Det er forskjell på å behage og å hjelpe

Artikkelen tar utgangspunkt i Knud Løgstrups etiske filosofi. Medisinsk og helsefaglig praksis kan representere bjørnetjenester og bidra til sementering av lidelse og til marginalisering av medmennesker. Slike konsekvenser skjer med de beste hensikter og med behandler-atferd som ikke åpenbart bryter med normer for etisk atferd. Artikkelen argumenterer for et etisk perspektivskifte med vekt på å anerkjenne at vi er moralske og meningssøkende subjekter, at hjelpen vi gir skal være til selvhjelp og mestring, der vi også aksepterer at lidelse er et menneskelig grunnvilkår og ikke forfører medmennesker inn i illusjoner om et symptomfritt liv.

Den barmhjertige samaritan, malt av Eugène Delacroix (1798–1863).

DET VAR KNUD EJLER LØGSTRUP (1905–81) som skrev at vi måtte forstå forskjellen på å behage og å hjelpe (1). Hans mest kjente utsagn fra boken Den etiske fordring er kanskje at «vi ikke kan møte et annet menneske uten å holde noe av dets liv i våre hender». Hvis dette sitatet kan misforstås i retning av sentimentalt føleri, skal vi være oss bevisst at Løgstrup advarte mot en slik misforståelse med å slå til lyd for at hjelp var basert på at vi gjennom talens frihet var kompetente til å hjelpe på en ærlig måte som ikke har behaget og selvbehaget som målsetting.

Løgstrup representerte også en kultur- og sekularitetskritikk som viser seg å være økende relevant i vår samtid, mer enn 30 år etter han døde. Han mente at erkjennelsesfilosofien hadde gitt menneskene en hersker-posisjon over naturen, en posisjon som var livsfiendtlig. Det spesielle ved Løgstrups sekularitetskritikk er at den i like stor grad rettet seg mot de troende som de ikke-troende. Han mente at overbetoningen av frelsesteologien var med på å undergrave opplevelsen av kroppslig tilhørighet i livskilden, i skaperverket. Derfor var problemene med det sekulære prosjekt et felles ansvar for ikke-troende og troende, fordi de gjensidig hadde bevirket at mennesket var brakt i en ensom og avsondret stilling med naturen som kulisse mer enn som kilde.

En slik grunnleggende forståelse sammenfaller med dagsaktuell analyse av den terapeutiske kultur og det diagnostiserende samfunn (2, 3). Veksten i antall terapeuter, i kategorier som blir tilkjent sykdomsstatus i medisinske diagnoselister og den økende funksjonssvikten knyttet til mentale sykdomsplager er ikke resultat av uetisk atferd i omsorgs- og behandlerdisiplinene. Disse fenomener er snarere resultat av den rådende ideologi og tenkemåte i vestlig medisin og helsefag. Det har å gjøre med et perspektiv der vi tildeler oss en «navne- og kategori-settende myndighet» over livet, for å bruke uttrykk fra Løgstrup og hans kritikk av nominalismen (4). Vi overbetoner sykdom som objektiv kategori, såkalt essensialisme, og evner i mindre grad å forstå sykdom og symptomer som kommunikasjon og moralsk fordring (5).

NORGE STÅR IKKE I NOEN SÆRSTILLING i forhold til andre OECD-land, men når det gjelder sykdomsplager utmerker vi oss. Det er en økende andel av dem som faller ut av yrkeslivet som permanent får varige trygdeytelser på grunnlag av medisinsk begrunnet uførhet. De mister status som «påmeldte» (med arbeidsledighetstrygd og andre midlertidige ytelser) og går over i de «utmeldtes» rekker (med permanent trygd), og svært få av dem som får medisinsk begrunnede ytelser kommer seg inn i yrkeslivet igjen. I de siste 20 år er det skjedd en sterk forskyvning og forsterkning av denne medikaliseringen også når vi sammenlikner oss med andre OECD-land (6).

For det andre har uføretrygding av ungdom vist en sterk vekst. Selv om det i absolutte tall rammer et mindretall, er den år-lige tilgangsraten på uføretrygd blant ungdom under 25 år tredoblet siden 80-tallet, og vi har også sett en sterk økning i aldersgruppen 25–29 år. Denne trenden startet med trygding av personer med alvorlige psykiske lidelser som for eksempel schizofreni og alvorlige utviklingsforstyrrelser, men har etter tusenårsskiftet i økende grad omfattet unge med lettere former for personlighetsforstyrrelser, ungdom med rusproblemer og med lettere psykiske problemer som angst og depresjon (7).

SLIKE ENDRINGER SKJER IKKE som følge av etisk uansvarlighet og mangel på gode intensjoner. Tvert imot kan det ligge mekanismer bak som best kan karakteriseres som etisk overansvarlighet og overdreven hjelperiver. Kanskje kan vi karakterisere virksomheten som «selvlysende samaritanisme» eller det som historikeren Terje Tvedt (1951–) kalte «narsissismens triumf» i en kronikk i Morgenbladet (29. mai 2015). Tvedts poeng var i likhet med Løgstrups tydelige skille mellom å hjelpe og behage, at virksomheten ikke handlet om å hjelpe, men om å konstituere seg selv som god, om å behage seg selv.

Kritikken mot den terapeutiske kultur er berettiget, men deler av kritikken skyter etter min oppfatning over målet ved å være for ensidig (2, 8). Det er lett å miste av syne at aktuelle endringer i allmennkulturen og i den terapeutiske kultur innvarsler etiske perspektivskifter som med nødvendighet vil omforme behandlersamfunnet og kulturen vår. Vi ser endringer i den måten vi forstår oss selv. Den «kantianske» forestilling (etter Immanuel Kant, 1724–1804) om et objekt-selv avløses av et situert og relasjonelt selv. Vi kan observere slike endringer i nyreligiøsiteten og en økende vektlegging av rituelle fellesskapshandlinger i den etablerte religiøsiteten, som for eksempel medvandring, retreater, pilegrimsvandring og gjenoppdagelse av praksiser fra kristen og annen religiøs mystikktradisjon.

SELV OM NOEN SLIKE KULTURYTRINGER kan være uttrykk for en overfladisk forbrukerinnstilling til religiøs praksis, kan vi ikke stikke under stol at for mange handler det om en dyp nyorientering i livspraksis og selvforhold (9). Det handler om en orientering mot en «løgstrupsk» sansefilosofi og naturreligiøsitet. På helsefeltet vil en slik endring innebære at vi kan skape en helseforståelse som ser på helse som «hel og tilhørende». Det vil være en befriende endring fra selvforsterkende leting etter defekter og patologier, som i alt for stor grad har hatt definisjonsmakt i moderne medisinsk og helsefaglig praksis.

Vi skal ikke underslå at sykdomsfokus og diagnosetenkningen har definisjonsmakt i våre fag. Men vi ser tydeligere hvilke problematiske artefakter slik tenkning medfører med overdiagnostikk av pseudosykdom og unødig ressursbruk med å behandle og avklare falskt positive funn (10). Vi opplever også en tydelig spenning i forhold til et alternativt perspektiv med fokus på ressurser og mestring. Vi ser det på barnevernsområdet og i det helsefremmende perspektivet i arbeidet med familier og foreldre. Det er godt dokumentert at å arbeide helsefremmende med barnets foresatte og nærmiljø er regningssvarende (11, 12). Et sykdoms- og defektorientert perspektiv er unntagelsesvis påkrevet der barn utsettes for overhengende fare, men som hjelpere er vi avhengige av at tilliten har forrang. Tilliten hører til det Løgstrup kalte spontane livsytringer, og livet ville ikke vært mulig uten en slik forrang (1).

TILLITSDIMENSJONEN og hvordan tilliten kan trues i behandler-pasient-møtet kan også illustreres med hvordan vi historisk har sett på moralitet og roller i dette møtet. Tradisjonelt var psykoanalysen og andre lege-sentrerte behandlingsformer preget av at terapeuten hadde objektiv ekspertkunnskap om essensielle sider ved pasientens væren og (under)bevissthet, som var skjult og utilgjengelig for pasienten selv (13). Løgstrup oppfattet en slik rolle som å bryte inn i et medmenneskes nærhetssone med mistenksomhet mot den andres hensikter (1). Behandling forstått som en verdifri manipulasjon av vitenskapelige og objektive fakta er bare sjelden et relevant perspektiv på behandling. Behandling har i de siste desennier i økende grad blitt forstått som en relasjonell og dialogisk virksomhet hvor gjensidig respekt har vært en hjørnestein. Det er etiske utfordringer også med et slikt ståsted, spesielt dersom hjelp forveksles med behag og respekt misforstås som viljeløs liberalitet (1, 14, 15). Men jeg mener vi skal være glade for at etos for forsvarlig behandling i dag bygger på gjensidighet og selvbestemmelse slik det kommer fram av moderne helselovgivning.

DET BETYR IKKE AT VI IKKE TRUES av autoritær anvendelse av fagkunnskap. Spesielt der hjelpe- og omsorgsfagene har sterke innslag av maktanvendelse, slik vi ser det innen psykiatrien og i sakkyndighetsdisiplinene, mener jeg det er viktig med årvåken og åpen kritikk (16). Behandlings- og omsorgsfagene har også i de to siste desennier blitt satt på strekk av et voksende og dels berettiget krav om dokumentert effekt, slik det er formulert av forkjempere for kunnskapsbasert praksis. Selv om denne bevegelsen var et berettiget og antiautoritært opprør mot udokumentert ekspertkunnskap, er det med dette kunnskapsperspektivet lett å tape av syne at effekter og fakta om terapier må vurderes også i et etisk lys. Behandling er alltid en normativ virksomhet, og behandlingsprosedyrer er alltid informert av og må forstås i lys av de normative forutsetninger som ligger til grunn for behandlingene (17). For å sette det på spissen: ytre press, straff og bestikkelser har effekt på menneskers helse-atferd, men er det etisk forsvarlig?

Løgstrup blir av og til oppfattet som utelukkende en spontanitets- og nærhets-etiker. I et oppgjør med sammenbruddet av de etiske normene i moderniteten har for eksempel Zygmunt Baumann (1925–2017) fremhevet hans spontane etiske ytringer som et bolverk mot moralsk forfall. Et slikt ståsted er bare delvis treffende for Løgstrups innsats som moral-filosof. Hans etikk er først og fremst en komplementaritets-etikk ved at han fullt ut anerkjente betydningen av de samfunnsskapte moralske normene, men så på dem som utilstrekkelige. Løgstrups posisjon var at slike normer må stå i et komplementært spenningsforhold til de spontane ytringene, slik som åpen tale, barmhjertighet og tillit. Det er et gjensidig konstituerende forhold mellom norm og spontanitet ved at de er deler av en forenende motsetning (18, 19). Løgstrup tok avstand fra scientisme og ideen om at fakta talte uformidlet til menneskelivet. Kunnskapsbasert praksis skal ikke forveksles med ensidig vektlegging av vitenskapelig dokumentasjon, en misoppfatning som han ofte karakteriserte som at «begrepsapparatet rasler og går». Gjennom et kroppslig «skjønn» kunne vi som mennesker inkorporere ytre dokumentasjon i vår spontant etiske tilstedeværelse i eget liv (1, 20).

Den dansk filosofen, teologen og presten Knud Ejler Løgstrup (1905–1981).

Foto: arkivfoto / kristendom.dk

NÅR MENNESKER SETTER SEG OVER NATUREN og overser hvilke begrensninger og grunnvilkår livet setter, er det «hykleri» for Løgstrup. Hvis vi later som om moralsk vandel eller vitenskapelig baserte terapier kan avskaffe menneskelig lidelse har vi gått oss vill. I den videreutvikling av kognitiv terapi, som kalles «metakognitiv terapi» eller «aksepterings og forpliktelsesterapi» karakteriseres dette hykleriet med betegnelsen: «dead mans aspiration». Vi må forsone oss med den kjensgjerning at den dagen vi ikke opplever plagsomme følelser og symptomer, er vi sannsynligvis døde. Når vi forfører dem vi skal hjelpe inn i forestillingen om at terapiens målsetting er symptomfrihet, opptrer vi som regel antiterapeutisk. Antiterapien består i at terapeuten anviser dysfunksjonelle mestringsstrategier med unnvikelse som et kjerneelement. Det kan være til behag på kort sikt, men fremmer sjelden pasienters funksjonsevne på lengre sikt (21). De spesielle kjennetegnene ved norsk håndtering av lettere psykiske plager og mentale sykdommer, som i dag spesielt truer unges deltagelse i arbeidsliv og sosialt fellesskap, er sannsynligvis et uttrykk for at vi kollektivt har vansker med å forstå og ta konsekvensen av Løgstrups formaning om at det er forskjell på å hjelpe og å behage.

Det er ingen tvil om at den terapeutiske kultur har kritikkverdige sider ved seg. Spesielt er overdiagnostikk og overbehandling et økende problem i moderne samfunn generelt og i en norsk overskuddsøkonomi spesielt. Slik jeg ser det er der imidlertid endringer i den terapeutiske kultur, nyskapninger og nyerkjennelser som peker framover som løsninger på de problemer vi skaper. Knud Løgstrup har på mange måter vært et etisk omdreiningspunkt i nødvendige endringer i vår etiske horisont.

Referanser

  1. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Trondheim: Cappelens Forlag AS; 2000.

  2. Madsen OJ. Den terapeutiske kultur. Oslo: Universitetsforlaget; 2010. 205 p.

  3. Brinkmann S. Det diagnostiserte livet. Økende sykeliggjøring i samfunnet. Bergen: Fagbokforlaget; 2015.

  4. Løgstrup KE. Kants kritik af erkendelsen og refleksionen. Aarhus: Forlaget Klim; 2009.

  5. Hertz S. «There is a crack in everything, that’s how the light gets in». I: Brinkmann S, editor. Det diagnostiserte livet Økende sykeliggjøring i samfunnet. Bergen: Fagbokforlaget; 2015. s. 78–97.

  6. Terum LI, Hatland A. Sysselsetting og trygd under arbeidslinja. Søkelys på arbeidslivet. 2014; 31(01-02): 3–22.

  7. Berg H, Thorbjørnsrud T. Hvorfor blir det flere unge uføre? Søkelys på arbeidslivet. 2009; 26(3): 389–99.

  8. Rieff P. The Triumph of the Therapeutic. Uses of Faith after Freud. Chicago and London: The University of Chicago Press; 1987.

  9. Aadnanes PM. Framand i eige hus? Kyrkja og den refortrylla kulturen. I: Engelsviken T, Olsen R, Thelle NR, red. Nye guder for hvermann? Femti år med alternativ spiritualitet. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag; 2011. s. 11–26.

  10. Roksund G, Brodersen J, Johnson GE, Hjorleifsson S, Laudal M, Swensen E. Overdiagnosis - Norwegian general practitioners show the way. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2016; 136(22): 1903–5.

  11. Olds DL, Kitzman HJ, Cole RE, Hanks CA, Arcoleo KJ, Anson EA, et al. Enduring effects of prenatal and infancy home visiting by nurses on maternal life course and government spending: follow-up of a randomized trial among children at age 12 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010; 164(5): 419–24.

  12. Christiansen Ø, Bakketeig E, Skilbred D, Madsen C, K.J.S. H, Aarland K, et al. Forskningskunnskap om barnevernets hjelpetiltak. Bergen: UNI Research Helse; 2015.

  13. Jensen UJ. Sygdomsbegreber i praksis. København: Munksgaard; 1986.

  14. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992; 267: 2221–6.

  15. Skjervheim H. Deltakar og tilskodar og andre essays. Oslo: Aschehoug & Co; 1996.

  16. Meland E, Sjogren LH. Når barn skades med de beste hensikter. Tidsskrift for den Norske laegeforening. 2016; 136(16): 1334–5.

  17. Berg H, Slaattelid R. Facts and values in psychotherapy-A critique of the empirical reduction of psychotherapy within evidence-based practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2017; 23(5): 1075–80.

  18. Førland O. Universell moralitet og samfunnskapt etikk?: Bakgrunn for og kontroverser i Zygmunt Baumans moralsosiologi. Sosiologisk Tidsskrift. 2011; 19(4): 359–78.

  19. Meland E, Brodersen J. Why several truths can be true. Scand J Prim Health Care. 2016; 34(3): 282–5.

  20. Løgstrup KE. Norm og spontaneitet. Etikk og politikk mellom teknokrati og dilettantokrati. København: Gyldendal; 1976.

  21. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Nov 2016. Behavior Therapy. 2016; 47(6): 869–85.