Likeverdige spesialisthelsetjenester for eldre?

Presentasjon av Eldrehelseatlas for Norge, 2013–15

En likeverdig helsetjeneste er en overordnet helsepolitisk målsetting i Norge. Eldrehelseatlas for Norge beskriver variasjon i eldres bruk av sentrale somatiske spesialisthelsetjenester i forhold til bosted.

Seniorforsker Olav Helge Førde og spesialrådgiver Lise Balteskard fra SKDE.

Atlaset baserer seg i hovedsak på data fra Norsk Pasientregister og beskriver helsetjenester for eldre fra 75 år for perioden fra 2013 til 2015. Analysene avdekker uberettiget variasjon for flere viktige helsetjenester.

Helseatlas viser forskjeller i bruk av spesialisthelsetjenester gitt til pasienter som bor i opptaksområdene til de ulike helseforetakene. Selv om Eldrehelseatlaset baserer seg på data fra spesialisthelsetjenesten, er det flere aspekter som er relevante i kommunenes planlegging av helsetilbudet fremover. Eldrebølgen vil stille krav til forberedelser og opprustning på alle nivåer av helsetjenesten.

Når eldrebølgen kommer, vil utfordringene bli størst for tjenester hvor eldre utgjør en større del av pasientgruppen, som ved akuttinnleggelser hvor eldre allerede i dag bruker godt over halvparten av tilgjengelige ressurser. Eldre pasientene som akuttinnlegges er alvorlig syke, og de er ofte fortsatt alvorlig syke når de skrives ut. Med økt andel eldre vil behovet for oppfølgning av disse pasientene i primærhelsetjenesten øke kraftig. Det er derfor viktig at kommunene er godt rustet både med hensyn til fastleger og kommunale sengeplasser. Flere eldre vil også stille krav til at samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjenesten forbedres.

Eldrehelseatlas viser at antall besøk eldre gjør hos fastlege er bemerkelsesverdig lavt sammenlignet med antall besøk i spesialisthelsetjenesten. Dette vurderes ut fra sykeligheten i denne delen av befolkningen og den yngre befolkningens bruk av fastlegen. Det gir grunn til å spørre om fordelingen kunne vært jevnet ut ved at flere av de eldre behandles hos sin fastlege.

Fakta om Helseatlas

  • Helseatlas er et verktøy for å sammenlikne befolkningens bruk av helsetjenester i forskjellige geografiske områder, uavhengig av hvilket sted pasientene behandles.

  • De regionale helseforetakene har et «sørge-for-ansvar» for at befolkningen tilbys forsvarlige spesialisthelsetjenester. Dette ligger til grunn for helseatlasenes analyser av variasjon i bruk av helsetjenester. Uberettiget variasjon kan bety at «sørge-for-ansvaret» ikke er tilstrekkelig ivaretatt.

  • Helseatlas er en nettbasert karttjeneste som består av et interaktivt norgeskart, et faktaark og en rapport som redegjør for metode og pasientutvalg.

  • Helseatlas utvikles og leveres av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Helse Nord.

web: www.helseatlas.no

Hvorfor et atlas over helsetjenester til eldre?

En av de viktigste grunnene til å lage et eldreatlas er utfordringen spesialisthelsetjenesten står overfor, gitt de kommende demografiske endringer i befolkningen. Sykeligheten – og dermed behov for helsetjenester – øker i dag markert med økende alder. Sannsynligvis vil sykelighet øke med alder også i fremtiden. Sterk økning i antallet eldre krever derfor forberedelser og tilpasninger av helsetjenester for denne befolkningsgruppen.

Gjennom framstilling av tilbudet det enkelte helseforetak gir til sine eldre sammenlignet med andre foretak, sammen med en framstilling av hvor stor andel av de totale tjenester denne aldersgruppen bruker, bør Eldrehelseatlas gi et godt utgangspunkt for planlegging av det fremtidige spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre.

Atlaset er basert på aldersgruppen 75 år og eldre. Etter innledende analyser og sammenligning med utvalg med henholdsvis 70 år, 75 år og 80 år som nedre aldersgrense, viste det yngste utvalget et mønster som var for likt flertallet av norske pasienter. For utvalget 80 år og eldre ble tallgrunnlaget for enkelte av de helsetjenestene vi ønsket å analysere for tynt. Valget falt derfor på 75 år og eldre.

Hovedfunn av variasjon

En hovedmålsetting med helseatlas er å kartlegge om det foreligger geografisk variasjon i bruken av helsetjenester. Der det påvises variasjon, er riktig nivå svært vanskelig å angi. Landsgjennomsnittet kan være et styringsmål for likeverdige tjenester, men er ikke nødvendigvis det optimale nivå. Generelt kan man si at der det er moderat eller stor variasjon i bruk av tjenester mellom opptaksområdene, bør det planlegges for en justering fremover.

Størst variasjon er observert for pasientgrupper som går til poliklinisk utredning, behandling og oppfølgning (hjertesyke, demens og Parkinsons). Dette er pasientgrupper der indikasjon for henvisning kan være uklar eller arbeidsdelingen mellom fastlege og spesialist ikke er tydelig eller varierer mellom opptaksområdene.

Det ses i hovedsak moderat variasjon for pasienter som er i sykehus, eller hos avtalespesialister for å få utført prosedyrer for hjertesykdom, slitasjegikt, kreft, øyesykdommer og hørselskade. Variasjonen kan skyldes ulik vurdering av forholdet mellom nytte og risiko ved behandling eller ulik lokal praksis med konsekvenser for de bosatte i opptaksområdene.

Nødvendige innleggelser i sykehus

Det er relativt liten variasjon mellom opptaksområdene for de alvorlige tilstandene der pasientene blir innlagt i sykehus: hjertesvikt, lungebetennelse, kols, hoftebrudd og hjerneslag. Dette er sannsynligvis et uttrykk for at innleggelse i sykehus for disse tilstandene er nødvendige helsetjenester der det er lite rom for skjønn og valg.

Indremedisinske akutte tilstander er hyppige årsaker til innleggelse blant pasienter over 50 år (Heiberg 2013). Eldrehelseatlas beskriver de fem tilstandene hjertesvikt, lungebetennelse, kols, hoftebrudd og hjerneslag. Disse tilstandene utgjør cirka 22 prosent av alle innleggelser og cirka 32 prosent av alle innlagte pasienter blant de eldre. Innleggelsesraten for disse fem tilstandene varierer relativt lite mellom opptaksområdene. Det er omtrent like mange eldre pasienter pr. innbygger som legges inn for disse tilstandene uavhengig av bosted i Norge.

Gjennomsnittlig liggetid for disse fem tilstandene er lengre enn for alle innleggelser samlet, noe som viser at dette er krevende og alvorlig syke pasienter. Liggetiden varierer noe mellom opptaksområdene. Noe åpenbart mønster ses ikke, men Sørlandet har kortest liggetid for alle tilstandene bortsett fra hjerneslag. Det er ikke samvariasjon mellom liggetid og andelen pasienter som reinnlegges innen 30 dager.

figur 3. Eldres bruk av allmennlege- og spesialisthelsetjeneste som andel av hele befolkningens bruk, gjenomsnitt for årene 2013–2015. Stiplet linje angir eldre som andel av befolkningen (7 prosent).

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

Eldre reinnlegges oftere

Som gruppe reinnlegges eldre i større grad enn resten av befolkningen. 23 prosent av alle innleggelser og 34 prosent av alle reinnleggelser gjelder eldre. Noen av disse pasientgruppene er alvorlig syke pasienter som ikke er lett å «ferdigbehandle» i sykehus eller å ivareta i primærhelsetjenesten. For diagnosene hjertesvikt, lungebetennelse og kols er reinnleggelsesandelen relativt høy med 22–29 prosent.

Det observeres noe forskjell mellom opptaksområdene i andel pasienter som reinnlegges. Variasjonen er størst der antall pasienter er lavest og kan nok delvis forklares ved innslag av tilfeldigheter. Samlet sett har bosatte i Indre Oslo flest pasienter som reinnlegges, mens bosatte i opptaksområdet til UNN ligger lavest.

Reinnleggelser kan ha mange årsaker. Her er tilbudet i primærhelsetjenesten en viktig faktor. Fordi dette tilbudet varierer kan ikke andel reinnleggelser enkelt knyttes til behandlingskvalitet i sykehus alene.

Store forskjeller i poliklinisk behandling

Eldre pasienter møter årlig til over 1,1 million polikliniske konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten, noe som utgjør 15 prosent av alle polikliniske konsultasjoner.

Det er gjort nærmere analyser av noen få pasienter som utredes og/eller behandles for hjertesykdom, demens og Parkinsons sykdom. Det som kjennetegner de utvalgte pasientgruppene, er at de behandles av både fastlege/sykehjemslege og spesialist. For demens handler det i stor grad om spesialistvurdering for å avklare diagnosen, mens spesialistene innen hjertesvikt og Parkinsons sykdom også behandler pasientene etter endt utredning.

For disse pasientgruppene viser Eldrehelseatlas store forskjeller mellom opptaksområdene og variasjonen er større enn det som kan tilskrives tilfeldig variasjon. Grunnene til den observerte variasjonen kan være mange, men et moment kan være at funksjonsfordelingen mellom fastlege og spesialist varierer mellom opptaksområdene. Det kan se ut som spesialister i noen opptaksområder utreder demenstilfeller som i andre områder utredes av fastleger i samarbeid med kommunale demensteam. Likeså kan det se ut som at pasienter med Parkinsons sykdom med behov for behandling av spesialist, i varierende grad følges opp i spesialisthelsetjenesten.

Når det gjelder ulike polikliniske utredninger for hjertesykdommer som arbeids-EKG, ekkokardiografi og langtids-EKG, finner man stor variasjon. Disse forskjellene kan ikke forklares med kjente geografiske forskjeller i sykelighet. Siden disse utredningene kun gjøres i spesialisthelsetjenesten, tilsier de geografiske forskjellene at tjenestetilbudet på disse områdene ikke er likeverdig.

figur 1. Ekkokardiogram. Antall polikliniske undersøkelser pr. 1000 innbyggere, 75 år og eldre, justert for kjønn og alder, gjennomsnitt pr. år for 2013–2015 fordelt på opptaksområde og offentlig eller privat tjenesteyter. Gjennonsnittlig antall kontakter hos offentlig og privat tjenesteyter til høyre.

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

figur 2. All poliklinikk. Antall polikliniske konsultasjoner pr. 1000 innbyggere, 75 år og eldre, justert for kjønn og alder, gjennomsnitt pr. år for 2013–2015 fordelt på opptaksområde og offentlig eller privat tjenesteyter. Gjennomsnittlig antall kontakter hos offentlig og privat tjenesteyter til høyre.

Kilde: NPR/SSB. Graf: SKDE

Vurderes nytte og risiko forskjellig?

Sentrale behandlinger for eldre innenfor noen store fagområder som hjerte, ortopedi, kreft og øyesykdommer kartlegges i Eldrehelseatlas.

Noen av prosedyrene er kirurgiske med varierende grad av kompleksitet, fra innsetting av proteser i hofte eller kneledd med lange sykehusopphold, til utskifting av dunkle linser i øyet – et inngrep som ikke behøver å ta mer enn cirka ett kvarter i lokalbedøvelse. Andre prosedyrer er gjentakende behandlinger som kreftbehandling, eller injeksjonsbehandling i øyet for å hindre blindhet.

Det er relativt stor forskjell i antall inngrep eller antall pasienter som mottar disse tjenestene pr. år. Cirka 20 000 eldre får årlig inngrep for grå stær, mens cirka 1000 eldre årlig får biologiske legemidler. Et hovedmønster for disse tjenestene er at variasjonen mellom opptaksområdene vurderes til å være moderat. På grunn av lavt antall vurderes variasjonen for leddproteser og biologiske legemidler til å være relativ liten. Forskjellene mellom opptaksområdene kan ikke forklares med tilfeldig variasjon og anses derfor som uberettiget.

I forkant av avansert behandling, særlig kirurgi og medikamentell behandling, må nytten som man håper å oppnå vurderes opp mot risiko for pasienten. Forskjellene som kommer frem i Eldrehelseatlas gir grunn til å stille spørsmål om nytte og risiko for pasient vurderes forskjellig i de ulike områdene. Variasjonen kan være et resultat av en kultur; «Slik gjør vi det her», som råder blant dem som henviser pasientene til behandling eller blant de som tar den endelige beslutningen om behandling. Hvis den individuelle vurderingen av pasienten ikke er god nok, kan frykt for uønskede hendelser hos skrøpelige pasienter medføre at også mer robuste pasienter går glipp av behandling.

Et innblikk i fremtidens eldrebølge

Det har i noen år vært liten vekst i antall eldre, men befolkningen 75 år og eldre forventes å dobles fra dagens 360 000 til cirka 740 000 i årene frem til 2040. Andelen eldre i totalbefolkningen forventes å øke fra 7 prosent i dag til cirka 12 prosent i 2040.

Eldrehelseatlaset dokumenterer når og hvordan den ventede eldrebølgen vil slå inn, og viser hvordan denne vil arte seg ulikt i ulike opptaksområder, og for ulike spesialiteter og tjenester. Eldrehelseatlas er med det et viktig bidrag til og grunnlag for den nødvendige tilbudsplanlegging som helseforetakene må gjennomføre for å møte eldrebølgen.

Det antas at utfordringene blir særlig store for tjenester der eldre bruker en stor del av totaltilbudet. Spesielt gjelder dette akuttinnleggelser av ulike årsaker, hvor eldre i dag bruker fra 47 prosent til 76 prosent av tilgjengelige ressurser.

Innleggelser for hjertesykdommer, lungesykdommer, hoftebrudd og hjerneslag hos eldre utgjør rundt 50 prosent eller mer av totalbefolkningens innleggelser. Den ventede økningen i antall eldre vil bli en stor utfordring for de akutte indremedisinske tilstander som vil ha behov for en sykehusseng i de fleste opptaksområdene.

Det vil bli et økende behov for prosedyrer som revaskularisering av blodkar til hjertet, innsetting av pacemaker, proteser i hofte- og kneledd samt kreftbehandling. Noen øye-sykdommer samt tap av hørsel er sterkt aldersbetinget. De eldre utgjør rundt 50 prosent av dem som får injeksjonsbehandling i øyet, kirurgi for grå stær og høreapparat. Injeksjonsbehandling i øyet er allerede en ressurskrevende seriebehandling. Med forventet utvidet indikasjon her vil landets øyeavdelinger få kapasitetsmessige og organisatoriske utfordringer på dette feltet.

Eldrehelseatlaset viser også at den demografiske utviklingen vil slå ulikt inn i ulike opptaksområder, og at den i ulik grad representerer en utfordring avhengig av hvilke tjenester det er snakk om. Som eksempel har opptaksområdet Innlandet i dag størst andel eldre, og estimatene tyder på at andelen nesten dobles til 2040. Kombinert med lave rater for de fleste av tjenestene beskrevet i atlaset, vil dette kunne gi store utfordringer.

Dersom man ønsker et innblikk på kommunalt nivå, har både SSB og Samhandlingsbarometeret tall som er relevante for primærhelsetjenesten.

Nedprioriteres eldre pasienter?

Alder skal ikke fungere som et prioriteringskriterium i seg selv, men kan likevel komme inn ved prioritering på gruppenivå.

Eldrehelseatlas sammenligner aldersgruppen 75 år og eldre med aldersgruppen 50 til 74 år for fire aktuelle tjenester: revaskularisering, medikamentell kreftbehandling, strålebehandling og behandling med biologiske legemidler.

Analysene viser ikke en direkte nedprioritering av eldre. Men når like mange i aldersgruppen over 75 år får hjerteinfarkt som i aldersgruppen 50 til 74 år, mens tre ganger flere i den yngste gruppen behandles med revaskularisering, bør forskjellen undersøkes nærmere. Dette gjelder også behandling med biologiske legemidler hvor behandlingsraten for eldre bare er en tredjedel sammenliknet med den yngre aldersgruppen.

Eldre og helsetjenester

  • Andel eldre i hele den norske befolkningen vil øke fra 7 prosent i 2017 til ca. 12 prosent i 2040. Befolkningsutviklingen vil medføre store utfordringer for spesialisthelsetjenesten, men vil slå inn ulikt i opptaksområdene.

  • Eldrehelseatlas viser at det er geografiske forskjeller i helsetjenester til eldre. Særlig gjelder det polikliniske konsultasjoner og diagnostiske utredninger, men også viktige behandlingstilbud innen hjertesykdommer, kreft, slitasjegikt, øyesykdommer og hørselstap.

  • Funnene taler for å styrke arbeidet med utvikling og implementering av felles nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling.

  • Eldre som blir innlagt akutt for hjerneslag, hoftebrudd, lungebetennelse eller for forverring av kols eller hjertesvikt, har lang liggetid. De reinnlegges ofte og har dårlig prognose. Disse pasientene vil kreve økte sengeressurser i fremtiden.

  • Funn i Eldrehelseatlas tyder på at alder blir brukt som et prioriteringskriterium ved noen tjenester. Det gjelder særlig revaskularisering, strålebehandling og muligens ved bruk av biologiske legemidler.