I natt får fire nordmenn gonoré...

Fra å være ansett som nærmest utryddet her til lands, er gonoré på nytt blitt en viktig differensialdiagnose hva angår seksuelt overførbare infeksjoner. Hva bør vi vite om sykdommen og dens utbredelse, diagnostikk og behandling?

I Norge ble det i 1975 rapportert flere enn 14 000 tilfeller av gonoré. Grunnet effektiv diagnostikk, screening, smitteoppsporing og behandling var sykdommen i en periode nesten utryddet. I 1998 ble det meldt kun 166 tilfeller (1). Dessverre har man det siste tiåret sett en femdobling av antall smittede, og det foreligger en ytterligere økning i 2017 som gir grunn til bekymring (2). Ifølge Øivind J. Nilsen, seniorrådgiver ved Folkehelseinstituttet, viser foreløpige tall at det pr. august var diagnostisert nærmere 1000 tilfeller, mot 1096 i hele 2016 og 851 i 2015 (tabell 1). Man regner med å ha over 1500 tilfeller på landsbasis i løpet av 2017 (3). Den største økningen er blant menn som har sex med menn (MSM), men en ser også en økning blant heteroseksuelle menn og kvinner (graf 1). De aller fleste er smittet i Norge, men 39 prosent av heteroseksuelle menn ble smittet i utlandet i 2016 (flest i Thailand). Blant menn som er meldt til MSIS så langt i år er 73 prosent MSM (3). Økningen skyldes dels mer effektiv diagnostikk som PCR* (NAAT# PCR; polymerase chain reaction, NAAT; nukleinsyre amplifiseringstest (nucleic acid amplification test) DOT; direkte observert behandling (treatment)) fra ekstragenitale lokalisasjoner og dels en reell økning i forekomsten.

Tabell 1. Gonore i Norge meldt MSIS 2007–2016. Tabell: Fhi.no

85–90 prosent av menn med uretral gonoré har symptomer, mens opptil 50 prosent av kvinnene er asymptomatiske. 10–15 prosent av kvinner med ubehandlet gonoré utvikler bekkeninfeksjon (4). Faryngeale og rektale infeksjoner er som regel asymptomatiske. Gonoré i hals innebærer et større smittepotensial enn klamydia i hals. Siden veldig få bruker kondom ved oralsex antas faryngeale infeksjoner å være et «stille reservoar» og en betydelig årsak til smitte. Det er derfor viktig å gjøre en god seksualanamnese og huske prøver fra hals og anus hos MSM og hos heteroseksuelle som har vært i risiko.

Tabell 2. Antall tilfeller av gonoré i Norge 1993–2016 etter smittemåte. Graf: Fhi.no

På grunn av lav sensitivitet ved dyrkning av gonokokker er prøve til PCR førstevalget. Dette gjelder spesielt ved prøvetaking fra hals og anus. Hos asymptomatiske heteroseksuelle kvinner og menn tas ikke prøve som screening, men ut fra anamnese som tilsier risiko. Hos kvinner tas vaginalpenselprøve (PCR), eventuelt også prøve fra hals og anus. Hos menn tas urinprøve (PCR) (de første 10–15 ml). Asymptomatiske MSM screenes med PCR-prøver fra urin, hals og anus (4, 5). For andre indikasjoner for prøvetaking se antibiotika-veilederen for primærhelsetjenesten (5).

Karakteristisk utflod ved uretral gonoré.

Gonokokkene har en utstrakt evne til å utvikle antibiotikaresistens, noe som har ført til at man har endret behandlingsstrategi flere ganger de siste tiårene. For eksempel var anbefalt behandling i Norge fram til 2012 et kinolonpreparat, men da 60–80 prosent av gonokokkene etter hvert var resistente, måtte man på nytt endre retningslinjene (4). Resistens mot dagens antibiotika-regime er et økende problem internasjonalt. Det er derfor viktig å ta dyrkningsprøver til resistensbestemmelse før behandling, først og fremst for overvåkning og ved eventuell behandlingssvikt. En trenger ikke å vente på dyrkningssvar før behandling. Hos symptomatiske hvor man velger å gi behandling før positivt PCR-svar foreligger, skal det tas dyrkningsprøver i tillegg til PCR. Hvilket medium man bruker til dyrkningsprøven avhenger av laboratoriet. Selv om dyrkning fra hals og anus er lite sensitiv, anbefales det å forsøke dyrkning herfra også ved positiv PCR.

Internasjonale retningslinjer og behandlings-veiledere har endret seg siste tiårene og er dessverre ikke samstemte til enhver tid. Dette vanskeliggjør behandlingen for alle som ikke behandler gonoré jevnlig. Standardbehandling i Norge ved ukomplisert gonoré, uten resistensbestemmelse, er pr. i dag ceftriakson 500 mg i.m. som engangsdose i kombinasjon med azitromycin 2 gram per os som engangsdose/DOT*. Dette er i henhold til de siste internasjonale retningslinjer (6) og gjelder både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Antibiotikaveilederen for primærhelsetjenesten vil bli oppdatert.

Vi anbefaler å henvise pasienter med påvist gonoré til nærmeste venerologiske- eller infeksjonsmedisinske avdeling. Dersom man velger å behandle selv, er ikke ceftriakson tilgjengelig i egnet forpakning for intramuskulær injeksjon, og man må kjøpe 5 ampuller à 1 g. En ampulle blandes med 4 ml lidokain 10 mg/ml uten adrenalin og 2 ml av blandingen settes intramuskulært (1). Hvis resistensbestemmelse foreligger før behandling, kan man gi antibiotika i henhold til denne.

Kontrollprøve anbefales uansett to uker etter behandling. Leger er ifølge smittevernloven pålagt å gjøre smitteoppsporing, men denne kan delegeres til annet helsepersonell. Vær oppmerksom på at pasienter med gonoré også har vært i risiko for andre seksuelt overførbare infeksjoner, spesielt er det viktig å ta blodprøve for hiv og syfilis (7).

Olafiaklinikken

Olafiaklinikken tilhører Oslo universitetssykehus. Vi har «drop-in» poliklinikk og er landets største lavterskeltilbud for diagnostikk og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Vi har også ordinære timeavtaler og tar i mot henvisninger fra primærhelsetjenesten.

Referanser

  1. Hartgill U, Jakopanec I, Vestrheim DF. Tidsskr Nor Legeforen 2011 No. 7, 8. april 131:671-2 http://tidsskriftet.no/2013/06/kommentarartikkel/ny-behandlingsanbefaling-ved-gonore.

  2. Folkehelseinstituttet. Årsrapport 2016, «Gonoré femdoblet siste 10 år» https://www.fhi.no/nyheter/2017/gonore-og-syfilis-i-2016/.

  3. Midlertidige tall fra MSIS 2017 (Øyvind Nilsen), Folkehelseinstituttet.

  4. Folkehelseinstituttet. Smittevernveilederen; Gonoré – veileder for helsepersonell https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/gonore---veileder-for-helsepersonel/#om-gonor.

  5. Antibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/index.php?action=showtopic&topic=DDNE84Tb&book_request=antibiotika&highlight=true.

  6. IUSTI – International union against sexually transmitted infections. Guidelines Europe http://www.iusti.org/regions/Europe/euroguidelines.htm.

  7. Haugstvedt Å, Moi H. No.1, 14. januar 2014 Tidsskr Nor Legeforen 2014 134: 48–50 http://tidsskriftet.no/2014/01/noe-laere-av/en-mann-i-30-arene-med-utflod-og-dysuri.