Fastlegeordningen 2.0

Hvorfor et fastlegeopprør? Trønderopprøret ble født under en bussreise på Island. Bussturen var del av et kurs arrangert for blant annet universitetslektorer med ansvar for den allmennmedisinske undervisningen ved NTNU.

Første strategimøte i 2018. Ti deltagere: sju på Kalvskinnet, tre på Skype fra Oslo, Stavanger og Steinkjer.

Tema for kurset var å ta ledelse i fagutviklingen. Med på kurset var også allmennmedisinske lederprofiler som Iona Heath, Anna Stavdal, Gisle Roksund og Petter Brelin. De fortalte om hvordan deres egen vei til lederskap ikke var en planlagt karrierevei. Alle fremhevet det faglige engasjementet som deres drivkraft, ofte i kombinasjon med sinne og frustrasjon. Deres fortellinger viste hvordan denne iboende kraften kunne utnyttes på en konstruktiv måte for å oppnå endringer i faget.

Alle universitetslektorene som deltok på kurset jobber som praktiserende fastleger i Trondheimsområdet. De to første årene av medisinstudiet har studentene gruppeundervisning på våre fastlegekontor. Vårt hovedfokus er pasientsentrert kommunikasjon. Undervisningen vurderes å være med-virkende til at NTNU har utviklet seg til å bli det universitet i Norge som rekrutterer den største andelen legestudenter til fastlegeyrket. Nærheten til NTNU har nok også vært medvirkende til at fastlegeordningen i Trondheim har seilt i medvind med engasjerte fastleger og rikelig med søkere til nye hjemler. De siste par årene har vinden snudd. I 2017 opplevde Trondheim kommune at fastlegehjemler måtte lyses ut på nytt etter mangel på kompetente søkere. Som lektorer erfarer vi at dette ikke skyldes manglende interesse for allmennmedisin som fag. Studentene gir entydige tilbakemeldinger om at de verdsetter undervisningen og liker faget. Som om ikke dette var nok, registrerer vi at stadig flere etablerte fastleger i Trondheim velger å forlate faget. Dertil står vi foran et generasjonsskifte. Resultatet av dette er en kommende bemanningskrise. Fastlegeordningen er ikke bærekraftig i Trondheim. Mediadekningen har dessverre vist at dette også er en nasjonal utfordring.

Etter dialogene med våre kollegaer på Island, oppdaget vi at alle satt med en felles opplevelse av å være overbelastet. Arbeidsmengden hadde økt og arbeidsoppgavene var mer komplekse. Paradoksalt nok hadde alle utviklet selvstendige forklaringsmodeller på egen utilstrekkelighetsfølelse. De unge legene trodde alle arbeidstimene var et resultat av manglende erfaring. De eldre trodde de hadde blitt for trege og teknisk utdaterte, og de unge spesialistene, midt i arbeidslivet, trodde de var for grundige. Sammen erkjente vi at overbelastningen på fastlegekontorene ikke var et resultat av personlig svikt. Dette måtte være en systemfeil.

Alle i Trønderopprøret er stolte av å være fastleger og stolte av fastlegeordningen. Vårt eneste ønske er at fastlegeordningen bevares. Nå truer kollaps. Tiden er overmoden for revidering. Rekrutteringen må reetableres og frafallet forhindres. Da må fastlegejobben gjøres mer attraktiv for nåværende og kommende fastleger.

Etablering av Trønderopprøret markeres med kryss i taket.

Med utgangspunkt i engasjementet, fortvilelsen og frustrasjonen opprettet vi en arbeidsgruppe. En «analysegruppe». Hvilke systemfeil hadde forårsaket den negative utviklingen? Hvilke tiltak kunne forhindre sammenbrudd av fastlegeordningen?

Media viste stor interesse for saken. Det ble tidlig klart at en stor andel av landets fastleger delte våre tanker. Raskere enn vi kunne drømme om utviklet Trønderopprøret seg til å bli et nasjonalt grasrotopprør. Vår underskriftskampanje har vist at over halvparten av landets fastleger støtter vårt arbeid.

En forutbestemt krise

Alle er enige om at fastlegeordningen har vært en suksess siden den ble innført i 2001. Med under 5000 fastleger gjennomføres nesten 15 millioner konsultasjoner på norske fastlegekontor og legevakter. I tillegg kommer all annen dialog med pasienter og andre helseaktører via telefon og ulike elektroniske kommunikasjonskanaler. Fastlegens effektivitet er unik. Til tross for dette store arbeidstempoet er befolkningen fornøyde med tjenesten. Det er for så vidt ikke overraskende. I et helsepanorama som blir stadig mer komplekst og fragmentert, er behovet for en samlende fagperson større enn noen gang. Vi opplever et umettelig behov for en kompetent lege som ser hele pasienten, forstår pasienten og ivaretar helheten. En lege som reduserer stresset, og demper bekymringene og forvirringen, der resten av samfunnet ofte bidrar til å øke helseangsten.

Intervju i Adresseavisen. «Vi vil ha tid til hver pasient». Vegard Berge, Børge Nordberg og Tor Magne Johnsen.

Ved innføring av fastlegeordningen var fastlegens portnerrolle den viktigste. Utviklingen i faget og teknologien har videreført denne kompetansen. Ingen er bedre enn fastlegen til å oppdage sykdom i tidlig fase, stille rett diagnose og henvise videre når det er nødvendig. Men i takt med samfunnsutviklingen har fastlegens arbeidsfelt ekspandert. Vi har utviklet oss til å bli en generell helsekonsulent og -koordinator som ivaretar alle aspekter knyttet til pasientenes behov ut fra deres helsetilstand, funksjonsnivå og arbeidsevne. Statlige myndigheter, spesialisthelsetjenesten, kommunene, NAV, fylkesmennene, pasientorganisasjonene, forsikringsselskapene osv. har alle oppdaget løsningen de trenger for å frigjøre arbeidskapasitet og redusere økonomiske utgifter på egen arbeidsplass. Fastlegen tar det. Da blir oppgavene ivaretatt og gjennomført.

Det er fasinerende at fastlegene har klart å ivareta alle oppgavene, forpliktelsene og ansvaret som er blitt pålagt oss. År etter år har vi svelget unna nye arbeidsoppgaver med å effektivisere og redusere tiden vi bruker på hver enkelt oppgave. Dette på bekostning av fritid, pauser og faglig oppdatering, mer enn på bekostning av tiden med pasientene. For myndighetene er fastlegene verdt sin vekt i gull. Store beløp spares på å overføre arbeid fra helseforetak til kostnadseffektive fastlegekontor. Det mest oppsiktsvekkende er at oppgavene har blitt overført ofte uten at fastlegene har blitt rådført om de har tid, kunnskap, økonomiske ressurser eller kapasitet til å ivareta nye arbeidsoppgaver. Og om stor skepsis er uttalt fra Legeforeningen i høringsuttalelsene, er dette ikke tatt til følge. Myndighetene har gjentatte ganger blitt advart om at fastlegeordningen vil bli overbelastet, og at antallet fastleger må økes for å ivareta oppgavestrømmen. Advarslene har ikke ført til nødvendige korreksjoner. Hvordan er det mulig at fastlegene har vært et så lett bytte?

KOPF er gullet i fastlegeordningen. Kontinuerlig, Omfattende, Personlig, Forpliktende. Vi knytter sterke ansvarsbånd til hver enkelt pasient. Hvis fastlegen ikke ivaretar ansvaret for denne gruppen av kjente og kjære mennesker, vil noen av pasientene kunne bli syke, dø, miste sin familie, miste sine hjem, miste sine jobber eller miste sine rettigheter. Oftest i kombinasjoner. Fastlegen stilles personlig ansvarlig hvis oppgavene ikke ivaretas. Da er det ikke så rart at fastlegene har strukket seg langt for å beskytte sine pasienter og seg selv. Men ingen har ivaretatt fastlegen. Myndighetene har stilt det døve øret til, og våre foreninger har ikke klart å rope høyt nok til at myndighetene har innsett konsekvensene av å presse fastlegene til kanten av stupet. På mange måter har fastlegene sittet alene, overarbeidet og ubeskyttet på hvert sitt kontor, mens samfunnet har fylt kontoret med arbeid og oppgaver som måtte ivaretas.

Trønderopprørets analyse

Hva har ledet til krisen i fastlegeordningen? Etter vår analyse har vi konkludert med at det er to hovedårsaker.

Årsak 1: Økt arbeidsbelastning

Vi vurderer at dette er den viktigste årsaken til at nyutdannede ikke tør gå inn i fastlegeyrket. Vi tror også dette er den viktigste årsaken til frafall av erfarne fastleger. Vi vurderer at økt arbeidsbelastning skyldes både den generelle utviklingen i befolkningen og samfunnet, og den spesifikke oppgaveoverføringen til fastlegene fra andre deler av helsevesenet.

Siden årtusenskifte har vi sett en ekspansjon av arbeidsoppgaver for store deler av helsevesenet, inkludert fastlegens arbeidsfelt. Endret befolkningssammensetning med blant annet stadig flere eldre, en ekspansiv medisinsk utvikling med stadig nye utrednings- og behandlingsalternativer, teknologisk utvikling med økt tilgjengelighet og kommersialisering av tjenesten, og en befolkning med stadig større kunnskapstilgang og forventninger. Alle disse endringer har bidratt til at arbeidet med hver enkelt pasient har økt.

Vegard Berge på strategimøte.

For fastlegene tror vi den spesifikke oppgaveoverføringen har vært vel så avgjørende for dagens overbelastning. Politiske føringer har styrt oppgaver fra andre deler av helsevesenet til våre kontorer. Samtidig er det stilt økende krav til kommunikasjon med andre helseaktører, dokumentasjonsplikt, forebyggende tiltak, legeerklæringer og møter med kommune og NAV, ny førerkortforskrift, attestering og medisinsk gyldiggjøring i alle retninger, og om større ansvar for koordinering av tjenester og medikamenter for komplekse pasienter. Paradokset er at Trønderopprøret mener at de fleste av disse oppgavene er fastlegeoppgaver, men da må rammebetingelsene endres slik at oppgavene kan utføres med den tid, faglighet, empati og teknologi vi har kompetanse til å tilby.

Årsak 2: Økonomisk utrygghet

Vår opplevelse er at det har blitt stadig dyrere å drive legekontor, og at differansen mellom basistilskudd og driftsutgifter har økt for hvert år. Mange av oss opplever at utgiftene legger betydelig begrensning på mulighet til fravær fra praksis ved egen sykdom, sykdom hos barn, kurs og faglig oppdatering. Store driftsutgifter rammer hardest de med størst behov for økonomisk trygghet. Dette gjelder blant annet de nyetablerte fastlegene, leger som prioriterer kurs og etterutdanning, leger i etableringsfasen mht. til egen familie, leger med helseplager/redusert arbeidsevne, og leger som har økt risiko for fravær fra jobb grunnet sykdom hos egne barn.

I arbeidet med vår analyse var det overraskende å oppdage at tallmaterialet på fastlegers driftsutgifter var svært begrenset. Gjennom innhenting av tall fra våre regnskapsførere klarte vi å oppnå et godt tallmateriale fra Trondheim kommune. Trønderopprøret fikk også tall fra andre deler av Norge, noe som fungerte som referanse opp mot Trondheimstallene. Vår oversikt bekreftet at utgiftene knyttet til drift av legekontor hadde økt kontinuerlig siden innføring av fastlegeordningen. Dette gjaldt også for erfarne fastleger med effektiv drift og lite fravær. Fastlegene i Trondheim hadde i 2016 en underdekning mellom basistilskudd og driftsutgifter på over 40 prosent. For ti år siden var underdekningen ca. 20 prosent. De reelle utgiftene for hver enkelt fastlege er imidlertid langt større, da utgifter til praksislån, pensjon, sykeforsikring, kursutgifter, tapt arbeidsinntekt ved fravær osv. ikke var tatt med i dette tallmaterialet. For nyetablerte fastleger i Trondheim vil dette i dag bety at basistilskuddet dekker under 50 prosent av deres utgifter. Dette vil igjen bety at de fleste nyetablerte må jobbe halve måneden før utgiftene er dekket. Dette medfører betydelig økonomisk utrygghet med risiko for manglende inntekt ved fravær fra praksis.

Trønderopprøret mener at økonomisk trygghet gjennom korreksjon av våre rammebetingelser/driftstilskudd til dagens utgiftsnivå er helt avgjørende for å løse utfordringene i fastlegeordningen.

Børge Nordberg og Inga Marthe Grønseth.

Trønderopprørets løsningsforslag

Vi i Trønderopprøret påberoper oss ikke å sitte inne med alle svar. Vi er ydmyke på at fastlegeordningen vil trenge ulike løsninger og tilpasninger i årene som kommer for å beholde en attraktiv posisjon for etablerte og kommende leger. Utdanningsstillinger tilpasset næringsdrift, bedre muligheter for graderte stillinger og reduserte vaktbelastninger i deler av landet kan være noen satsningsområder. Imidlertid ønsker Trønderopprøret å trekke fram to tiltak som vi tror vil forhindre at fastlegeordningen forvitrer innen få år.

Tiltak 1: Reduksjon av normtallet

Hver pasient genererer mer arbeid. Normtallet må tilpasses dagens arbeidsbelastning knyttet til hver enkelt pasient. Vi har fremmet et forslag om en reduksjon fra 1500 til 1000 pasienter (200 pasienter/kurative dag) for et fullt kurativt årsverk. Dette vil utløse et behov for langt flere fastleger. Vi tror leger i utdanningsstillinger, både ALIS og mer næringstilpassede utdanningsstillinger, vil kunne dekke noe av legebehovet som vil oppstå i en situasjon med gradvis listereduksjon. Trønderopprøret jobber også med et forslag om krav til allmennmedisinsk praksis/utplassering for leger i utdanningsløp til andre spesialiteter. Vi ser et økende behov for bilateral forståelse mellom primær- og sekundærhelsetjeneste. Gevinsten av gjensidig kompetanseflyt gjennom gjensidig praksis tror vi kunne vært betydelig. Rammer til å kunne ha færre pasienter vil gi store helseøkonomiske gevinster for samfunnet, da flere oppgaver kan ivaretas på laveste effektive nivå.

Tiltak2: Samme økonomiske betingelser som øvrige spesailister/avtalespesialister

Fastlegeordningen er betydelig underfinansiert. Dette til tross for at det norske helsevesen og velferdsstaten er helt avhengig av en velfungerende fastlegeordning for å fungere. Den helseøkonomiske gevinsten av en sterk allmennlegetjeneste er ubestridelig. Våre tall viser at fastleger lever med en økonomisk utrygghet som begrenser rekruttering. Fastlegenes underfinansiering er bemerkelsesverdig, når andre yrkesgrupper og sammenlignbare legespesialister/avtalespesialister mottar statlige tilskudd som dekker deres driftsutgifter og gir den økonomiske tryggheten fastlegene søker. Mens en fastlege med 1120 pasienter (gjennomsnitt i Norge i 2016) tildeles et basistilskudd på 505 120 kroner, får en avtalespesialist 879 084 kroner, 1 021 500 kroner eller 1 309 320 kroner i driftstilskudd. Basistilskuddet deres er klassedelt, og bestemmes ut fra deres reelle utgifter, dvs. basert på den enkelte spesialist sitt behov for lokaler, teknisk utstyr og hjelpepersonell. Driftsutgiftene til en fastlege og en avtalespesialist er klart sammenlignbare. Vårt ønske er kun å oppnå samme betingelser som sammenlignbare spesialister, da dette vil gi økonomisk trygghet for de aller fleste fastleger i Norge. For Trønderopprøret er det uforståelig at spesialister i allmennmedisin har langt dårligere betingelser enn øvrige spesialister.

Trønderopprøret ønsker en ny finansieringsmodell som sikrer økt økonomisk trygghet, og som motiverer til økt kvalitet og modernisering av tjenesten. Hensynet til utgifter knyttet til ansatte, lokaler og teknisk utstyr må også med i modellen. Dette vil sikre eksistens av legekontor også i de store byene der utgiftene er størst. Pasientlistene må bevares, derfor må ny finansieringsmodell også ta hensyn til listestørrelse opp til nytt normtall. En klasseinndeling kombinert med listestørrelse vil sikre at det fortsatt er kostnadsnøytralt for kommunene å opprette nye hjemler. Imidlertid må rammene for etablering av 0-hjemler bedres betraktelig, da dette er en stor utfordring ved nyetablering i dag.

Selv om Trønderopprøret har stor tro på en ny finansieringsmodell med en klasseinndeling ut fra gitte parametre, ser vi at en konsekvensutredning kan ende opp i andre modeller. Men uansett hvilken finansieringsmodell vi ender med, bør tilskuddet til drift være identisk med avtalespesialistenes tilskudd. Det er på tide at allmennlegene løftes opp på det nivået de fortjener, og behøver, for å drive framtidens fastlegekontor med god kvalitet. Likhet for alle spesialister er et krav.

Veien mot målet

Vårt mål er at myndighetene skal forstå verdien av en sterk allmennlegetjeneste før tjenesten bryter sammen. Myndighetene må opplyses. Opplysning vil tydeliggjøre behovet for satsing på fastlegeordningen. Det siste halvåret har vi erfart at Trønderopprøret kan bidra til å løfte opp allmennmedisinens interesser i denne prosessen. Samtidig har vi stor tro på at Legeforeningen vil klare å ivareta våre interesser hvis momentet holdes oppe mot vårens forhandlinger. Vi kan ikke leve med at fastlegeordningen presses nærmere stupet. Hvis resultatene mangler i neste års statsbudsjett, vil Trønderopprøret bidra til å fremme aksjoner som forhindrer kollaps av vår stolte fastlegeordning og tvinger gjennom handling.

Vi går «all in!» Vi skal bruke de krefter vi har for å oppnå en ny fastlegeordning, bevare våre jobber og bevare et likeverdig helsevesen for alle. Alt for Fastlegeordningen 2.0.