Bedre behandling av depresjon i primærhelsetjenesten – et viktig selvmordsforebyggende tiltak

Bare en liten andel av alle som lider av depresjon får adekvat hjelp i helsevesenet til tross for at det finnes effektive behandlingsmetoder. Nye satsinger på folkeopplysning, kunnskapsformidling til helsepersonell og nye verktøy til bruk i primærhelsetjenesten kan forhåpentligvis bedre situasjonen.

Ilustrasjon: Colourbox

Bakgrunn

Alvorlig depresjon er en stor folkehelseutfordring i de fleste land idet om lag en av fem innbyggere vil oppleve minst én depressiv episode i løpet av livet. I Europa står depresjon for 25 prosent av leveår som går tapt på grunn av sykdom og for tidlig død. I gjennomsnitt lider mer enn 10 prosent av pasientene på venteværelset til en allmennlege av depresjon (1), men under halvparten søker helsehjelp for depresjonen. Det finnes gode metoder for behandling av depresjon, men bare en liten andel av alle som lider av depresjon får tilstrekkelig hjelp (2). Dette kan blant annet skyldes at det er svake kunnskaper i befolkningen om at depresjon er en virkelig sykdom som kan behandles. Negative holdninger til det å bli identifisert som psykisk syk eller være mottaker av psykiatrisk behandling kan også være et hinder for at mange søker hjelp. Slike holdninger er ofte mer utbredt blant menn og blant unge. For deprimerte som faktisk kommer i kontakt med helsetjenesten kan manglende kompetanse hos helsepersonellet i å stille rett diagnose og gi rett behandling, også forklare noe av svikten i tilbudet. Selv med rett diagnose og rett behandling kan det svikte, fordi behandlingen ikke virker eller fordi pasienten mister troen på behandlingen og slutter å bruke den.

Alvorlig depresjon medfører høy risiko for selvmord (3). Det er derfor et viktig selvmordsforebyggende tiltak å sørge for at en større andel av de mange som lider av depresjon får tidlig og effektiv behandling. Dette er også et viktig mål for den europeiske alliansen mot depresjon EAAD (European Alliance Against Depression) (4) som Norge nylig har sluttet seg til. En rekke tilnærminger tas i bruk for å nå målet om at flere skal få behandling for depresjon og at man på denne måten også når målet om å redusere forekomsten av selvmord. I første omgang er det i Agder-fylkene, som pilotregion, man har tatt i bruk de nye tilnærmingene og i denne artikkelen skal vi presentere noen av erfaringene som er gjort så langt.

Flernivåintervensjon – hvorfor og hvordan?

En årsak til at mange eksisterende forebyggingstiltak vil ha vansker med effektivt å redusere forekomst og varighet av depresjon og suicidal atferd i befolkningen, er at en relativt stor andel av dem som har de aktuelle problemene ikke naturlig kommer i kontakt med tiltakene. På den ene side er det altså behov for at allerede eksisterende tiltak utnyttes bedre og gjøres bedre kjent, samtidig som eksisterende tiltak suppleres med nye og målrettede initiativ for å styrke behandlingen av depresjon og suicidal atferd. Et sentralt prinsipp for samarbeidet gjennom EAAD er altså å sette inn tiltak på flere nivåer samtidig i samme geografiske område. Denne metodikken med flernivåintervensjon har vist gode resultater i flere land i Europa (5), og innebærer å sette inn samtidige forebyggingstiltak på følgende fire nivåer (6):

  1. tiltak rettet mot allmennheten

  2. tiltak rettet mot nøkkelpersoner i lokalsamfunnet

  3. tiltak i primærhelsetjenesten

  4. tiltak rettet mot pasienter og pårørende.

Vi skal kort beskrive hva disse tiltakene konkret kan handle om.

Tiltak rettet mot allmenheten – folkeopplysning

Det grunnleggende tiltaket her er å etablere eller styrke regionale nettverk som har til formål å senke tersklene for å søke hjelp og gjøre eksisterende tilbud bedre kjent. De konkrete tiltakene retter seg mot allmennheten og omfatter informasjons-kampanjer med mål om å motvirke stigmatisering og feiloppfatninger om depresjon og suicidalitet og å senke terskelen for å søke hjelp ved depresjon og selvmordsfare (f.eks. å formidle budskap som «Depresjon kan ramme alle», «Behandling hjelper», «Våg å bry deg» når du ser noen som sliter). EAAD har utviklet en nettside (www.ifightdepression.com/no) som er tilgjengelig på norsk med informasjon om depresjon, selvhjelpsressurser og behandlingsmuligheter, rettet mot allmennheten og mot undergrupper (ungdom, nøkkelpersoner i lokalsamfunnet, helsepersonell). I Agderregionen har man i pilotperioden satset mye på å få satt depresjonsbehandling og selvmordsforebygging på dagsorden i aviser og regionalt TV og gjennom folkemøter og temakvelder. Gode omtaler av vanskelige tema gjør det lettere å nå lenger ut med folkeopplysning, ikke minst gjennom at personer står frem med sin historie og gir et ansikt til psykiske lidelser som depresjon. Når folk forteller om vendepunktene i sin historie og hva som hjalp dem, skapes håp og engasjement, og myter og tabuer kan brytes.

www.ifightdepression.com/no

Tiltak rettet mot nøkkel-personer i lokalsamfunnet

Slike tiltak har som mål å øke kompetansen hos nøkkelpersoner i lokalsamfunnet til å oppdage og motivere personer med depresjon og suicidal atferd til å søke hjelp. Tiltakene er korte kurstilbud tilrettelagt for personell som sosiallærere, helsesøstre, personalledere, medarbeidere i bedriftshelsetjenester og studenthelsetjenester, NAV, barnevernstjenester, Røde Kors, Kirkens SOS, idrettslag, kirkesamfunn, attføringsbedrifter, politi, ambulansetjenester, frivillighetssentraler, frisklivssentraler og ungdomsklubber. Altså en lang rekke grupper av mennesker. Lokalsamfunn er ofte preget av at det ikke er så mange medlemmer i hver av disse gruppene, men til sammen er de mange! Kursene som er rettet mot nøkkelgrupper inneholder alle en egen undervisningsmodul om hvordan «Samtale med personer i selvmordsfare» hvor sentrale element er å bryte ned myter, øve opp ferdigheter i å snakke med personer i selvmordsfare og motivere til å søke hjelp for sine plager.

Tiltak i primærhelsetjenesten

Dette er i første rekke kompetansehevende tiltak med sikte på å forbedre klinikeres ferdigheter i å diagnostisere og behandle personer med depresjon, samt ferdigheter i å oppdage, vurdere og intervenere ved suicidalfare. Undervisningsressursene er tilpasset til de ulike faggruppene i primærhelsetjenesten, og kursene gis gjerne lokalt og i mindre grupper av klinikere. I Agder er det holdt en rekke lokale kurs, men også opplæring gjennom emnekurs for allmennleger og på regionale legekonferanser. De som deltar i kursene får opplæring i og tilgang til behandlingsverktøy og vurderingsverktøy (www.selvmordsrisikovurdering.no). Leger og annet helsepersonell som skal være veiledere for pasienter og brukere som tar i bruk selvhjelpsverktøyet iFightDepression (se nedenfor), får særskilt opplæring i dette, enten ansikt til ansikt eller på nett. I Agder har mange primærleger allerede skaffet seg slik opplæring og har tatt i bruk selvhjelpsverktøyet overfor sine pasienter. Hittil har det vist seg lettest å få med personell fra primærhelsetjenesten i grisgrendte strøk i slike satsninger, kanskje fordi terskelen for å henvise pasienter er høyere i slike områder.

Tiltak rettet mot pasienter og pårørende

I tillegg til å gjøre informasjon, behandling og ressurser mer tilgjengelig gjennom nettsider og informasjonsmateriell og kampanjer, arbeider man her for å gjøre bedre kjent og tilgjengelig eksisterende tiltak som kan styrke mestring eller tilknytning til lokalsamfunnet (selvhjelpsgrupper, frivillige organisasjoner, tros- og livssynssamfunn o.l.) for personer i risiko og deres pårørende. Ofte er det mange slike ressurser, men de er for lite brukt fordi de er for lite kjent eller de mest risikoutsatte personene får ikke tilgang på grunn av høye terskler, myter eller tabuer. Der man ser at det er mangel på slike tiltak lokalt, prøver man å få iverksatt nye tiltak.

Bruk av et veiledet internettbasert selvhjelpsverktøy (iFightDepression)

iFightDepression er et internettbasert selvhjelpsverktøy for personer med mildere og moderate former for depresjon. Verktøyet er opprinnelig utviklet av kliniske forskere ved universitetet i Leipzig, mens en faggruppe ved Nasjonalt Senter for Selvmordsforskning og forebygging (NSSF) ved Universitetet i Oslo, er ansvarlig for norsk oversettelse og tilpasning samt implementering og administrering av verktøyet i Norge.

iFightDepression bygger på prinsipper fra kognitiv atferdsterapi (KAT) og er bygd opp av strukturerte tekster og illustrerende grafikk. I tillegg legger programmet opp til jevnlig registrering av humør/stemningsleie og øvelser for den enkelte pasient gjennom bruk av arbeidsark. Pasienten kan enten jobbe med disse arbeidsarkene direkte på PC, eller han/hun kan skrive dem ut og arbeide med dem offline. Programmet inneholder seks kjerneworkshoper:

  1. Tenke, føle og handle

  2. Søvn og depresjon

  3. Planlegge og gjøre ting som gir glede

  4. Få ting gjort

  5. Kjenne igjen negative tanker

  6. Endre negative tanker

De to første workshopene tar sikte på å øke brukerens forståelse av hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd henger sammen, og bli mer bevisst på hvordan søvnmønsteret kan virke inn på stemningsleiet. Her blir man også introdusert for de første øvelsene med tilhørende arbeidsark. Eksempelvis i den første workshopen registrerer brukeren aktiviteter og hvordan humøret varierer med forskjellige aktiviteter. I de resterende workshopene er det mer fokus på endring; i workshop 3 og 4 på å øke aktivitet, og i de to siste workshopene på å bli mer bevisst på og arbeide med å endre negative tankemønstre. Pasientene gjennomfører workshopene i sitt eget tempo, men det blir anbefalt at man bruker en uke pr. workshop (ca. 30–45 minutter pr. uke).

Det er godt dokumentert at veiledete selvhjelpsprogram gir bedre effekt enn programmer uten veiledning (7, 8). Derfor er det viktig at pasienten bruker programmet mens han/hun er under oppfølging av en veileder (fastlege, psykolog eller annet helsepersonell). For å kunne få tilgang til verktøyet som veileder må man ha gått gjennom en opplæring. Det ble i 2017 gjennomført flere veilederkurs i Agder-fylkene og man vil også utarbeide en internettbasert opplæring i bruken av iFightDepression. Veilederen inviterer egne pasienter som brukere av programmet etter å ha gjort en vurdering om pasienten tilfredsstiller kriteriene:

  • Pasienten har subklinisk, mild eller moderat depresjon (påvist ved hjelp av et screeningskjema (WHO-5 eller PHQ-9), og behandlerens kliniske vurdering)

  • Alder .16 år

Veilederne blir anbefalt så langt som mulig å ha regelmessig kontakt med brukerne. De tekniske løsningene for datasikkerhet sikrer konfidensialitet og er godkjent av NSD (Personvernombudet for forskning).

Diskusjon

Fortsatt er det mange som ikke anser depresjon for å være en «virkelig» sykdom på linje med hjertesykdom eller kreft. Slike holdninger er ikke bare vanlige blant folk flest, men kan også finnes hos helsepersonell. Men depresjon har alle de kjennetegn som ellers karakteriserer en sykdom, slik som et klart og veldefinert symptombilde, typisk sykdomsforløp, et organisk forklaringsgrunnlag (i tillegg til psykologiske forklaringsvariabler) og kjente genetiske og miljømessige risikofaktorer. Depresjon er også tilgjengelig for kunnskapsbasert behandling, særlig ulike typer psykoterapi og antidepressiver, og tilbakefall kan forebygges gjennom effektive tiltak. Det å ikke anerkjenne depresjon som sykdom er derfor i beste fall kunnskapsløst, i verste fall uttrykk for diskriminerende holdninger. Men både kunnskapsmangel og negative holdninger kan representere et farlig hinder for at mange som sliter med depresjon kan få hjelp. Dette kan i verste fall ta liv og er en stor samfunnsutfordring som krever handling og systematisk innsats. Her er det ikke høyspesialiserte intervensjoner som skal til, men bred respons fra mange gode krefter i lokalsamfunnet. Den europeiske alliansen mot depresjon (EAAD) er et bredt samarbeid på tvers av fagmiljøer, regioner og lokalsamfunn i Europa som gir håp om at vi skal kunne gjøre mer ved å satse på flere tiltak i lokalsamfunn samtidig når mange samarbeider. I Norge vil tiltakene i Agderregionen bli evaluert med tanke på videre implementering av strategiene også i andre deler av Norge.

Referanser

  1. Wittchen HU. Epidemiological research in mental disorders: lessons for the next decade of research--the NAPE Lecture 1999. Nordic Association for Psychiatric Epidemiology. Acta psychiatrica Scandinavica. 2000 Jan; 101(1): 2–10. PubMed PMID: 10674945.

  2. Kessler RC, Wittchen HU. Anxiety and depression: the impact of shared characteristics on diagnosis and treatment. Introduction. Acta psychiatrica Scandinavica Supplementum. 2000 (406): 5–6. PubMed PMID: 11131469.

  3. Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 1998 Jan; 172: 35–7. PubMed PMID: 9534829.

  4. Haga E, Thomassen H, Mork E, Mehlum L. ifightdepression- selvhjelpsverktøy for personer med depresjon Suicidologi. 2017; 22(2): 3.

  5. Hegerl U, Mergl R, Havers I, Schmidtke A, Lehfeld H, Niklewski G, et al. Sustainable effects on suicidality were found for the Nuremberg alliance against depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Aug; 260(5): 401–6. PubMed PMID: 19921299. Epub 2009/11/19. eng.

  6. Hegerl U, Cibis A, Arensman E, Aromaa E, Van Audenhove C, Bouleau JH, et al. The «European Alliance Against Depression» – a four-level intervention programme against depression and suicidality. Suicidologi. 2008; 13(1): 12–4. eng.

  7. Hilvert-Bruce Z, Rossouw PJ, Wong N, Sunderland M, Andrews G. Adherence as a determinant of effectiveness of internet cognitive behavioural therapy for anxiety and depressive disorders. Behav Res Ther. 2012 Aug; 50(7–8): 463–8. PubMed PMID: 22659155. Epub 2012/06/05. eng.

  8. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K. What makes self-help interventions effective in the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression. Psychol Med. 2007 Sep; 37(9) :1217–28. PubMed PMID: 17306044. Epub 2007/02/20. eng.