Del 1

Kvinnelig kjønnslemlestelse

«Skrift på veggen» i en gymnastikksal i en landsby i Dodomadistriktet.

Foto A. Aambø

Hovedbudskap

Helseskadelige skikker utfordrer vår evne til å vise empati og forståelse for pasientens problemer.

Populære forestillinger, som til tider avviker sterkt fra funn fra vitenskapelige studier, kan virke både ydmykende, fremmedgjørende og sårende for pasienter som kommer fra områder hvor slike skikker praktiseres.

Det er viktig at vi som helsearbeidere tar grep om vår moralske panikk, og at vi reflekterer over våre egne holdninger og vår egen praksis på dette og tilgrensende områder, slik at vi bedre kan legge til rette for den gode samtalen.

I vårt flerkulturelle samfunn vil helsearbeidere i økende grad stå overfor skikk og bruk som kan virke fremmed og uforståelig. Noen skikker, som har vist seg å medføre helseskade, er de siste tiårene blitt satt ettertrykkelig på dagsorden, ikke minst i ulike offentlige media, og mediadebatten kan i noen tilfeller synes å farge møtet med pasienter fra områder hvor skikkene praktiseres. I denne og en påfølgende artikkel vil jeg presentere oppdatert kunnskap om to slike skikker, kvinnelig kjønnslemlestelse og tvangsekteskap – i håp om at slik kunnskap skal kunne hjelpe helsearbeidere til å legge sensasjonspregede forestillinger og fordommer til side, og møte også disse pasientene med kunnskap og forståelse.

Innledning: Helseskadelige skikker

Mennesket har gjennom tidene praktisert ulike former for mutilering av kroppen – ut fra overtro, kulturelle forventninger, religiøse forestillinger eller andre grunner. Inngrepene utføres gjerne i forbindelse med overgangsritualer, som for eksempel pubertet, ekteskapsinngåelse eller opptak i en engere krets. Men det mutileres også for å avhjelpe sykdom (for eksempel trekking av de midterste, nedre fortennene for å sikre tilførsel av væske i tilfelle tetanus), for å tilpasse utseendet til gjengse normer for skjønnhet, eller for identifikasjon med en spesiell gruppe (1, 2). Potensielt skadelige, irreversible inngrep på kroppen som ikke har terapeutisk hensikt, men som i det vesentlige er sosialt begrunnet, omtales i engelsk litteratur som «harmful traditional practices» (3). Her brukes betegnelsen «helseskadelige skikker».

Selv om det ikke bare er jenter og kvinner som utsettes for dette, finnes særlig mange eksempler på «kulturens grep på kvinnekroppen» (4), ofte eldgamle skikker som opprettholdes dels av menns behov for å dominere og kontrollere kvinners seksualitet, dels av kvinners behov for sosial og økonomisk trygghet (5). Slike skikker ansees i dag som alvorlig kjønnsrelatert vold og representerer opplagte brudd på menneskerettighetene (6). Eksempler er kvinnelig kjønnslemlestelse, bryst-strykning, medgift, æresdrap, kjønns-selektert abort, og tvangsekteskap (7–9). Kvinner har ofte en sentral, gjerne utøvende rolle i videreføringen av slike skikker (8), selv om betydningen av mennenes holdninger ikke må undervurderes (10, 11). En ofte fremsatt forklaring er at i samfunn hvor kvinner ikke har eiendomsrett og få muligheter til utdannelse og lønnet arbeid, vil det å gifte seg med en mann av høyere rang ofte være eneste mulighet til sosial mobilitet (5). Foreldre, og kanskje særlig mødrene, gjør derfor alt som kan bedre sine døtres muligheter på ekteskapsmarkedet – selv om det måtte innebære både smerte, krenkelser og potensiell skade.

De siste tiårene er det blitt satt i verk en rekke tiltak for å avskaffe helseskadelige skikker både på nasjonalt og internasjonalt nivå. Å ta grep om kjønnsdiskriminerende lover og holdninger og å avskaffe tradisjonsbundne skikker som legitimerer vold mot kvinner inngår således både i WHOs «Tusenårsmål» (12) og FNs «Bærekraftsmål» (13). I forbindelse med migrasjon fra land hvor helseskadelige skikker praktiseres vil helsearbeidere i økende grad stå overfor utfordrende problemstillinger knyttet til disse. I denne artikkelen vil jeg presentere oppdatert kunnskap om kvinnelig kjønnslemlestelse, kunnskap som jeg håper vil kunne bidra til mer fordomsfrie og empatiske møter mellom pasienter fra de aktuelle områdene og helsearbeidere av ulike kategorier, ikke minst leger.

Elever og lærere samles på skoleplassen i en landsby i Dodomadistriktet, Tanzania. Fra en helseopplysningskampanje rettet mot tradisjonen med å omskjære jenter og kvinner.

Foto A. Aambø

Kvinnelig kjønnslemlestelse

Kvinnelig kjønnslemlestelse praktiseres i en lang rekke land både i Afrika og Asia, men er spesielt omfattende i Somalia, hvor 97 prosent av kvinner over 18 år er kjønnslemlestet, eller som det der heter, har gjennomgått gudniinka dumarka, dvs. «omskåret» (14), som også er den betegnelsen jeg i det følgende vil bruke. På verdensbasis er det anslått at mellom 90 (15) og 200 mill. (16) kvinner er omskåret, og at ca. 3 mill. jenter omskjæres hvert år.

Både alderen når inngrepet utføres, omfanget og hvilken mening det tillegges varierer mye (17). WHO opererer med fire typer omskjæring, hvorav type III, infibulering, er den mest omfattende. Her fjernes deler av klitorishodet sammen med de små kjønnsleppene og de store kjønnsleppene sys deretter sammen slik at de danner et segl over introitus med kun en liten åpning hvor urin og menstruasjonsblod kan passere. I Hergeisa i Somalia er over 80 prosent omskåret på denne måten (14). I andre tilfeller fjernes kun en del av klitorishodet, ev. sammen med deler av de små kjønnslepper (Type I og II), eller det utføres andre skadelige inngrep (Type IV).

Her til lands har omskjæring av jenter og kvinner skapt både sterke emosjoner og utstrakt fordømmelse, ikke minst i media. Siden 1995, hvor vi fikk den første loven som eksplisitt forbød kjønnslemlestelse (nå Straffeloven § 284, § 285), er da også en rekke tiltak satt i verk for å bringe skikken til opphør – i form av handlingsplaner (18, 19), veiledere (20–22) og ulike prosjekter, for eksempel det nasjonale «OK-prosjektet» og prosjektet «Qimee jirkaga» (Respekt for egen kropp) i regi av Somalisk kvinneforening/PMV. Dessuten er det ved de regionale helseforetakene utviklet tilbud om «deinfibulering», det vil si åpnende kirurgisk behandling.

Som i andre skandinaviske land, ser det ut til at en her langt på vei har lyktes med å avskaffe denne helseskadelige skikken, ikke minst på grunn av iherdig innsats fra en rekke somaliske aktivister. Vi må likevel være klar over at til tross for dette, vil antall kvinner som lever med mutilerte kjønnsorganer i tiden fremover øke på grunn av den generelt økende levealder (23). Det vil si at det vil bli stadig flere omskårne kvinner som har behov for helsehjelp på grunn av sekveler etter eller problemer knyttet til omskjæringen.

Case

Den følgende kasuistikken, som er basert på en samtale jeg hadde med en somalisk kvinnelig innvandrer til Norge, kan tjene som en illustrasjon, samtidig som den introduserer noen av de temaene som er aktuelle i et migrasjonsperspektiv. Amina, som jeg har valgt å kalle henne, ble født i Mogadishu og bodde der frem til hun var 10 år. Hun forteller:

Jeg ble omskåret da jeg var åtte. Jeg hadde sett frem til dette, til å bli som de store jentene, og da mor en dag tok meg med til klinikken for å få det gjort, var jeg både stolt og glad. Jeg fikk lokalbedøvelse og selve omskjæringen gjorde ikke vondt. Smertene kom først da bedøvelsen var gått ut, men lettelsen og gleden over nå å være som de voksne gjorde at smertene var til å holde ut. Etter at jeg kom til Norge fikk jeg mange nye venninner. Noen var fra Somalia. Når vi ble bedre kjent, fikk jeg greie på at ingen av dem var omskåret. Jeg ble forbauset, særlig fordi mange av dem var muslimer. Og jeg som alltid hadde trodd at en måtte være omskåret for å være en god muslim! Jeg tenkte og grublet over hvordan dette kunne ha seg. Jeg leste Koranen, og fant etter hvert ut at omskjæring av jenter ikke har noe med islam å gjøre.

Jeg begynte da å tvile på om det jeg hadde vært igjennom var riktig. Hvordan kunne noen gjøre noe så grusomt mot sine barn om det ikke var nødvendig? Jeg forstod likevel at mor hadde gjort det hun gjorde i aller beste hensikt, og jeg ville ikke bære noe nag til henne. Men når jeg så meg selv sammen med mine nye venninner, begynte jeg å tenke at jeg var unormal. Jeg ønsket så inderlig å være som dem. Så hørte jeg at de på sykehuset hadde et tilbud om å bli «deinfibulert». Jeg bestemte meg for å dra dit, selv om jeg enda ikke var gift. Jeg hadde jo ingen tanker om å ha sex på den tiden. Jeg ville bare bli som de andre jentene. Men hos legen fikk jeg nesten sjokk! Da jeg fortalte at jeg ville åpnes, var det nesten som om gynekologen trakk ned en gardin foran ansiktet. Hun tok frem en sånn diger, blank greie som de undersøker med. Jeg ble redd og spurte: «Hva skal du med den?» «Jeg skal undersøke deg», svarte hun. «Er du seksuelt aktiv?» «Nei!» svarte jeg, og forsøkte å få henne til å forstå at jeg ikke ville undersøkes på den måten. «Du skal bare ikke tro at jeg ikke får denne inn. Selvfølgelig går den inn. Det vet vel du!» sa hun og himlet med øynene. Jeg var nesten på gråten og det var like før jeg ville reise meg og gå. «Jeg er jomfru», fikk jeg stammet frem. «Jeg har aldri hatt sex». Det ble ikke noen undersøkelse. Jeg ble sendt rett opp på operasjonsstuen. Der var de som tok imot meg både imøtekommende og forståelsesfulle og selve operasjonen gikk greit. Men i lang tid etterpå satt opplevelsen i meg, spesielt når jeg en sjelden gang måtte til en gynekolog. Da ble jeg både livredd og anspent. Det kom helt automatisk.

Når jeg nå ser tilbake på denne hendelsen, blir jeg sint. Da jeg oppsøkte klinikken for å bli deinfibulert, gjorde jeg noe som jeg egentlig var svært usikker på, noe jeg kanskje ikke burde, noe som jeg slett ikke turte fortelle til mor. Hvordan skulle jeg forklare dette til henne? Hun ville sikkert tro at jeg hadde truffet en gutt og ville ha sex. Jeg kunne heller ikke snakke med mine venninner om akkurat dette. Jeg ville bare bli som dem. Jeg var helt uskyldig! Og så møtte jeg denne gynekologen som behandlet meg som om jeg allerede var en seksuelt erfaren kvinne! Det jeg trengte den gangen var noen som jeg kunne snakke litt med. Noen som kunne si at deinfibulering ikke nødvendigvis betydde at jeg ikke var jomfru lenger. Jeg trengte oppmuntring og forståelse, kanskje også litt ros for at jeg hadde vært modig. I stedet møtte jeg sure miner og oppgitte sukk – fordi jeg ikke turte å bli undersøkt, fordi jeg ikke ville «bli åpnet» på den måten. Hvorfor kunne hun ikke bare høre på meg?

Denne nokså udramatiske historien – i alle fall om en sammenligner med medias sensasjonelle beskrivelser av jenter som blir omskåret – antyder en rekke tema som er høyst aktuelle i både dagens omskjæringsdebatt og i vår kliniske hverdag: en omfattende medikalisering av omskjæringstradisjonen; betydningen av sosial tilknytning som antidot for traumatisering; religionens betydning for videreføring av, men også motstand mot omskjæringstradisjonen; sosiale endringer som typisk skjer ved migrasjon; sårbarheten som preger den enkelte i endringsprosessen og, ikke minst, behovet for noen å snakke med som kan forstå og veilede. Det er utenfor rammen av denne artikkelen å gi en fullgod innføring i disse til dels komplekse områdene, men jeg vil antyde noen problemstillinger.

Medikalisering av omskjæringstradisjonen

Tidligere var regelen at jenter ble omskåret av tradisjonelle fødselshjelpere – med primitive redskaper, under uhygieniske forhold og uten bedøvelse. Risikoen for komplikasjoner i form av ukontrollert blødning, sjokk, urinretensjon og/eller alvorlige infeksjoner var sannsynligvis stor, uten at det har vært mulig å dokumentere omfanget. Dessuten så man en rekke senvirkninger av inngrepet: vannlatingsproblemer, menstruasjonsproblemer, infeksjoner, fistler og arrdannelser – for å nevne noen (15). Tidlige forsøk på å bringe tradisjonen til opphør hadde gjerne fokus på slike skadevirkninger. Det har imidlertid hatt den utilsiktede virkningen at leger og andre utdannede helsearbeidere i økende grad har tatt over omskjæringspraksisen, for bl.a. å redusere skadevirkningene. Enkelte mener at dette er et steg i riktig retning (24), men når helsearbeidere engasjerer seg i en helseskadelig skikk på denne måten, bidrar det også til å gi skikken legitimitet. Til tross for gode intensjoner vil dette kunne bidra til at skikken vedlikeholdes og spres (25), slik det synes å skje i Indonesia i dag (26).

Kunnskapssenteret for helsetjenesten i FHI har utført metaanalyser på forekomsten av medisinske senvirkninger av omskjæringstradisjonen. Sammenlignet med uomskårne kvinner får flere omskårne urinveisinfeksjon (RR = 3,1) og bakteriell vaginose (RR = 1,68). Flere har smerter ved samleie (RR = 1,53) (27). I forbindelse med fødsler foretas det oftere keisersnitt og episiotomi (henholdsvis åtte og seks flere tilfeller pr. 100 kvinner), og langvarige fødsler eller vanskelig forløsning forekommer oftere (28). Ifølge en annen oversikt har ca. en tredjedel problemer med seksuell tilfredsstillelse (23). Selv om det er rimelig å anta at skadevirkningene er størst ved de mest omfattende formene, viser denne forskningen at selv i sine mildere former har omskjæring av jenter et betydelig skadepotensial, bl.a. i form av fødselskomplikasjoner og økt perinatal dødelighet (29).

Sosial tilknytning som antidot for traumatisering

Skadevirkningene er heller ikke begrenset til de fysiske og seksuelle. I gjennomsnitt angir ca. 30 prosent av omskårede kvinner symptomer på posttraumatisk stress. Her ser man imidlertid betydelig sosiokulturell variasjon. For eksempel er det forholdsvis sjelden at somaliere og eritreere utvikler posttraumatiske stressreaksjoner (30, 31), og en studie blant norsk-gambiere (32) viste at også de taklet omskjæringssituasjonen godt. Dette forklares ved at hendelsen var blitt plassert i en meningsfull sammenheng hvor jentene var blitt overbevist om at omskjæringen ville føre noe godt med seg, både for dem selv og familien. De følte seg trygge i omskjæringssituasjonen, og etterpå fikk de uforbeholden støtte fra både sine nærmeste og lokalsamfunnet. Men når disse jentene migrerte til et land hvor omskjæring av jenter er forbudt og omgivelsene tar avstand fra eller endog fordømmer tradisjonen, smuldres den sosiokulturelle støtten opp, og jentene havner i en prekær situasjon hvor risikoen for (re-)traumatisering er stor.

Religionens betydning

I den somaliske kulturen har omskjæringspraksisen vært infiltrert i religiøse forestillinger, noe også språket bærer preg av: «sunna» forbindes med «tradisjonen etter Profeten» og «halaalays», som skikken også gjerne kalles, kommer fra arabisk og betyr «ren i religiøs forstand» (33). Mange lærde muslimer hevder at omskjæring av jenter ikke har noe med islam å gjøre. For det første er tradisjonen eldre enn islam og den praktiseres av både animister, kristne og muslimer. De fleste muslimer praktiserer heller ikke denne skikken ettersom det ikke står noe om omskjæring av jenter i Koranen (34). Likevel, innen islam finnes flere ulike lovskoler, og enkelte av disse anser omskjæring av jenter ikke bare som ønskelig, men påkrevd. Shafi’i-skolen, som er utbredt bl.a. i Somalia og Indonesia (26, 35, 36) forfekter et slikt syn. Selv om det er uklart hvilken betydning de ulike lovskolene har for muslimer i eksil, viser undersøkelser at religion er en av de viktigste grunnene til at skikken holdes ved like (14, 37, 38).

Sosiale endringer ved migrasjon

Forventningen om etterlevelse av omskjæringstradisjonen er internalisert hos både kvinner og menn. Den er blitt integrert i religionsutøvelsen, og fremstår således som både naturlig og riktig, samtidig som den konstituerer gruppens identitet: «Ved å holde ut smerten, blir du en av oss!» (33). Om den enkelte i en slik situasjon skulle finne det for godt å utfordre tradisjonen, vil de sosiale omkostningene ikke være til å bære. Mackie (5) bringer inn en metafor som forklaring: Hvis trafikkreglene tilsier at det kjøres på venstre side av veien og noen vil demonstrere sin uenighet ved å kjøre på den høyre, kan dette være direkte farlig, både for vedkommende selv og andre.

Likevel, de fleste grunnene til at omskjæringstradisjonen opprettholdes smuldres opp når somaliere migrerer til et land som Norge. Jenter tar høyere utdanning. De får jobb og gjør karriere. Velferdsordningene gjør at deres sosiale trygghet ikke lenger avhenger av om de er gift. I møte med muslimer som ikke praktiserer skikken stilles spørsmål om skikkens forankring i religionen. Dessuten er det svært mange somaliere, også menn, som ønsker at skikken blir avskaffet – trolig mange nok til at ekteskapsmarkedet fungerer utmerket selv for en uomskåret. Til overmål er praksisen her forbudt ved lov. Slik kan en flere tusen år gammel tradisjon endres i løpet av et par tiår. Men, som flere forskere antyder, det er grunn til å følge med på utviklingen for muligheten for reversering er fortsatt til stede (39–42).

Alle må delta! Selv de minste er med når budskapet om å stoppe omskjæring av jenter forkynnes. .

Foto A. Aambø

Den enkeltes sårbarhet i endringsprosessen

Kulturell endring handler også om endring på individnivå, og når kulturen bokstavelig talt er kroppsliggjort – ikke bare i form av et mer eller mindre følsomt arr, men i et nettverk av holdninger, emosjoner og verdier – finnes grobunn for både skam, smerte og indre konflikt (43). Også forholdet til ens nærmeste kommer i søkelyset. Ikke alle viser da samme forståelse som Amina, men lever videre i sinne og frustrasjon. Etter den betydelige offentlige oppmerksomheten rundt omskjæringstradisjonen er det dessuten mange som opplever møtet med «de norske» som keitete og vanskelig. Utenforståendes «blikk» kan oppleves som både stigmatiserende og fremmedgjørende. En blir usikker, trekker seg ut av sosiale relasjoner og søker trygghet i isolasjonen (33).

Men selv om en tar til seg informasjon som endrer både selvoppfatning og forholdet til andre, endres ikke nødvendigvis de mer grunnleggende verdiene. Tvert imot kan disse bli mer fremtredende (44). Det religiøse fellesskapet blir viktig for å bevare identiteten. Mange dekker seg til (33), og det å fortsatt være jomfru etter deinfibulasjonen kan tillegges avgjørende betydning (45).

Behovet for noen å snakke med

Selv om somaliere i eksil har sluttet å omskjære sine døtre, lever mange med sin omskjæring. Noen av disse har behov for helsehjelp, ikke minst i forbindelse med fødsler. Helsearbeidere (mellom andre) er da også pålagt viktige funksjoner både for å forhindre at tradisjonen videreføres og for å avhjelpe problemer hos dem som allerede er omskåret (21, 22). Det vil si at vi som helsearbeidere ikke bare har en dobbeltrolle som det til tider kan være vanskelig å håndtere, men vi vil kunne stå overfor tilstander som vi har svært lite erfaring med (46, 47).

I møte med det som i offentligheten gjerne omtales som voldelig, primitivt og barbarisk, er det dessuten lett å bli grepet av en slags moralsk panikk, at vi setter til side vanlig kritisk tenkning og blir mistenksomme, belærende eller endog fordømmende. En svensk undersøkelse (48) viser at skandinaver av afrikansk herkomst ofte stilltiende beskyldes for å være fanget i en primitiv kultur og anses som potensielle ‘mutilatører’ uten at der finnes snev av evidens for dette. Men selv om beskyldningene ikke artikuleres, betyr det ikke at de ikke merkes. De kan føles både ydmykende og sårende. Mange unnlater å oppsøke lege av denne grunn (43).

Men også andre forhold kan bidra til at samtalen «halter». Her i Vesten er grenseoppgangen til gynekologisk kosmetisk kirurgi (labiaplastikk, som også er sosialt begrunnet og som også påfører kjønnsorganet varige forandringer) spesielt vanskelig (25, 39). En kan lett havne i en slags dobbeltmoral: Samtidig som omskjæring av afrikansk-ættede kvinner fordømmes, blir kosmetiske endringer av ikke-afrikanske kvinners genitalia for en stor del akseptert ut fra at dette er pasientens eget valg, at «pasienten sliter med lavt selvbilde», eller de begrunnes i trender om hva som er normalt og vakkert av kjønnsorganer. Det kan her se ut som om vår uttalte ideologi om liberal individualisme gjør oss blinde for at det også her dreier seg om omgivelsenes forventninger (8, 39).

Informasjon er viktig i denne sammenhengen. Som helsearbeidere må vi her, som i andre sammenhenger, være klar over at om noen skal kunne ta til seg ny informasjon, må avsender ha såkalt «epistemisk autoritet». Med andre ord, den som mottar informasjon må ha tillit til at avsender vet hva han eller hun snakker om (44, 49). Dette vil kunne være et springende punkt dersom man i samtalen skulle komme inn på religiøse forestillinger. Selv om det er viktig å skille mellom tradisjon og religion, er dette ikke legens felt. Det er heller ikke legens oppgave å belære pasienten om vedkommendes tro. Likevel må det i ydmykhet være lov til å stille spørsmål også om religionens betydning for pasienten, for eksempel om bakgrunnen for at omskjæringstradisjonen begrunnes i religionen – om det skulle være aktuelt og om relasjonen kan bære det. Spørsmål fører til ettertanke.

Når en pasient så ber om å «åpnes», er det viktig å skille mellom deinfibulering og «deflorering», som vi allerede har vært inne på. Her kan den kyndige legen uttale seg med mer autoritet. Vi må da huske at betydningen av å vise empati, lytte og forsøke å forstå er spesielt viktig i møte med disse skadelige skikkene. Når legen viser respekt for pasientens kulturelle verdier og sensitivitet i forhold til hennes sårbare posisjon, er det lettere å snakke om positive så vel som negative erfaringer uten at «tausheten» brytes – en taushet som i mange sosiokulturelle sammenhenger verdsettes høyt og ofte er en uløselig del av kvinnens identitet (17).

Takk til Abdi Gele, Warsame Ali, Safio Bilqeyr Jimale, Berit Austveg, Harald Siem og Sverre Lie som har lest og kommentert på tidligere versjoner av denne artikkelen.

Referanser

  1. Shameena et al (2016). Culture and oral health – a review Journal of Applied Dental and Medical Sciences Vol.2, No. 4.

  2. Pinchi, V. et al. (2015). Dental Ritual Mutilations and Forensic Odontologist Practice: A Review of the Literature Acta Stomatologica Croatica Vol. 49, No. 1, s. 3–13. Doi: 10.15644/asc49/1/1.

  3. Hellsten, S.K. (2004). Rationalizing circumcision: from tradition to fashion, from public health to individual freedom – critical notes on cultural persistence of the practice of genital mutilation J Med Ethics Vol. 30, s. 248–253. Doi: 10.1136/jme.2004.00888.

  4. Jeffreys, S (2015). Beauty and Misogyny New York: Routledge.

  5. Mackie, G. (1996). Ending Footbinding and Infibulation: A Convention Account American Sociological Review, Vol. 61, No. 6, s. 999–1017.

  6. Wadesango, W.S. et al. (2011). Violation of Women’s Rights by Harmful Traditional Practices Antropologist Vol.13, No.2, s. 121–129.

  7. United Nations (1995) Fact Sheet No. 23, Harmful Traditional Practices Affecting the Health of Woman and Children.

  8. Winter, B. et al. (2010). The UN Approach to Harmful Traditional Practices International Feminist Journal of Politics Vol. 4, No.1, s. 72–94. Doi: 10.1080/14616740110116191.

  9. Pemunta, N.V. (2016). The Social Context of Breast Ironing in Cameroon Athens Journal of Health Vol. 3, No. 4, s. 335–360.

  10. Varol, M. et al (2015). The role of men in abandonment of female genital mutilation: a systematic review BMC Public Health 15: 1034. Doi: 10.1186/s12889-015.2373-2.

  11. Ruiz, I.J. et al. (2017). Dismantling the man-made myths upholding female genital mutilation Health Care for Women International Vol. 38, No 5, s. 478–491. Doi: 10.1080/07399332.2017.1289211.

  12. WHO (2005). Addressing violence against women and achieving the Millennium Development Goals Geneva: WHO.

  13. UN Women (2017). Spotlight on Sustainable Development Goal 5: Achieve gender equality and empower all women and girls www.unwomen.org/en/digital-library/multimedia/2017/7/infografic-spotlight-on-sdg-5.

  14. Gele, A. et al (2013a). Have we made progress in Somalia after 30 years of interventions? Attitudes toward female circumcision among people in the Hargeisa district BMC Research. Notes 6: 122.

  15. Rushwan H. (2013). Review: Female genital mutilation: A tragedy for women’s reproductive health African Journal of Urology Vol. 19, s. 130– 33. Doi: 10.1016/j.afju.2013.03.002.

  16. Muteshi, J. et al (2016). The ongoing violence against women: Female Genital Mutilation/Cutting Reproductive Health 13:44 Doi: 10.1186/s12978-016-0159-3.

  17. Vissandjée, B. et al. (2014). Female genital cutting (FGC) and the ethics of care: community engagement and cultural sensitivity at the interface of migration experiences BMC International Health and Human Rights 14:13 http://www.biomedcentral.com/1472-698X/14/13.

  18. Barne-og likestillingsdepartementet: Handlingsplan mot kjønnslemlestelse 2008–2011.

  19. Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet: Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger i unges frihet 2013–2016.

  20. Helsetilsynet (2000). Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring IK-2723.

  21. Helsedirektoratet (2014). Veileder: Forebygging av kjønnslemlestelse. Tilbud om samtale og frivillig underlivsundersøkelse.

  22. Legeforeningen (2014). Veileder i fødselshjelp http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Kvinnelig-omskjaring-kjonnslemlestelse/.

  23. Reisel, D. & Creighton, S.M. (2015). Review: Long term health consequences of Female Genital Mutilation (FGM) Maturital Vol.80 s. 48–51. Doi: 10.1016/j.maturitas.2014.10.009.

  24. Shell-Duncan, B. (2001). The medicalization of female «circumcicion»: harm reduction or promotion of dangerous practice? Social Science & Medicine Vol. 52, s. 1013–1028.

  25. Pearce, A.J. & Bewely, S. (2013). Medicalization of female genital mutilation. Harm reduction or unethical? Obstetrics, Gynaecologyand Reproductive Medicine Vol. 24, No.1, s. 29–30.

  26. Clarence-Smith, W.G. (2008). Islam and Female Genital Cutting in Southeast Asia: The Weight of the Past Finnish Journal of Ethnicity and Migration Vol.3 No. 2, s. 14–22.

  27. Berg, R. et al (2014). Effects of female genital cutting on physical health outcomes: a systematic review and meta-analysis BMJ Open 4:e006316, Doi: 10.1136/bmjopen-2014-006316.

  28. Berg, R.C. & Underland, V. (2013). The Obstetric Consequences of Female Genital Mutilation/Cutting: A Systematic Review and Meta-Analysis Obstetrics and Gynecology International Doi:10.1155/2013/496564.

  29. WHO study group on FGM and obstetric outcome (2006). Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries The Lancet Vol 367, s. 1835–1841.

  30. Mulongo, P. et al. (2014). The psychological impact of Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C) on girls/women’s mental health: a narrative literature review. Journal of Reproductive Health and Infant Psychology Vol. 32, No. 5 s. 469–485. Doi: 10.1080/02646838.2014.949641

  31. Knipscheer, J. et al. (2015). Mental health problems associated with female genital mutilation BJ PsychBulletin Vol. 39, s. 273–277. Doi: 10.1192/pb.bp114.047944.

  32. Schultz, J-H. & Lien, I-L. (2014). Cultural protection against traumatic stress: traditional support of children exposed to the ritual of female genital cutting International Journal of Women’s Health Vol. 6, s. 207–219. Doi: 10.2147/IJWH.S51988

  33. Talle, A. (2008). Precarious Identities: Somali Women in Exile Finnish Journal of Ethnicity and Migration Vol.3, No. 2, s. 64–73.

  34. Rouzi, A.A. (2013). Facts and controversies on female genital mutilation and Islam The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care Vol. 18, No. 1, s. 10–14. Doi: 10.3109/13625187.2012.749982.

  35. Abu-Sahlieh, S.A.A (1994). To Mutilate in the Name of Jehovah or Allah: Legitimization of Male and Female Circumcicion Med Law Vol. 13, s. 575–622.

  36. Johnsdotter, S. (2003). Somali women in western exile: Reassessing female circumcision in the light of Islamic teachings Journal of Muslim Minority Affairs Vol.32, No. 2, s. 361–373. Doi:.10.1080/1360200032000139983.

  37. Berg. R. & Denison, E. (2013). A Tradition in Transition: Factors Perpetuating and Hindering the Continuance of Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C) Summarized in a Systematic Review Health Care for Women International Vol.34, No. 10, s. 837–859. Doi: 10.1080/07399332.2012.721417.

  38. Mohamud M. et al. (2016). Assessment of Barriers of Behavioral Change to Stop FGM Practice among Women of Kebri Beyah District, Somali Regional State, Eastern Ethiopia. Global Journal of Medical Research Vol. 16, No. 6, s. 2249–4618.

  39. Essén, B. & Johnsdotter, S. (2004). Female Genital Mutilation in the West: Traditional circumcision versus genital cosmetic surgery Acta Obstet Gynecol Scand Vol. 83, s. 611–613.

  40. Gele, A. et al (2012a). Attitudes toward female circumcision among Somali immigrants in Oslo:a qualitative study International Journal of Women’s health Vol. 4, s. 7–17. Doi: 10.2147/IJWH.S27577.

  41. Gele, A.et al (2012b). When female circumcision comes to the West BMC Public Health 12: 697.

  42. Gele, A. et al. (2015). Is female circumcision evolving or dissolving in Norway. A qualitative study on attitudes toward the practice among young Somalis in the Oslo area. International Journal of Women’s Health Vol. 7, s. 933–943. Doi: 10.2147/IJWH.S93217.

  43. Vloebergs, E. et al. (2012). Coping and chronic psychosocial consequences of female genital mutilation in the Netherlands Ethnicity and Health Vol. 17, No. 6, s. 677–695. Doi: 10.1080/13557858.2013.771148.

  44. Lien, I-L. & Schultz, J-H. (2013) Internalizing Knowledge and Changing Attitudes to Female Genital Mutilation Obstetrics and Gynecology International Doi:10.1155/2013/467028.

  45. Johansen, R.E.B. (2016). Undoing female genital cutting: perceptions and experiences of infibulation, defibulation and virginity among Somali and Sudanese migrants in Norway Culture, Health and Sexuality. Doi: 10.1080/13691058.2016.1239838.

  46. Balfour, J. et al (2016). Interventions for health care providers to improve treatment and prevention of female genital mutilation: a systematic review BMC Health Services Research 16: 409. Doi:10.1186/s12913-016-1674-1.

  47. Dawson, A. et al (2015). A systematic review of doctor’s experiences and needs to support the care of women with female genital mutilation International Journal of Gynecology and Obstetrics Vol.131, s. 35–40. Doi:10.1016/j.ijgo.2015.04033.

  48. Johnsdotter, S. (2008) Popular Notions of FGC in Sweden: The Case of Ali Elmi Finnish Journal of Ethnicity and Migration Vol.3, No. 2, s. 74–82.

  49. Aambø, A. (2015) Terapi som kunnskapsgenererende prosess Fokus på familien No.2, s. 144–164.