Sykmelding kan ha bivirkninger

Per Fugelli snakket om verdien av å ta vare på flokken. Har dette en betydning også når det gjelder inkludering av sykmeldte?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Arbeidsdeltakelse fremmer helse

Kunnskapsoppsummering har vist at arbeidsdeltakelse gir bedre helse hos de fleste. Særlig gjelder dette mennesker med psykiske helseplager. Personer utenfor arbeid får flere fysiske og psykiske helseproblemer og har høyere forbruk av helsetjenester enn de som er i arbeid. Det er positive sammenhenger mellom det å være/komme i arbeid og god helse (1).

I enkelte tilfelle kan det å være på jobb føre til at det tar lengre tid å bli frisk. Og i noen situasjoner kan man smitte andre ved å være på jobb. Da vil jo sykmelding være aktuelt. Men i de aller fleste situasjoner vil det å være i jobb fremme helsen. Det å bli verdsatt i et kollegium og å føle seg nyttig, er verdier vi umiddelbart gjenkjenner som allmenne goder ved å være i jobb. Å være arbeidsaktiv styrker sosial identitet og mestringsopplevelse; det gir struktur og mening i hverdagen (2). Forutsetningen for at arbeidsdeltakelse skal være helsefremmende er at arbeidsmiljøet ikke er dårlig, og at man i gitte tilfeller må prioritere individuell tilrettelegging.

Funn fra arbeidspsykologisk forskning viser høy grad av konsensus: Arbeid er stort sett bra for helsa, og arbeidsdeltakelse gir mange andre positive ringvirkninger.

Sykmelding øker sjansen for utenforskap

Sykmelding bygger på ideen om at hvile og fravær fra arbeid hjelper ved sykdom. Og i noen tilfeller er jo behovet for hvile viktig å ivareta i en periode. Samtidig synes sykmelding å ha enkelte bivirkninger. I forskningslitteraturen ser man et såkalt «kritisk brekkpunkt» ved åtte til tolv ukers tidspunkt (3, 4). Ved sykmelding ut over denne perioden er det en økt risiko for å falle ut av arbeidslivet og bli langtidsmottaker av trygdeytelser. Med andre ord, den økte risikoen er ikke bare et resultat av helseproblemer, men også av at langtidsfraværet i seg selv reduserer sjansen for å komme tilbake til arbeid. Vi står altså overfor mange eksempler på at lengre sykmeldinger faktisk fører til det motsatte av de ønskede helseeffektene og tvert imot opprettholder lidelser.

Arbeidspsykologisk forskning viser at tidlig intervenering ved psykisk sykdom, som behandling kombinert med aktivitetsfokus, fremmer tilfriskning. Det samme gjør også vanlig hverdagsliv og jobb (5–9).

Hvordan kan det ha seg at en sykmelding som starter som et godt og nødvendig tiltak på ett tidspunkt, går over til å gi uhelse når tiltaket blir forlenget over tid? Har vi ikke alle kjent på noen av de psykologiske faktorene som gjør seg gjeldende når vi er borte fra jobben en stund? Hva har skjedd mens jeg har vært borte? Duger jeg fortsatt til jobben min? Snakker de andre negativt om meg når jeg er fraværende? Er jeg fortsatt verdsatt som arbeidstaker og medmenneske? I tillegg kommer spesifikke negative faktorer ved ulike tilstander som økt tid til depressiv grubling, økt anledning til unngåelsesadferd osv. Sannsynligheten for retur til arbeidslivet innen rimelig tid kan bli sterkt redusert.

Mestringsforventning viktigere enn symptomtrykk

Nyere arbeidspsykologisk forskning har vist at det ikke er omfanget av psykiske plager, dvs. graden av symptomtrykk, som vanligvis har mest å si for om en person med lettere til moderate psykiske plager kommer tilbake til jobb igjen etter en periode med sykmelding. Det er hvor sterk mestringstro (også kalt ‘mestringsforventning’) den sykmeldte har som best predikerer sjansen for å komme tilbake i jobb (10, 11).

Sosialpsykologen Albert Bandura innførte begrepet ‘mestringstro’ (eng: self-efficacy) på 1970-tallet, og dette har siden vært et av de viktigste begrepene innenfor helsepsykologien. Kort fortalt øker sannsynligheten for at vi skal gjøre noe proporsjonalt med den troen vi har på at vi skal klare å gjøre det (12). Nyere forskning har altså gjenopplivet fenomenet, nå med et arbeidsfokus.

Forskerne fra Uni Helse har funnet at forståelsesmodeller for sykdom er knyttet til forventninger om å komme tilbake til jobb (10). Alle individer danner seg en slags modell for å forstå sin sykdom/sine plager, også når det gjelder psykiske helseplager (13). Det å tenke at plagene er alvorlige eller gir alvorlige konsekvenser, har svært mye å si for forventningene til å komme tilbake til jobb. I tillegg viser det seg at faktiske helseplager er mindre viktige enn tankene om dem (11). Dette betyr at for mennesker som strever med å være i jobb på grunn av lette – og moderate-psykiske helseplager, så vil forventningene om å komme tilbake til arbeid ha større betydning enn faktisk symptomnivå. Den tradisjonelle tenkningen om at symptomlette alene er assosiert med økt arbeidsevne og tilbakeføring til arbeid, blir altså her utfordret sterkt. Det samme blir også tanken om at en bestemt diagnose fører til en bestemt funksjon!

Denne nye kunnskapen fortjener sin plass i sykefraværsarbeidet. I tillegg til forskning som viser at tidlig intervenering fremmer tilfriskning (5–9) understøtter også resultatene fra Uni Helse en forbedret helseutvikling hos personer etter at de kom seg tilbake og ble værende i jobb (10, 11). Økt fokus på å jobbe med å styrke mestringsforventning tidlig hos den sykmeldte og tilrettelegging for et positivt sykenærvær, blir derfor helt essensielle aktive ingredienser for å lykkes i sykefraværsarbeidet.

Kan denne forskningen ha en overføringsverdi til flere av helseutfordringene som fastlegen står overfor i pasienthverdagen? Ut fra klinisk erfaring tror vi kunnskapen om betydningen av å styrke mestringsforventning og å understøtte tidlig sykenærværsarbeid som for eksempel dialog med arbeidsgiver kan være verdifullt å ha med seg i møtet med de fleste pasienter.

Hvordan kan vi understøtte mestringsforventningen hos pasienten uten å risikere at pasienten påføres nederlagserfaring gjennom at iveren hos oss hjelpere blir for sterk? Kan vi unngå å medvirke til at fallhøyden blir for stor? Hvilke grunnleggende psykologiske behov bør da ivaretas for å øke sjansen for å lykkes med tilbakeføring til arbeidslivet?

  • AKSEPT OG MESTRING. Individet har et grunnleggende psykologisk behov for å føle seg vel, kjenne seg akseptert og oppleve seg god nok. Der vi lykkes i å finne balansen mellom passe grad av utfordring og god støtte, er mestringsopplevelsen sterkest (14).

  • TRYGGHET. Vi mennesker er trygge når flokkdyret i oss er ivaretatt – når vi kjenner oss inkludert og opplever at andre bryr seg og er der for oss. Vi trenger altså noen å vende oss mot for trøst, støtte og oppmuntring. Da våger vi også mer! Dette gjelder også i arbeidslivet.

  • AUTONOMI. Et annet viktig grunnleggende behov er at vi trenger å oppleve at vi kan påvirke verden rundt oss, også på arbeidsplassen. Ved å gi den sykmeldte innflytelse og reelle valg innenfor rammer definert av arbeidsgiver, ivaretas både arbeidsgivers interesser og et grunnleggende psykologisk behov hos arbeidstakeren. Dette er viktig å tenke igjennom ved individuell tilrettelegging, som kan spille en nøkkelrolle for at arbeidstakeren skal bli stående i arbeidslivet (2).

Det er flere aktører som gjennom sine kontaktpunkter med den sykmeldte kan bidra til å styrke mestringsforventning og understøtte grunnleggende menneskelige behov:

  • Nærmeste leder har et ansvar for å ta modige initiativ til samtaler med den sykmeldte om hva som skal til, eventuelt av tilrettelegging, for at medarbeideren skal komme tilbake til jobb.

  • Legen skal sammen med pasienten nøye vurdere om hel sykmelding er nødvendig eller om gradert eller hel friskmelding kan finne sted, eventuelt parallelt med utrednings- og behandlingstiltak.

  • NAV har en rolle i å lete etter muligheter for arbeidsdeltakelse på tross av plager, og vurdere om noen av deres tiltak vil hjelpe den sykmeldte tilbake til jobb.

Men også kolleger, familie, venner og bekjente av den sykmeldte, kan heie på en som er blitt stående utenfor arbeidslivet, slik at han eller hun kan komme raskere tilbake i jobb.

Samme budskap fra et samlet NAV og viktige aktører rundt den sykmeldte øker troverdighet og forsterker forventningen om aktivitet. OECD-rapporten om arbeid og psykisk helse fra 2013, konkluderte med at velferdslandet Norge har et fragmentert helse- og velferdssystem (15). Studier har vist at samtidige helsemessige og arbeidsrettede tiltak i samarbeid mellom helsetjenester, NAV og arbeidslivet, virker (16). Vi tenker at det er et stort forbedringspotensial i å få til en god kommunikasjon mellom viktige aktører rundt pasienten om videre planer for aktivitet og deltakelse i arbeidsliv. Sosialpsykologisk forskning understreker dette ved å påpeke universelle påvirkningsmekanismer hos oss mennesker. Den tydeliggjør viktigheten av å stå samlet med et entydig budskap for å nå igjennom med sosial påvirkning (17).

Den sykmeldtes mestringstro er en faktor som predikterer sjansen for å komme tilbake i jobb. Illustrasjonsfoto

Fastlegen som autoritetssymbol med fokus på pasientens potensial

Har det da noen betydning om legen er seg bevisst sin rolle som sykmelder? Har ikke pasienten ofte «bestemt seg» for hva vedkommende synes hun/han trenger når lege oppsøkes? Sosialpsykologisk forskning viser at når vi opplever at andre har større kunnskap og klokskap enn oss selv, er det større sannsynlighet for at disse såkalte autoritetssymboler har større påvirkningskraft enn andre (17). Det er derfor ikke det samme for pasienten hvem som for eksempel foreslår røykeslutt eller setter i gang andre typer motiveringstiltak overfor helseutfordringer.

Er da fastlegen og andre sentrale personer rundt den sykemeldte bevisst på både hvor vanskelig det kan være å komme tilbake til jobben etter flere ukers sykmelding, og sin egen rolle som autoritetssymbol i sykefraværsarbeidet? Det essensielle for å lykkes med tilbakeføring til arbeid vil ofte være å sette seg inn i pasientens forståelsesmodell for sykdommen, involvere seg i tilbakeføringsplanen, samt å jobbe med å styrke troen på at pasienten skal klare å komme tilbake til arbeid – til tross for helseutfordringer og andre barrierer.

Sykmeldingssituasjonen er kompleks. Ofte er det andre faktorer enn objektive funn som avgjør om det blir skrevet ut sykmelding. Fastlegen kan iblant oppleve det som en forhandlingssituasjon mellom pasient og lege. I tillegg til allerede eksisterende momenter i denne situasjonen vil fastlegen kunne legge til ovennevnte nyere kunnskap om arbeidsdeltakelse og helse:

  • Arbeidsdeltakelse på rett plass og i riktig omfang er vanligvis helsefremmende. I mange situasjoner er det ikke snakk om å være for syk til å jobbe, men for syk til å la være!

  • I balansen mellom å tilby avlastning og å understøtte utfordringer kan det være verdt å huske på at pasienten kan trenge påfyll i sin mestringstro.

  • Fastlegen er i en unik posisjon til å støtte opp under forsøk på deltakelse hvis han eller hun vurderer det som faglig riktig å manøvrere mot friskmelding, fordi legen framstår som et autoritetssymbol.

  • Om fastlegen er en del av et team omkring pasienten – der man forsikrer seg om å trekke i samme retning – er det større sjanse for å oppnå mestring som inkluderer arbeidsdeltakelse.

Kollegaomsorg basert på kunnskap

Så kan vi helsearbeidere være med og opplyse allmennheten der de fleste er noens kollega. Hører vi ikke ofte det bli sagt: Ta hensyn til deg selv, bli helt frisk før du begynner på jobb? Utfra kunnskapen om arbeidsdeltakelse som helsefremmende faktor og styrking av mestringstro som viktig faktor for retur til arbeid, er det kanskje vel så ivaretakende å minne en kollega om at arbeidsplassen ikke er den samme uten ham eller henne – og at vi kollegene har tro på personens mulighet til fortsatt å bidra til verdiskapning og miljø på arbeidsplassen.

Eller, som Per Fugelli kanskje ville ha sagt det: Flokken trenger den sykmeldte!

referanser

  1. Nøkleby H, Berg R, Nguyen L, Blaasvær N, Kurtze N. Helseeffekter av arbeid. Notat – 2015. ISBN 978-82-8121-969–4.

  2. Waddel and Burton (2006); Is work good for your health and well-being? London: Department of work and pensions.

  3. St-Arnaud, L., St-Jean, M., & Damasse, J. (2006). Toward an enchanced understanding of factors involved in the Return-To-Work process of employees absent due to mental health problems. Journal of Community Mental Health, 25 (2), 303–315.

  4. Loisel, P., Durand, M. J., Berthelette, D., Vézina, N., Baril, R., Gagnon, D., Lariviére, C.,Tremblay, C. (2001). Disability Prevention – New Paradigm for the management of occupational Back Pain. Disease Management and Health Outcomes, 9, 351–360.

  5. Berge, T., & Falkum, E., (2013). Se mulighetene. Arbeidsliv og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Akademisk.

  6. Borg, M. (2007). The Nature of Recovery as Lived in Everyday Life: Perspectives of individuals recovering from severe mental health problems (doktoravhandling). Institutt for sosial arbeid og helsevitenskap, NTNU, Trondheim.

  7. Borg, M. & Topor, A. (2007). Virksomme relasjoner: Bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Oslo: Kommuneforlaget.

  8. Mykletun, A., Knudsen, A. K., Mathiesen, K.S. (2009). Rapport 2009–8: Psykiske lidelser i Norge – et folkehelseperspektiv. Oslo: Folkehelseinstituttet.

  9. Schafft, A. (2009). Å få seg en jobb. Arbeidsrettet rehabilitering ved psykiske helseproblemer. Oslo: Kommuneforlaget.

  10. Løvvik, C., Øverland, S., Hysing, M., Broadbet, E. & Reme, S.E. (2014) Association Between Illness Perceptions and Return-to-Work Expectations in workers with Common Mental Health Symptoms. Journal of occupational rehabilitation, 160–70.

  11. Løvvik, C., Shaw, W., Øverland, S. & Reme, S.E. (2014) Expectations and illness as predictors of benefit recipiency among workers with common mental disorders: secondary analysis from randomised controlled trial. BMJ Open.

  12. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191–215.

  13. Leventhal H, Nerenz DR, Steele DJ (1984). Illness representations and coping with health threats. In A. Baum, and S.E. Taylor & A. Singer (Eds.), Handbook of Psychology and Health. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

  14. Karasek, R. A., & Teorell, T. (1990). Healthy Work: Stress, Productivity and Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books.

  15. OECD (2013): Mental Health and Work: Norway. OECD Publishing (http://dx.doi.org/10.1787/9789264178984-en).

  16. Damberg, G. Sykmelder i kryssild. Foredrag ved Inkluderingskonferanse, 18.–19.9.2017.

  17. Cialdini, R.B. (2011). Påvirkning: Teori og praksis. Oslo: Abstrakt forlag.