, og i dette forsøker å holde seg til kunnskapsbasert, alminnelig anerkjent medisin. At NAV trenger ganske detaljerte opplysninger framover i tid for å fatte vedtak om aktivitetsplan og ytelse, har også blitt mer klart for meg etter at jeg begynte i NAV: Hvilken hyppighet skal et behandlingstiltak ha? Hva skal tiltaket inneholde, når skal tilstanden evalueres igjen, hva er alternativ behandlingsplan hvis tiltaket ikke fører fram? Disse spørsmålene omhandler detaljeringsgrader i behandlingsplanen – noe jeg som fastlege ikke var tilstrekkelig klar over. Og ved evalueringstidspunkt forventes en redegjørelse for: Hvordan har det gått, hva er status nå og hva er videre planer?

ERIK: NAV etterspør plan for egenaktivitet i større grad enn tidligere. Kanskje har jeg selv også – som fastlege – glemt å minne pasienten om betydningen av egenaktivitet som for eksempel regelmessig trening, som er godt dokumentert som gunstig ved en rekke tilstander. Nå ser jeg at systematikk er en viktig premiss om NAV skal anse gode egenaktiviteter som vesentlige momenter i en aktivitetsplan. Kanskje fastlegen kan bruke frisklivssentraler og andre organiserte tiltak for at aktiviteten faktisk blir gjennomført? Erfarer vi ikke alle at gode intensjoner om egentrening ikke blir gjennomført? Desto viktigere hvis dette skal til for å oppnå noen grad av selvforsørgelse!

Alle foto: privat

Mestring, deltakelse og digitale muligheter

RAGNHILD: Rehabiliterings- og mestrings-aspektet er NAV mer bevisst på enn det jeg tidligere var klar over. Jeg visste at Hernes Institutt i Elverum hadde gode resultater på mestring og arbeidsdeltakelse, men andre mestringskurs var kanskje ikke like langt framme i bevisstheten. Her er det også blitt atskillig flere tilbud de siste årene.

ERIK: Ja, jeg erfarer også at mange leger redegjør godt for medisinske forhold omkring kausalitet, utredning og behandling – men at det mange ganger er noe å hente på å gjøre rede for hvordan man arbeider med mestringsaspektet og vedlikeholdende faktorer, for å oppnå bedret funksjon.

RAGNHILD: Som rådgivende overlege ser jeg klarere enn før at NAV trenger en oppdatert status presens når det søkes om en omfattende ordning og ytelse som arbeidsavklaringspenger. NAV undersøker ikke pasienten og trenger derfor andre legers beskrivelse av hvilken tilstand som faktisk foreligger. Ved åtte ukers sykmelding er det en forholdsvis kortfattet redegjørelse som trengs, men vi som ser sakene må skjønne at det er åpenbare grunner til at personen ikke kan være i noe aktivitet, hvis man mener det. Om sykmelder finner mulighet for et kort innspill til arbeidsgiver – med tanke på å initiere en samtale med den ansatte – er det gull verdt i oppfølgingen.

– Arbeidsgiver erfares ofte å ha stor respekt for en 100 prosent sykmelding. En kortfattet melding fra legen om hvilke medisinsk begrunnede hensyn som eventuelt bør tas ved en utprøving av arbeidsevnen, vil kunne åpne for konstruktive samtaler og mer aktivitet. Her er det lite som skal til fra legens side for å bety mye for prosessen inn mot mestring og økt arbeidsdeltakelse! Kan hende er dette totalt sett også tidsbesparende for fastlegen, som kan få tilbake en pasient med begrunnet forslag til gradering av sykmelding ved neste konsultasjon?

ERIK: Tradisjonelt har vi leger ikke blitt så godt opplært i et språk for funksjon. Men det gir en stor tilleggseffekt i møte med arbeidsgiver når legens råd står klart og tydelig på sykmeldingen. Det gir trygghet når arbeidsgiver skal tilrettelegge for økt arbeidsdeltakelse.

RAGNHILD: Om tilstanden strekker seg utover i tid, trengs det også en nærmere beskrivelse av funksjon med for eksempel ADL-aktiviteter, samt objektive funn som sier noe om funksjon – så som bevegelighet i skulder, resultat av spirometri, eller resultat av arbeids-EKG. På «NAV-siden» understrekes betydningen av presise undersøkelser; det er nødvendig å vite om problemskulderen oppfyller kriteriene for en «frozen shoulder» med tilhørende prognose, eller om det foreligger en supraspinatustendinitt med tilhørende behandlingsmuligheter og prognose. Det er også greit å vite at resultatene kan bli «oversatt» hos NAV om det ikke finnes dekkende norske uttrykk for funksjonen.

ERIK: Et annet forhold som har overrasket positivt er at NAV – i hvert fall de siste årene – har blitt mer bevisst på tidsaspektet omkring passivitet, det vil si at det kan være vanskelig å komme tilbake etter sykmelding. I tråd med dette kan NAV for eksempel ønske å vite hva som er behandlingsplanen også i en ventetid for noe fastlegen har henvist til.

RAGNHILD: På den annen side vet vi at NAV strevde med lange ventetider i en startfase. På den måten ble nye NAV selv en årsak til passivitet – men dette har heldigvis bedret seg gjennom systematisk kvalitetsarbeid. Og det har skjedd nytenkning; en digital revolusjon er på gang! Min største frustrasjon som fastlege i møte med NAV var tilgjengelighet til aktuell NAV-veileder. Å ha mulighet for dialog med veilederen på NAV-kontoret er blitt betydelig forbedret gjennom ordningen med dialogmeldinger. Nye digitale tjenester er et godt utgangspunkt for å ansvarliggjøre pasienter i oppfølging av egen aktivitetsplan – og gjør det mulig for NAV og pasientene å ha tidsbesparende møtepunkter. Sporene etter denne kommunikasjonen er tilgjengelig på pasientens mobiltelefon og kan lett hentes fram under en fastlegekonsultasjon.

Arbeidsperspektivet må få større innpass i tankegangen hos leger og helsepersonell i det medisinske behandlingsapparatet, mener Erik Solli og Ragnhild Jordet.

Alle foto: privat

Rollebevissthet

ERIK: Det har slått meg at NAV oppleves å ha stor respekt for legenes vurderinger, også på områder der legene ikke har særskilt kompetanse, for eksempel arbeidsevne. Det er NAV som skal prøve ut arbeidsevnen i samarbeid med pasienten og arbeidsgiver eller arbeidsmarkedsbedrift. Legene er gode på det medisinske og NAV på det «NAV-faglige»; og i de vanskelige sakene må vi snakke sammen. Samhandling til pasientens beste fungerer når helsevesenet holder seg til sitt og NAV til sitt og har respektfulle møter i nødvendige berøringspunkter. De beste legeerklæringene er de som nøkternt beskriver medisinske forhold, eventuelle konsekvenser når det gjelder funksjon, og hvilke medisinsk begrunnede hensyn som bør tas under arbeidsutprøvning. Resten bør man overlate til NAV: veilednings-, inkluderings- og arbeidsmarkedskompetanse, kjennskap til arbeidsrettede virkemidler og NAV-juss!

RAGNHILD: Apropos rollebevissthet, så har jeg allerede erfart at det stadig skjer endringer både i regelverk, økonomiske ordninger, tiltak som NAV rår over og annet. Det er umulig for legene å ha oversikt over alt dette, og da bør man også unngå å legge føringer på hvilken ytelse man mener pasienten skal ha. Som fastlege kan man bli litt «fanget» av pasientens forventninger om en sykdomsbasert ytelse – og så kjenner ikke fastlegen til hvilke andre ytelser og ordninger som finnes. I slike situasjoner er det lurt å tilrå pasienten å ta kontakt med NAV; så unngår man en forventningskrise hos pasienten. Dette handler ikke bare om hva som til syvende og sist er pasientens beste, men også om respekten for hverandres fagområder.

ERIK: «NAV-faget» er i såpass rask endring at fastlegene bør være bevisste på å henvise til NAV for svar på en del spørsmål. Og vi i NAV bør bruke de kanalene vi har tilgang til for å informere fastlegene om viktige endringer – både i regelverk, arbeidsmetoder og ulike prosjekter. Jeg er positivt overrasket over at det i NAV også pågår enkelte prosjekter der resultatene følges opp og evalueres forskningsmessig, som Senter for jobbmestring og IPS (Individual Placement and Support). I disse prosjektene får pasienter som er motivert for arbeid støtte til tidlig deltakelse i ordinært arbeid parallelt med behandling.

– Jeg glemmer ikke den unge pasienten jeg sykmeldte fordi hun var deprimert og ikke klarte sin nåværende jobb, og ga samtidig melding til NAV på sykmeldingsblanketten om at hun trengte aktivisering for å motvirke depressiv grubling. Etter samtale med jobbspesialisten i IPS-prosjektet kom hun tilbake på fastlegekontoret, rett i ryggen og med et fast blikk – og fortalte at jobbspesialisten mente at hun var ikke så langt unna ordinært arbeid! Ikke overraskende har dette prosjektet gitt økt arbeidsdeltakelse!

RAGNHILD: Ja, det er tilfredsstillende å erfare at nye NAV etter hvert får mulighet til å gjøre mer av det som beviselig virker, og mindre av det som ikke virker.

– Ellers erfarer vi også de ulike kulturene som oppstår fordi man har ulike samfunnsoppdrag og arbeider etter ulike lovverk. Det er en del av vår rolle som leger i NAV å bidra til å bygge bro mellom disse. Overfor fastlegene klargjør vi hvordan NAV systematisk leter etter muligheter for arbeidsdeltakelse, hel eller gradert, på tross av sykdom. Som Sigrun Vågeng sier kan man grovt sett si at mens helsetjenesten har vært opptatt av «hvor syk er du» for å få en sykmelding, så har NAV et arbeidsperspektiv: «Hvor frisk er du? Hvor mye kan du jobbe?» NAV mener at arbeidsperspektivet må sterkere inn i det medisinske behandlingsapparatet.

ERIK: Det som har overrasket meg aller mest gjennom to år som rådgivende overlege i NAV, er hvor dynamisk og interessant det har vært å bruke min kompetanse og erfaring som fastlege gjennom mange år til å forklare for NAV-veiledere om medisinske forhold, hvordan helsevesenet fungerer, og bidra til en bedre dialog og forståelse mellom helsevesen og NAV – til pasientens beste.

RAGNHILD: En positiv erfaring er også at det gjennom vår involvering i sakene oppstår flere innfallsvinkler til å utforske mulighetsrommet for arbeidsdeltakelse. Og at det skjønnet som lovverket åpner for blir så godt som mulig – ved at NAV vurderer og avgjør sakene etter tverrfaglige drøftinger.

Som rådgivende leger har Solli og Jordet en viktig brobyggerrolle.

Alle foto: privat