Hygienetiltak på legevakt

Artikkelen gjør rede for de vanligste hygienetiltakene som er aktuelle ved norske legevakter. Tiltakene beskrives, inkludert lovhjemmel og den vitenskapelige dokumentasjonen. Data fra Nasjonalt legevaktregister viser at mange legevakter mangler gode hygienerutiner, og at mange av de anbefalte tiltakene etterleves i varierende grad ved norske legevakter. Resultatene er også relevante for norske allmennlegekontorer.

Hygiene og smitteverntiltak ved legevaktene er hjemlet i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten med tilhørende veileder (1), samt Helsepersonellovens krav om forsvarlig virksomhet. Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester plikter å ha et system for internkontroll. Den som yter helsetjenester skal skaffe seg oversikt over områder hvor det er fare for svikt, og iverksette tiltak for å unngå eller redusere slik svikt. Dette gjelder også for hygiene og tiltak mot infeksjonsspredning. Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten med tilhørende veileder (2) gir flere detaljer om de ulike elementer et slikt system skal ha. Imidlertid gjelder forskriften bare for spesialisthelsetjenesten (unntatt avtalespesialister som ikke driver dagkirurgisk poliklinikk), samt for kommunale institusjoner med senger som f.eks. sykehjem og ØHD- senger. Den gjelder altså ikke formelt for legevaktene, men må oppfattes som en norm og som en mal for et godt system.

Adekvate smitteverntiltak er et ledelsesansvar. Det er den øverste lederen som har det overordnete ansvar for at gode internkontrollsystemer, inkludert hygienetiltak, er på plass. For legevakter er dette kommunens administrasjonssjef, men i det daglige vil det være delegert til legevaktens leder.

De lokale retningslinjene skal være skriftlige. Basale smitteverntiltak er smitteverntiltak som skal gjennomføres rutinemessig og overfor alle pasienter, uavhengig av deres kjente smittestatus, og baserer seg på at alle kroppsvæsker, sekreter og ekskreter kan være smitteførende. Det absolutt viktigste tiltaket her er god håndhygiene. Men basale smittevernrutiner omfatter også prosedyrer for blant annet bruk av hansker, munnbind, stellefrakk, rengjøring og desinfeksjon av pasientutstyr. Spesifikke smitteverntiltak er tiltak som tar for seg smitteverntiltak rettet mot et spesifikt smittestoff, for eksempel MRSA (meticillinresistente Staphylococcus aureus) eller hepatitt.

Legevaktene må ha

  • Skriftlige retningslinjer for hygiene

  • Spritsdispensere tilgjengelig

Helsepersonell på legevakt må

  • Ha god håndhygiene med hyppig spritvask av 20–30 sekunders varighet

Ved store og mellomstore legevakter må helsepersonell:

  • Bruke arbeidstøy levert av arbeidsgiver og skifte etter hver vakt

Legevakt og hygienetiltak

Figur 1 på neste side viser den grunnleggende tankegangen bak hygienetiltakene. Når det identifiseres en risikofaktor for infeksjonsspredning (for eksempel økt bakterievekst på hender), settes det inn korrigerende tiltak (hånddesinfeksjon med sprit) for å begrense eller eliminere denne risikofaktoren (redusert bakterievekst på hender), som så til slutt skal gi lavere klinisk infeksjonsfrekvens hos pasientene (tiltaket skal ha klinisk effekt). De fleste vitenskapelige studiene på dette området er gjort på sykehus. Det er ikke åpenbart at alle resultatene er overførbare til allmennmedisin og legevakt. Generelt vil smittepresset være høyere i sykehus enn i legevakt, og enda lavere i allmennpraksis. På legevakten oppholder pasientene seg kortere tid enn i sykehus, de fleste er mindre syke, de utsettes ikke for store traumatiske kirurgiske inngrep og bakteriefloraen er mindre virulent. Imidlertid er antallet pasienter på legevakten stort, og ved større legevakter klart større enn ved mange av sykehusene. Dessuten er mange av pasientene ukjente fra tidligere, og smittestatus er derfor ikke kjent for legevaktpersonellet.

Figur 1. Grunnleggende tankegang ved hygienetiltak.

De fleste vitenskapelige studiene på hygieneområdet har reduksjon/fjerning av uønsket bakterievekst som endepunkt (eksempelvis fjerne ringer og klokker grunnet økt bakterievekst under disse), og ikke reduksjon i infeksjonsfrekvens hos pasientene etter hygienetiltaket. Oftest blir ikke den kliniske effekten av hygienetiltaket målt, altså vet vi ikke om det fører til færre pasientinfeksjoner.

Alkoholbasert håndhygiene

Det aller viktigste hygienetiltaket er god håndhygiene. Folkehelseinstituttet har utgitt en egen veileder om håndhygiene (3). Den anbefaler alkoholbasert hånddesinfeksjon av 20 til 30 sekunders varighet. Alkoholbasert håndhygiene har bedre bakteriedrepende effekt enn håndvask med såpe og vann og tar også kortere tid før full effekt (20–30 sekunder versus 40–60 sekunder). Ved synlig forurensing anbefales vask med såpe og vann, idet alkoholbasert håndhygiene har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale. Håndhygiene skal alltid gjennomføres før kontakt med pasient, før rene eller aseptiske prosedyrer, samt alle aktiviteter som innebærer direkte eller indirekte kontakt med slimhinner, ikke-intakt hud eller invasivt medisinsk utstyr. Håndhygiene skal gjennomføres etter kontakt med pasienten, og alltid gjennomføres etter risiko for kontakt med pasientens kroppsvæsker. For å hindre smittespredning mellom samfunn og legevakt skal håndhygiene alltid utføres når man ankommer legevakt og før man forlater legevakten. God tilgjengelighet på spritdispensere og håndvasker er en forutsetning for å kunne gjennomføre god håndhygiene i tråd med retningslinjene i veilederen. Til forskjell fra mange andre hygienetiltak foreligger det ganske mye vitenskapelig dokumentasjon på at god håndhygiene har effekt i klinisk praksis i form av redusert infeksjonsfrekvens hos pasientene (4). Nesten all forskning her er gjort på sykehus, men den vitenskapelige dokumentasjonen er ganske omfattende, så det er ingen grunn til å tvile på at dette også gjelder for legevakt og allmennpraksis.

Figur 2 viser hvordan god håndhygiene gjennomføres i praksis (3).

Figur 2. Retningslinjer for god handhygiene.figur: folkehelseinstituttet

Klokker og ringer

Veilederen i håndhygiene anbefaler at helsearbeidere i kontakt med pasienter ikke benytter ringer, klokker eller armbånd når de deltar i pasientrettet arbeid. Anbefalingen bygger på flere studier som har funnet økt bakterievekst, blant annet med gule stafylokokker og gramnegative staver under klokker og ringer, samt også økt bakterievekst på hendene hos klokke- og ringbrukere (5–7). Disse studiene er fra sykehus. Det foreligger ikke studier som viser at fjerning av ringer og klokker hos helsepersonell med pasientkontakt gir reduksjon i antall pasientinfeksjoner. Studier fra allmennpraksis og legevakt er fraværende.

Arbeidstøy

Det anbefales også eget arbeidstøy og at dette skiftes hver dag. Det er vist at arbeidstøy koloniseres med bakterier, blant annet med gule stafylokokker (8, 9), og dette skjer etter få timers bruk (10). Videre er det vist større bakterievekst ved frakkeermer og lommer enn fra andre steder på frakkene (11, 12). Derfor anbefales bruk av armløse kitler i helsevesenet. En nyere studie fant imidlertid at bakteriekoloniseringen var uavhengig av om det ble brukt korte eller lange ermer (10). Det foreligger heller ikke kliniske studier som viser reduksjon i infeksjonsfrekvens blant pasientene. Det synes likevel fornuftig at eget arbeidstøy kan ha en barrierefunksjon mot verden utenfor legevakt, slik at en ikke drar med seg smitte i eget tøy til verden utenfor legevakt. Men heller ikke her foreligger det vitenskapelig dokumentasjon.

Arbeidstilsynet har gitt pålegg om bruk av arbeidstøy til ansatte i sykehjem og hjemmesykepleien, med begrunnelser som vil være de samme i legevakt. Kommunene er blitt pålagt å holde arbeidstøy, samt å vaske tøyet. Ulike former for «uniformstillegg» der de ansatte selv skal kjøpe og vaske arbeidstøy, har ikke blitt akseptert.

Resultater fra legevaktregisterundersøkelsen

Nasjonalt legevaktregister drives av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) i form av en nettbasert spørreundersøkelse hvert annet år til alle norske legevakter. Hygiene og smitteverntiltak har tidligere vært lite undersøkt ved norske legevakter, men undersøkelsen i 2016 inneholdt et avsnitt om hygiene. Det ble spurt om legevaktene hadde skriftlige generelle retningslinjer for hygiene og om de hadde spesifikke retningslinjer for MRSA- smitte. Videre kartla man om legevaktene hadde spritdispensere tilgjengelig, om det var rutine for helsepersonell å fjerne klokker og ringer før vakt, samt hvilke rutiner man hadde for arbeidstøy. Ved analyse av dataene ble legevaktene inndelt i store (mer enn 100 000 innbyggere), mellomstore (mellom 10 000 og 100 000 innbyggere) og små (mindre enn 10 000 innbyggere).

På det tidspunktet undersøkelsen ble gjennomført, var det 182 legevakter i Norge. Svarprosenten var 100 prosent. Ikke alle legevaktene svarte på alle spørsmålene, slik at for noen variabler var svarprosenten noe lavere. Tabell 1 gir en samlet oversikt over svarene i undersøkelsen.

Tabell 1. Hygiene på legevakt

Liten legevakt n = 85

Mellomstor legevakt n = 88

Stor legevakt n = 89

Totalt n = 182

Foreligger det skriftlige hygieneretningslinjer

Generelle

46 (54 %)

60 (68 %)

8 (89 %)

114 (63 %)

MRSA

47 (55 %)

66 (75 %)

9 (100 %)

122 (67 %)

Tilgjengelig spritdispenser på legevakten*

81 (95 %)

88 (100 %)

9 (100 %)

178 (98 %)

Fjerner klokker og ringer før vakt*

Leger

14 (17 %)

12 (14 %)

1 (11 %)

27 (15 %)

Sykepleiere/annet helsepersonell

26 (31 %)

51 (58 %)

5 (56 %)

82 (45 %)

Rutiner for arbeidstøy på legevakt

Leger

Egne klær:

24 (28 %)

15 (17 %)

1 (11 %)

40 (22 %)

Frakk:

17 (20 %)

16 (18 %)

3 (33 %)

36 (20 %)

Skifter alt tøy:

6 (7 %)

22 (25 %)

3 (33 %)

31 (17 %)

Ingen rutiner:

22 (26 %)

19 (22 %)

0 (0 %)

41 (23 %)

Annet/mangler svar:

16 (19 %)

16 (18 %)

2 (22 %)

31 (17 %)

Sykepleiere **

Har sykepleiere:

44 (52 %)

83 (94 %)

9 (100 %)

136 (75 %)

Egne klær

0 (0 %)

1 (1 %)

0 (0 %)

1 (1 %)

Frakk

2 (5 %)

1 (1 %)

0 (0 %)

3 (2 %)

Skifter alt tøy

26 (59 %)

71 (85 %)

8 (89 %)

105 (77 %)

Ingen rutiner

4 (9 %)

3 (4 %)

0 (0 %)

7 (5 %)

Annet/mangler svar

12 (28 %)

7 (8 %)

1 (11 %)

17 (13 %)

Undersøkelsen viste at 63 prosent av alle legevakter hadde skriftlige generelle hygienerutiner, og flere større enn mindre legevakter hadde dette. Men selv blant mellom-store og store legevakter manglet omtrent en tredel av legevaktene skriftlige generelle hygienerutiner. En del flere hadde spesifikke rutiner for håndtering av MRSA-smitte, men også her manglet nesten firedel av alle legevaktene skriftlige rutiner.

Som et indirekte mål på håndhygiene ble det spurt om det var spritdispensere til håndhygiene tilgjengelig på legevakten. Nesten samtlige legevakter, store som små, hadde spritdispensere til håndhygiene tilgjengelig.

Leger tok sjelden av seg klokker og ringer før vakt (10–20 prosent), noenlunde likt ved store og små legevakter. Sykepleierne ved omtrent halvparten av legevaktene (45 prosent) tok av seg klokker og ringer før vakt, og noe hyppigere ved store legevakter enn ved de små.

Ved de fleste legevaktene som hadde sykepleiere ansatt, var det rutine at de skiftet alt tøy før vakt (77 prosent), spesielt gjaldt dette for de mellomstore og store legevaktene, hvor andelen lå mellom 80 og 90 prosent. For legene var bildet mer sammensatt, hvor antall legevakter fordelte seg ganske likt på andelen leger som brukte egne klær, frakk utenpå eget tøy, ingen rutiner eller skiftet alt.

Diskusjon

Mange legevakter mangler lovpålagt skriftlighet med hensyn til hygienerutiner. Det er et ledelsesansvar at slike rutiner finnes ved alle legevakter. Der hvor skriftlighet mangler, bør den lokale ledelsen ved legevaktene utarbeide skriftlige rutiner. Retningslinjene kan tilpasses den enkelte legevakts behov. De trenger ikke være omfattende, særlig ikke for mindre legevakter.

Målt etter antallet legevakter som har spritdispensere tilgjengelig, kan det synes som håndhygienen er god ved norske legevakter. Det er imidlertid ikke undersøkt hvor lett tilgjengelige spritdispenserne er i praksis (antall og hvor de befinner seg), og heller ikke helsepersonellets bevissthet og holdninger til håndhygiene og dermed bruk av spritdispensere i hverdagen.

Få leger og noen flere sykepleiere følger anbefalingene om å fjerne klokke og ringer før vakt. Det mangler vitenskapelig dokumentasjon på om dette er nødvendig i primærhelsetjenesten, og spesielt ved små legevakter hvor helsepersonellet ikke er kontinuerlig til stede i legevaktslokalet, kan det synes upraktisk å fjerne klokke og ringer før vakt.

Også når det gjelder å skifte alt eget tøy og bruke eget arbeidstøy, er det svært få legevakter hvor dette er rutine blant legene (17 prosent), mens de fleste sykepleiere skifter alle klær før vakt (77 prosent). Skifte av tøy og effekt i klinisk praksis i allmennmedisin og legevakt mangler også god vitenskapelig dokumentasjon. Dette synes likevel fornuftig, i alle fall ved de fleste legevaktene, ut fra tankegangen at arbeidstøy har en barrierefunksjon i forhold til smitte fra legevakt til samfunnet for øvrig. I tillegg har arbeidstøy på legevakt en uniformeringseffekt som signaliserer en rolle som helsepersonell, noe som blant annet er understreket ved utviklingen av en nasjonal legevaktuniform (13). Arbeidstilsynet har lagt seg på en streng linje når det gjelder bruk av arbeidstøy i helsetjenesten.

Ikke uventet er det flere store enn små legevakter som har egne hygieneprosedyrer og som også etterlever offisielle retningslinjer for arbeidstøy, samt fjerning av klokker og ringer. Det generelle smittepresset er sannsynligvis mindre på små legevakter enn ved de større. Flertallet av legevaktene har generelle hygieneretningslinjer. Relativt få legevakter har imidlertid rutine for fjerning av klokker og ringer eller at eget arbeidstøy ikke skal brukes på legevakt, og dette gjelder spesielt for små legevakter.

Konklusjoner

Mange legevakter mangler egne skriftlige hygieneretningslinjer, flere små enn større legevakter. Etterlevelsen av offisielle hygieneretningslinjer er også varierende.

Referanser

  1. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.

  2. Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2006.

  3. Nasjonal veileder. Håndhygiene. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.

  4. Allegranzi B, Pittet D. Review: Role of hand hygiene in helath care – associated infection prevention. J Hosp Infect 2009; 73: 305–15.

  5. Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs 2011; 67: 297–307.

  6. Trick WE, Vernon MO, Hayes RA et al. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin Infect Dis 2003; 36; 1383–90.

  7. Velvizhi G, Anupriya G, Sucilathangam G et al. Wristwatches as the potential sources of hospital – acquired infections. JCDR 2012; 6: 807–10.

  8. Treakle AM, Thom KA, Furuno JP et al. Bacterial contamination of health care workers‚ white coats. Am J Infect Control 2009; 37: 101–5.

  9. Wiener-Well Y, Galuty M, Rudensky B et al. Nursing and physician attire as possible source of nosocomial infections. Am J Infect Control 2011; 39: 555–9.

  10. Burden M, Cervantes L, Weed D et al. Newly cleaned physician uniforms and infrequently washed white coats have similar rates of bacterial contamination after an 8-hour workday: a randomized controlled trial. J Hosp Med 2011; 6: 177–82.

  11. Loh W, Ng VV, Holton J. Bacterial flora on the white coats of medical students. J Hosp Infect 2000; 45: 65–8.

  12. Wong D, Nye K, Hollis P. Microbial flora on doctors white coats. BMJ 1991; 303: 1602–4.

  13. Aksnes A, Mikaelsen PM, Valdersnes G et al. Legevakt – nasjonal uniformering. Rapport nr. 6-2014. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, 2014.