Å spare på skillingen og la dalaren gå…

Sjukehusforbruk, kommunale tenester og dei eldste i perioden 2010–15

Kommunale helse- og omsorgstenester arbeider stadig tyngre. Frå 2010 til 2015 gjekk andelen opne fastlegelister ned frå 44 til 41 prosent, trass i at det blei 11 prosent fleire fastlegar. I aldersgruppa 80 år og eldre var det fem prosent færre som fekk kommunale omsorgstenester, og samhandlingsreforma gir auka press av utskrivingsklare pasientar.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Sentralt i dette bildet står samspelet mellom fastlegar og innleggingar, mellom utskrivingar og omsorgstenester, og lengda på sjukehusopphald. Her er det store skilnader mellom kommunar. Denne studien leitar etter forklaringar på desse skilnadene, særleg med tanke på aldersgruppa 80 år og eldre.

Metode

Studien omfattar dei 53 største kommunane, som er KOSTRA-gruppene 15 (Oslo), 14 (Bergen, Trondheim og Stavanger) og 13 (dei 49 neste store kommunane). Alle data er henta frå offentleg statistikk (1, 2).) Der ikkje anna er sagt, gjeld alle opplysningar rater pr. 100 personar for aldersgruppa 80 år og eldre i KOSTRA-gruppe 13 (=K.13).

Funn

Hovudmålgruppe

I dei 53 kommunane budde 56 prosent av gruppa 80 år og eldre (36 prosent i K.13), og der auka den litt i 2010–15. Resten av gruppa budde i 375 mindre kommunar, og krympa litt.

Fastlegar

Av fastlegane var 28 prosent under 40 år, 37 prosent var 40–54 år og 35 prosent over 54 år. Dette var likt med landsgjennomsnittet; men i Oslo var det mange færre under 40 år og mange fleire over 54 år. Frå 2010 til 2015 fekk K.13 18 prosent fleire fastlegeavtaler og 4 prosent kortare listelengder, men likevel gjekk andelen opne lister der ned frå 37 prosent til 33 prosent.

Allmennlegekontaktar

Endringar i kontaktratene i 2010–15 er viste i tabell 1. For K.13 blei det noko fleire direkte kontaktar til fastlege, men 22 prosent fleire til legevakt og 35 prosent fleire enkle kontaktar. Gruppa 67–79 år fekk derimot litt nedgang i direkte kontaktar, men stor auke av enkle kontaktar. Landsgjennomsnittet avvik ikkje mykje frå dette.

TABELL 1. Helsetenesteforbruk pr 100 personar 80 år og eldre: prosent endringar 2010 – 2015 for KOSTRA-gruppene 13 og 14, Oslo og landsgjennomsnittet

K.13

K.14

Oslo

Heile landet

Direkte pasientkontaktar til fastlege*

+ 6

+ 10

+ 6

+ 7

Enkle kontaktar til fastlege *

+ 35

+ 59

+ 27

+ 34

Direkte kontaktar til legevakt

+ 22

+ 2

+ 6

+ 14

Sjukebesøk av fastlege *

- 4

- 5

- 8

+ 3

Som definert i Normaltariffen (4). Pasientar på sjukeheim er ikkje medrekna.

Kontaktratene for 2015 er viste i tabell 2. K.13 låg på landsgjennomsnittet i det meste, men Iitt lågare i enkle kontaktar og sjukebesøk. Oslo hadde derimot litt færre direkte kontaktar til fastlege enn K.13, og mange færre enkle kontaktar og sjukebesøk. Aldersgruppene 50–66 og 67–79 år hadde liknande kontaktmønster.

TABELL 2. A: Helsetenesteforbruk pr 100 personar 80 år og eldre i KOSTRA-gruppe 13 i 2015. B: KOSTRA-gruppe 14, Oslo og landsgjennomsnitt i prosentar av dette.

A:

B: i prosent av KOSTRA-gruppe 13:

K.13

K.14

Oslo

Heile landet

Direkte pasientkontaktar til fastlege *

628

105

 96

101

Enkle kontaktar til fastlege *

933

 99

 79

105

Direkte kontaktar til legevakt

 50

 90

100

 98

sjukebesøk av fastlege *

 20

 64

71

116

Polikliniske konsultasjonar

187

110

119

 97

Innleggingar

 72

106

118

100

Samla liggjedagsforbruk

303

113

117

100

Som definert i Normaltariffen (4). Pasientar på sjukeheim er ikkje medrekna.

Kommunale omsorgstenester

Frå 2007 til 2010 var det bare små endringar i tenestedekkinga for gruppa 80 år og eldre. Størst var dei i Oslo, der den blei litt lågare både for sjukeheimplass og heimetenester.

Frå 2010 til 2015 blei det litt lågare dekking både for sjukeheimplass og heimetenester, likt for K.13 og landsgjennomsnittet. K.14 fekk litt høgare dekking for sjukeheim, men ein del lågare for heimetenester. Legetimar på sjukeheim auka mest i K.13 og minst i Oslo. Andel tidsavgrensa plassar blei redusert i Oslo, men auka i dei andre gruppene.

Stoda i kommunal omsorg i 2015 er vist i tabell 3. K.13 hadde låg sjukeheimdekking, men høg dekking med tidsavgrensa opphald og sjukeheimlege, og heimetenestedekking som landsgjennomsnittet. Kommunane med størst auke av målgruppa 80 år og eldre hadde noko høgare sjukeheimdekking og ein god del høgare heimetenestedekking enn dei med lågast auke.

TABELL 3. A: Omsorgstenester i 2015, særleg om tilbod til gruppa 80 år og eldre. B: KOSTRAgruppe 14, Oslo og landsgjennomsnitt i prosent av nivå for KOSTRA-gruppe 13

A:

B: i prosent av KOSTRA-gruppe 13:

K.13

K.14

Oslo

Heile landet

prosent-del av 80 år og eldre med sjukeheimplass

11,8

144

142

115

prosent-del av 80 år og eldre med heimetenester

31,7

 90

 93

103

prosent-del sjukeheimplassar for tidsavgrensa opphald

19,5

104

 56

 93

Sjukeheimlege: timar pr. veke pr pasient

0,69

 83

 70

 77

prosent-del ufaglært kommunalt omsorgspersonell

24,8

101

121

101

Oslo hadde svært mange fleire på sjukeheim enn K.13, men med mykje lågare legedekking og bare halvparten så stor andel tidsavgrensa plassar. Oslo ga heimetenester til ein del færre, og hadde mykje meir ufaglært personell.

Bruk av somatiske sjukehus

Frå 2010 til 2015 var utviklinga lik for K.13, Oslo og landsgjennomsnittet: det blei mange fleire polikliniske konsultasjonar, mange færre planlagde innleggingar og mykje lågare liggjedøgnsforbruk. Aldersgruppene 50–66 og 67–79 år viser stort sett det same mønsteret.

I 2015 låg K.13 likt med landsgjennomsnittet i innleggingar og samla liggje-dagsforbruk. Oslo låg monaleg høgare (tabell 2), men med mange færre utskrivingsklare liggjedagar.

Både innleggingar og liggjedagsforbruk varierte mykje i K.13. Samanlikna med dei 16 lågaste kommunane, hadde dei 16 kommunane med høgast innleggingsrate:

  • Mange fleire eldre fastlegar, særleg mange i solopraksis, med lengre lister og mange færre opne lister

  • Fleire pasientkontaktar til legevakt og færre sjukebesøk frå fastlege

  • Ein del fleire med sjukeheimplass – men med mange færre legetimar og mykje mindre

  • Andel korttidsplassar; noko færre med heimetenester, og dårlegare kommuneøkonomi

  • Mange fleire polikliniske konsultasjonar

  • Mykje høgare liggjedagsforbruk, likt for ikkje-utskrivingsklare og utskrivingsklare dagar

Kommunane med høgast liggjedagsforbruk viser mykje av det same mønsteret.

Utskrivingsklare liggjedagar

Den tredjedelen av K.13-kommunane som har høgast prosentandel utskrivingsklare liggjedagar, har åtte gonger så mange slike som tredjedelen med færrast. Verken demografisk, økonomisk eller i dekking med omsorgstenester er det store skilnader mellom dei to gruppene. 2/3 av den høgaste gruppa er vertskommunar for somatiske sjukehus med akuttfunksjonar, mot bare 2/5 av den lågaste.

Vertskommunar i KOSTRA-gruppe 13

Halvparten av dei 49 kommunane i K.13 er vertskommunar for somatiske sjukehus med akuttfunksjonar (tabell 4). Samanlikna med den andre halvparten har dei

  • Færre yngre og fleire eldre fastlegar, fleire i solopraksis, med noko kortare men mange færre opne lister

  • Noko fleire innleggingar og høgare liggjedagsforbruk, men 70 prosent fleire utskrivingsklare liggjedagar

I profil av legepraksis og omsorgstenester liknar vertskommunane mykje på kommunane med høgast innleggingsrate.

TABELL 4. Forbruk av sjukehustenester i ulike aldersgrupper, pr. 100 personar i 2015

Heile

landet

K.13:

K.14

Oslo

Alle 49

25 verts-kommunar

24 andre kommunar

50–66 år:

innleggingar

 24

 25

 25

 24

 23

22

samla liggjedagsforbruk

 72

 70

 72

 67

 73

74

polikliniske konsultasjonar

139

138

147

128

147

151

67–79 år:

innleggingar

 45

 45

 45

 44

 45

 46

samla liggjedagsforbruk

172

166

169

162

181

175

polikliniske konsultasjonar

226

223

235

212

240

254

80 år og eldre:

innleggingar

 72

 72

 74

 71

 77

 85

samla liggjedagsforbruk*

304

303

316

289

342

354

liggjedøgn før utskrivingsklar**

144

150

148

153

159

206

polikliniske konsultasjonar

182

187

199

176

206

222

* dag- og døgnopphald

** gjeld bare heildøgnsopphald (UKP>0)

Vertskommunane har 90 prosent av alle somatiske avtalespesialistar (16).

Utskrivingsklare liggjedagar i 2015

I K.13 hadde tredjedelen med høgast prosentdel utskrivingsklare liggjedagar, heile åtte gonger fleire enn det den tredjedelen med lågaste utskrivningsklare liggjedagar hadde. Verken demografisk eller i tenestedekking er det store skilnader mellom dei to gruppene. 2/3 av den høgaste gruppa er vertskommunar, mot bare 2/5 av den lågaste.

Sjukehusforbruk i ulike aldersgrupper

Tredjedelen av befolkninga er 50 år eller eldre. Den står for vel halvparten av polikliniske konsultasjonar og innleggingar og 2/3 av liggjedagane. Forbruksmønsteret er vist i tabell 4, og K.13 ligg på landsgjennomsnitt.

Oslo har ein god del fleire innleggingar og høgare liggjedagsforbruk enn K.13, men med 37 prosent lengre liggjetid før pasientane blir utskrivingsklare. 50–79 år har også noko høgare liggjedagsforbruk.

Offentlege kostnader i 2015

I 2015 var det vel 15 millionar allmennlegekonsultasjonar/sjukebesøk: 91 prosent hos fastlege og ni prosent hos legevakt (2). Statlege refusjonar til allmennlegetenesta var vel fem milliarder kroner (6), og kommunalt pr. capita tilskot var 427 kr/år (7). Summen tilsvarar ca. 490 kroner pr. konsultasjon/sjukebesøk, ikkje medrekna kommunale nettoutgifter til legevaktordningar.

Offentleg liggjedøgnkostnad på somatiske sjukehus var 16 713 kr (8): 34 gonger meir enn for ein fastlegekonsultasjon. Samanlikna med K.13 tilsvarar meirforbruket for 80 år og eldre i Oslo 10 200 liggjedøgn og ca. 170 mill kr. for Bergen 2760 liggjedøgn og ca. 46 mill kr.

Drøfting

Denne studien omfattar bare kommunane med meir enn 20 000 innbyggjarar, Desse har gode føresetnader for å utvikle robuste faglege og organisatoriske miljø (9), er så sentrale at tenestene blir lite påverka av vaktordningsproblematikk eller geografi, og har meir enn halvparten av befolkninga. Aldersgruppa 80 år og eldre er hovudmålgruppa for eldreomsorg, og derfor ein sentral indikator i grensesnittet mellom kommunale og spesialisttenester.

Frå 2012 har kommunane betalingsplikt for alle utskrivingsklare liggjedagar: 4255 kr/dag i 2015. Dette er hovudårsaka til at eldre pasientar har fått kortare liggjetid på sjukehus, med påfølgjande større krav til kommunale tenester (10).

Fastlegeordninga skal vere portvakt for spesialisthelsetenesta (6), og brukarane er svært nøgde (11). I 2008 meinte Helsedirektoratet det trongs 2000 fleire fastlegar innan 2015 (12) – men det kom bare 600. I KOSTRA-gruppe13 lukkar stadig fleire fastlegar pasientlista si, trass i at dei i 2010–15 fekk nesten tre gonger så stor prosentvis auke av fastlegar som av folketal. I 2017 søkjer nesten ingen på fastlegestillingar, heller ikkje i dei store byane (13). Leiaren i Allmennlegeforeningen meiner at det ikkje er samsvar mellom arbeidsoppgåver og talet på fastlegar, og risiko for fastlegekollaps innan fem år (14).

I kommunane med flest innleggingar er fastlegane eldre, pasientlistene er lengre og solopraksis er meir vanleg. Her har folk over 80 år dei siste åra fått litt fleire konsultasjonar, men også meir bruk av telefon, legevakt og poliklinikk. Utviklinga er likeins for gruppa 50–79 år – men med konsultasjonsnedgang.

Liggjetid før utskrivingsklar status er den tida som trengs til undersøking og behandling.

For storforbrukskommunane var denne liggjetida 20 prosent lengre for gruppa over 80 år. Utskrivingsklar status handlar om ekstrainntekter for sjukehusa og plassmangel, så det er ikkje i sjukehusa si interesse å utsetje omklassifiseringa. Forklaringa er venteleg fagleg: at desse pasientane var meir behandlingstrengande og/eller dårlegare undersøkt før innlegging.

Avtalespesialistar står for fjerdedelen av samla poliklinisk aktivitet (15), men held stort sett til i vertskommunar (16), så dei har venteleg liknande fordelingsprofil som offentlege polikliniske tenester.

Ein del av sjukehusinnleggingane er frå sjukeheimar. Det er flest innleggingar frå kommunar med høg sjukeheimdekking, men dette paradokset kan ha å gjere at desse har så lite av korttidsplassar, sjukeheimslege og heimetenester. Dette høver med Graverholt sine funn frå Bergen (17): at sjukeheimane med færrast innleggingar hadde bare niandeparten så mange som dei med flest, men dei var større og kunne ha ei meir robust fagleg plattform. Vossius fann at sjukeheimane i Stavanger bare hadde to tredjedelar så mange sjukehusinnleggingar som grannekommunane (18), og tilskreiv dette god fagleg standard. Både for fastlegar og sjukeheimar er nok god fagleg støtte viktig for vurdering av innleggingsbehov.

Utskrivingsklare liggjedagar fortel kor lang tid det går før kommunale omsorgstenester kan overta pasientansvaret. Denne studien finn ikkje nemnande skilnader på omsorgstenestene i kommunar med få eller mange utskrivingsklare dagar, så det kan handle om strukturar og sedvanar utanom offisiell statistikk. Storbrukargruppa har overvekt av vertskommunar for somatiske sjukehus, som har mykje meir av utskrivingsklare liggjedagar.

Med fleire eldre og knappare ressursar i framtida, må det satsast meir på heimebaserte tenester for at folk skal kunne bu heime så lenge det er praktisk mogleg, skriv forfattaren. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Halvparten av kommunane i KOSTRA-gruppe 13 er vertskommunar. Her ser pasientane mindre til fastlegane, men får fleire polikliniske konsultasjonar og innleggingar. Fastlegane er eldre, og fleire er i solopraksis. Pasientlistene er kortare, men likevel er færre av desse opne. Det ser ut som om fastlegane her kan ta det meir med ro fordi spesialisttenestene tek seg av meir.

Oslo er den største vertskommunen, og har forgubbing av fastlegebestanden. Pasientane får færre kontaktar til fastlege, men mange fleire polikliniske konsultasjonar og innleggingar; og døgnopphalda på sjukehus er 24 prosent lengre før utskrivingsklar status. Dette at sjukehusa gjer så mykje arbeid som er fastlegearbeid i andre kommunar, kan forklare korfor fastlegane der har mykje større andel opne pasientlister endå desse ikkje er kortare. Sjukeheimdekkinga er særleg god i Oslo, og gruppa 80 år og eldre er blitt åtte prosent mindre på få år, så røynsler frå Oslo kan ikkje utan vidare overførast til andre kommunar.

Konklusjonar

Helse- og omsorgsdepartementet meiner:

«Det er viktig med et tilstrekkelig antall leger, men mye av det arbeidet som i dag utføres av fastleger kan utføres like godt eller bedre av sykepleiere» (19),

og vil i 2018 starte eit treårs prøveprosjekt med fastlege, sjukepleiar og helsesekretær i primærhelseteam. I fireårsperioden 2017–21 aukar folketalet med fire prosent og det blir aukande underskot på sjukepleiarar (20), så her er det viktig at ikkje kua døyr mens graset gror. Dersom fastlegar kan sleppe investeringskrav, økonomisk risiko, administrasjon og arbeidsgjevaransvar (0-modellen), kan dei få meir tid til legearbeid.

Eitt liggjedøgn på somatisk sjukehus er dyrare for det offentlege enn 30 direkte kontaktar til fastlege. Det er uetisk å la sjukehus gjere fastlegearbeid, så lenge kvantitativ og kvalitativ styrking av fastlegeordninga kan gi meir helsenytte for ressursane. Dagens praksis er å spare på skillingen og la dalaren gå, og viser at helseøkonomiske vurderingar er eit vilkår for etisk forsvarleg fordeling av helsetenester.

Statsråd Bent Høie skreiv 10. januar 2017:

«Våre viktigste mål i eldreomsorgen er å sørge for at det bygges flere sykehjemsplasser og at de skrøpeligste får bedre helsetjenester og en mer aktiv hverdag» (21).

I 2010 – 15 blei aldersgruppa 80 år og eldre litt mindre, men no blir den 7 prosent større om fire år og 29 prosent større om åtte år. Ein tilsvarande ressursvekst er lite realistisk, og då blir det ikkje godt nok med «same procedure as last year» (22). Venteleg vil det bli satsa mykje meir på det eldre flest ønskjer seg: å bu heime så lenge som råd. Der blir det sentrale spørsmålet: korleis skal me gamle kunne kjenne oss trygge på å få forsvarleg hjelp når me treng det? For som ein klok mann har sagt: «Dei er jo ein slags menneske dei óg, dei som skal gå på alderstrygd resten av livet» (23).

Referanser

  1. www.ssb.no/statistikkbanken (16.10.2017).

  2. https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse (16.10.1917).

  3. www.cdc.gov/epiinfo (16.10.1917).

  4. Normaltariff for fastleger og legevakt 2016–2017. Oslo: Den norske legeforening 2016.

  5. Hefte IS-1036 Sammenligningstall for kommunene 2002. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet 2002.

  6. Rapport IS-2575 Samdata kommune. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.

  7. KS avtale ASA 4301.

  8. Rapport IS-2485 SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2015. Oslo: Helsedirektoratet 2016.

  9. St.meld. nr 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen.

  10. Laugaland K.A. Transitional Care for the Elderly from a Resilience Perspective. Stavanger: PhD Thesis UiS no. 259, 2015.

  11. Innbyggerundersøkelsen 2017. Oslo, Direktoratat for forvaltning og IKT 2017.

  12. Utviklingsstrategi for legetjenestene i kommunene. Oslo: Helsedirektoratet, 2008.

  13. Få vil bli fastlege i Noreg. Frå Nynorsk pressekontor, i Bømlonytt 19.07.2017.

  14. Øren T.O. Politikerne kan ikke ta fastlegeordningen for gitt. Oslo: Dagens medisin 11/2017, 1. juni 2017.

  15. Rapport IS-2616 Aktivitetsdata for avtalespesialister 2016. Oslo: Helsedirektoratet 2017.

  16. Personleg oppteljing på dei regionale helseføretaka sine nettsider, 2015.

  17. Graverholt B. Acute hospital admissions from nursing homes. Bergen: Dissertation for PhD at the University of Bergen, 2014.

  18. Vossius C. Sparer de eldre for unødige bekymringer. Stavanger Aftenblad 27.06.2013.

  19. Brev 5. mai 2017 frå Helse- og omsorgsdepartementet ved statsråd Bent Høie til helse- og omsorgskomiteen i Stortinget.

  20. Roksvaag K. og Texmon I. Arbeidsmarkedet for helse- og sosialpersonell fram mot år 2035: beregninger med HELSEMOD 2012. Oslo: SSB Rapport 14/2012.

  21. Høie B. Regjeringen oppfyller løftene. Lesarbrev i Stavanger Aftenblad 10.01.2017.

  22. Grevinnen og hovmesteren. NRK1, 23. desember ca. kl. 20.50, årleg.

  23. Kristoffersen A. Gamlingar løner seg ikkje. Bergen: Vigmostad & Bjørke 2015.