Kartlegger behandlingen av kolspasienter

I Helseatlas kols har Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) blant annet kartlagt bruk av spirometri, anbefalt type ventilasjonsstøtte, akuttinnleggelser, rehabilitering og mulig betydning av influensa knyttet til kolsforverring.

Linda Leivseth har ledet arbeidet med å etablere «Helseatlas kols» – som kartlegger kolspasienters bruk av helsetjenester.

Foto: Vibeke Lund Pettersen

Hvert år i perioden 2014 til 2016 oppsøkte rundt 49 000 personer fastlege eller legevakt på grunn av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Rundt 20 600 personer hadde poliklinisk kontakt for kols på sykehus eller hos avtalespesialist, og om lag 10 500 personer var akuttinnlagt på sykehus med kolsforverring. Personer med kols har betydelige behov for helsetjenester.

Linda Leivseth, Gunnar Reksten Husebø, Hasse Melbye, Rune Grønseth, Hanne Sigrun Byhring, Frank Olsen, Bård Uleberg, Olav Helge Førde, Arnfinn Hykkerud Steindal, Lise Balteskard, Toril Bakken, Barthold Vonen. (2017) Helseatlas kols – Bruk av helsetjenester ved kronisk obstruktiv lungesykdom i 2013–15 (Rapport 3/2017). Tromsø: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE).

Sammendrag

  • Minst en tredjedel av kolspasientene fikk ikke målt lungefunksjon årlig, selv om det er anbefalt i nasjonale retningslinjer. Det er geografiske forskjeller i bruk av spirometri hos fastleger.

  • Influensavaksinering av personer med kols kan bidra til å forebygge alvorlig kolsforverring.

  • Det er geografiske forskjeller i bruk av ventilasjonsstøtte ved akuttinnleggelser for kols.

  • Rundt en tredjedel av kolspasientene ble reinnlagt innen 30 dager og nærmere en tredjedel døde innen ett år. Alvorlighetsgraden påminner om viktigheten av god oppfølgning ved utskrivning og tett samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

  • Lungerehabilitering øker livs-kvalitet og reduserer behov for sykehusinnleggelse – men det er store geografiske forskjeller i dette tilbudet.

Hvorfor et helseatlas om kols?

I Norge er det en overordnet helsepolitisk målsetting om at det skal være likeverdige helsetjenester for alle uavhengig av hvor man bor. Hensikten med Helseatlas kols er å kartlegge bruken av helsetjenester for kols i 2013–15 for å belyse om pasientene får et likeverdig helsetjenestetilbud.

Helseatlas kols er det første diagnosespesifikke helseatlaset. At kols er en kronisk tilstand som i liten grad kan kureres eller reverseres, i tillegg til at kols ofte anses som selvpåført gjennom tobakksrøyking, gjør at enkelte anser kols som en lavstatussykdom. Helseatlas kols kartlegger bruk av ulike helsetjenester for personer med kols – fastlege og legevakt, poliklinikk, akuttinnleggelser og rehabilitering – og ser på bruken av helsetjenestene i sammenheng med forventet forekomst av sykdommen i befolkningen.

Helseatlasene er ment som verktøy til styring og planlegging av helsetjenester til befolkningen. For å kunne tilby en forsvarlig helsetjeneste bør man kjenne til hvor mange personer som har behov for helsetjenesten. Basert på befolkningsstudier antas det at minst 200 000 personer i Norge har kols, men det knyttes stor usikkerhet til dette estimatet. Helseatlas kols gir tall på hvor mange personer med kols som brukte ulike helsetjenestetilbud i 2013–15. Kols krevde betydelige ressurser både i primær- og spesialisthelsetjenesten.

Analysene tar utgangspunkt i opptaksområdene pasientene bor i og indikerer dermed om sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene er tilstrekkelig ivaretatt. Hoveddatakildene er Kontroll og utbetaling av helserefusjon (KUHR) for analyser om bruk av fastlege og legevakt og Norsk pasientregister (NPR) for analyser om bruk av spesialisthelsetjenester. Det finnes ikke tall på forekomst av kols i ulike geografiske områder i Norge. Siden utvikling av kols er sterkt relatert til sosial status og spesielt røyking, og det er kjent at disse faktorene er ulikt fordelt i den norske befolkningen, må vi anta at det er ulik forekomst av kols i helseforetakenes opptaksområder. Som et indirekte mål på geografisk fordeling av forekomst av kols har vi brukt insidens av lungekreft, siden begge tilstandene er sterkt relatert til røyking over tid.

Noe av den geografiske variasjonen i bruk av helsetjenester ved kols kan forklares av forventet forekomst av kols i ulike opptaksområder, og kan derfor betegnes som berettiget. Dette gjelder blant annet bruk av fastlege og legevakt, polikliniske kontakter og akuttinnleggelser for kols.

Figur 1. Andel som har tatt spirometri hos fastlegen i løpet av året blant alle personer registrert med kols hos fastlege eller legevakt. Søylene viser kjønns- og aldersstandardiserte andeler. Gjennomsnitt pr. år i perioden 2013–15.

Kilde: Kuhr/SSB. Graf: SKDE

Store forskjeller i undersøkelser av lungefunksjon

Spirometri er den viktigste undersøkelsen som gjøres ved utredning og kontroll av kols. Ifølge de nasjonale retningslinjene skal lungefunksjonen måles minst én gang i året hos fastlege. Det forventes at kolspasienters behov for og nytte av å få målt lungefunksjonen er lik – uavhengig av hvor man bor. Andelen som hadde tatt spirometri hos fastlegen det siste året varierte betydelig mellom opptaksområdene. I opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold fikk over dobbelt så stor andel av kolspasientene målt sin lungefunksjon i løpet av ett år sammenlignet med opptaksområdet til Finnmarkssykehuset. Denne variasjonen avspeiler forskjeller i kvalitet på oppfølgning av personer med kols hos fastlegene.

I spesialisthelsetjenesten fikk 84,2 prosent av de polikliniske kolspasientene tatt spirometri i løpet av året. Det var små forskjeller mellom opptaksområdene, men betydelig større andel fikk målt lungefunksjon hos avtalespesialist (95,0 prosent) enn på sykehus (78,4 prosent). De foregående tallene indikerer at dersom fastlegene skal overta deler av kontrollene i spesialisthelsetjenesten, må bruken av spirometri i primærhelsetjenesten økes.

Figur 2. Andel personer med poliklinisk kontakt for kols som har tatt spirometri i løpet av året. Søylene og kolonnene viser kjønns- og aldersstandardiserte andeler. Gjennomsnitt pr. år i perioden 2013–15.

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

Betydelig omfang av akuttinnleggelser

Akuttinnleggelser for kols har et betydelig omfang. Over 10 500 pasienter hadde til sammen nesten 17 000 akuttinnleggelser pr. år.

Dersom terskelen for akuttinnleggelse ved kols var lik over hele landet, kunne man forvente omtrent like lang liggetid de ulike stedene. Antall liggedøgn pr. akuttinnleggelse for kols varierte imidlertid fra 7,1 i opptaksområdet til Finnmarkssykehuset til 5,3 i opptaksområdet til Sørlandet sykehus. Denne variasjonen er ikke uvesentlig i en tid da det er press på tilgangen til akuttsenger. Variasjonen i liggedøgn indikerer at det kan være mulig å utarbeide mer effektive pasientforløp ved noen behandlingssteder, men ønsket om kortere liggetid må ikke gå på bekostning av kvaliteten på behandlingen.

figur 3. Andel akuttinnleggelser for kols hvor ventilasjonsstøtte ble gitt. Søylene viser kjønns- og aldersstandardiserte andeler. Gjennomsnitt pr. år i perioden 2013–15.

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

Reinnleggelser

I gjennomsnitt ble 29,3 prosent av alle primærinnleggelsene etterfulgt av en reinnleggelse innen 30 dager. Variasjonen mellom opptaksområdene var liten med unntak av Lovisenberg som hadde en noe høyere reinnleggelsesandel. Heller ikke dødeligheten etter akuttinnleggelser for kols, som på landsbasis var 11,9 prosent etter 30 dager og 28,4 prosent etter ett år, varierte vesentlig.

Den høye andelen pasienter som ble reinnlagt eller som døde kort tid etter et sykehusopphold bekrefter at personer som akuttinnlegges for kols er alvorlig syke.

Ulik vurdering av behov for ventilasjonsstøtte

For alvorlig syke kolspasienter vil man ikke forvente stor variasjon i behandlingsopplegg, men analysene viser det motsatte. Andel akuttinnleggelser hvor anbefalt type ventilasjonsstøtte ble gitt varierte fra 26,4 prosent i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold til 13,7 prosent i opptaksområdet til OUS.

Denne variasjonen kan neppe forklares ved forskjeller i pasientsammensetning alene og må karakteriseres som uberettiget.

Bør settes fokus på influensavaksine

Et interessant funn er at antall akuttinnleggelser for kols var vesentlig mindre vinteren 2013–14 enn årene før og etter. Samme vinter var det uvanlig lav influensaaktivitet, og det var svært få varsler om influensautbrudd ved helseinstitusjoner og sykehjem. Dette kan tale for at større oppmerksomhet rundt influensavaksinering av personer med kols kan være et nyttig tiltak for å forebygge kolsforverringer.

Figur 4. Antall personer som deltok på lungerehabilitering i 2015 fordelt på offentlig eller privat behandler. Søylene viser kjønns- og aldersstandardiserte antall pr. 10 000 innbyggere.

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

Varierende tilbud om lungerehabilitering

Lungerehabilitering er et av få tiltak ved kols som ikke har uønskede bivirkninger og som øker livskvalitet og reduserer behov for sykehusinnleggelse. Helseatlas kols viser store geografiske forskjeller i tilbudet om lungerehabilitering. Antall kolspasienter pr. 10 000 innbyggere som hadde vært til lungerehabilitering varierte betydelig i de ulike opptaksområdene. Til tross for at funnene må tolkes med varsomhet på grunn av små tall og utfordringer ved å få oversikt over rehabiliteringstilbudet til personer med kols, er det liten tvil om at det er uberettiget variasjon mellom opptaksområder når det gjelder lungerehabilitering for kols.

Utvikling i forekomsten av kols

Det er vanskelig å estimere hvor stort behovet for helsetjenester for kols vil være i framtiden. I 2013–15 var ni av ti personer som var akuttinnlagt, fire av fem som var på poliklinikk og to av tre som var hos fastlege eller legevakt for kols 60 år eller eldre.

Selv om det blir flere eldre personer i Norge i framtiden kan man ikke forvente en tilsvarende økning i antall personer med kols. Dette skyldes blant annet at det har vært store endringer i røykevaner og eksponering for annen luftforurensning de siste 40 årene. I 1973 røykte 42 prosent av personer mellom 16 og 74 år daglig, og ni prosent røykte av og til. I 2016 var tilsvarende andeler henholdsvis 12 prosent og ni prosent. At færre personer røyker forventes å ha stor betydning for forekomst av kols i framtiden. Siden det som regel kreves eksponering for tobakksrøyk eller annen forurensning over lang tid for å utvikle kols, kan det ta flere tiår før endringer i røykevaner i en befolkning vises på bruken av helsetjenester for kols.

Analysene i dette helseatlaset viser at antall personer med kols hos fastlege eller legevakt, på poliklinikk og akuttinnlagt på sykehus økte svakt fra 2013 til 2015. Dette kan tyde på at det ennå ikke har hatt noen merkbar effekt på forekomsten av kols at færre personer røyker.

Lenker til Helseatlas kols

  1. rapporten: http://www.helseatlas.no/sites/default/files/helseatlas-kols-rapport.pdf

  2. Interaktivt atlas: http://www.helseatlas.no/atlas/123/instant-atlas

  3. Faktaark: http://www.helseatlas.no/atlas/123/details

  4. Hjemmesiden for alle helseatlas: https://helseatlas.no/